住院病历质量分级标准机奖惩措施.doc

病历质量分级标准与奖惩措施
为保证我院医疗文书的质量，与时完成医疗文书的书写，医务部对我院终末病历、运行病历定期进行检查。根据存在的问题，制定此规定：
一、 病案分级标准与奖罚措施
（一）优秀病历：评分≥95分。在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。
（二）甲级病历：评分＜95分≥90分。每份病历奖励责任人100元。
（三）乙级病历：评分＜90分≥80分。不奖不扣。
（四）丙级病历：评分＜80分，≥70分。每份扣病历责任人200 元。质控员有连带责任，扣罚质控员50元。
（五）等外病历：评分＜70分以与单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。质控员有连带责任，扣罚质控员150元。
（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。
1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；
2、医技科室未与时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
（七）如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理：
1.问题明确的，相应科室承担责任；涉与到多科的，各科室共同承担责任，按规定责任轻重进行处罚。
2.各责任科室单独扣分达到乙级或丙级病历与单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。
3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。
（八）附住院病历质量检查评价考核表。
（九）附住院病历单项否决内容。
二、运行病历质量评定措施
（一）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（二）未能在规定时间（6小时）内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（三）入院48小时内无主治医师首次查房记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（四）入院24小时后无入院记录、再次入院记录、多次入院记录单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（五）转科病人24小时为完成转入、转出记录或无转入、转出记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（六）抢救病人抢救结束后6小时未完成记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（七）术后24小时内未按规定书写手术记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（八）患者入院不足24小时出院的，无24小时入出院记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（九）患者入院不足24小时死亡的，无24小时死亡记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（十）患者死亡后24小时未完成死亡记录的，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（十一）入院24小时未完成首次病程记录与入院病历书写，每份病历扣罚病历责任人300元。
三、出院病历归档规定
出院病历要求患者出院后1周归档，未按时归档每份病历每天扣罚病历责任人10元。
四、住院病案首页填写，错项、漏项每项扣5元。
五、各类检查申请单填写不规范、空项，每份扣罚50元。
六、门诊病历质量评定措施
（一）不书写门诊病历，每次扣20元。
（二）每份病历未按照门诊病历书写要求缺陷≥3项，按规定扣罚20元/份。
（三）漏报疫情，不配合查疫情者，每次扣50元。
七、门诊处方的规定
每月药剂科所查处方不低于100张，根据门诊处方评价表项目，每违反一项，单项处罚5元。
病历质量由医务科反馈至相关科主任，罚款由财务科从相关科室绩效中扣除。
本规定自2013年8月01日执行，以前相关规定同时废止。本规定最终解释权在院领导与医务科。

医院住院病历质量评价标准（修订版）
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得
分
一 病案首页

10

准确填写首页各项，
不能空项
*首页医疗信息未填写
单项否决

*传染病漏报
单项否决

缺科主任或副主任医师以上人员签名
3

缺主治医师签名
2

缺住院医师签名
2

门（急）诊断未填写
1

门（急）诊断填写有缺陷
0.5

入院诊断未填写
2

入院诊断填写有缺陷
0.5

出院诊断未填写
2

出院诊断填写有缺陷（每项）
0.5

出院情况栏未填写或填写有缺陷（每项）
0.5

院内感染栏未填写
2

手术操作名称栏未填写
2

手术操作名称填写有缺陷
0.5/项

有病理报告，病理诊断未填写
1

病理诊断填写有缺陷
0.5

药物过敏栏空白或填写错误
0.5

除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.2/项

二入院记录
、

20
1、要求入院24H内完成，由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。
4、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病起始、演变。诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确，应用术语明确，有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。
6、体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录。

*缺入院记录（实习医师书写后本院医师未修改并签名则视为缺入院记录）
单项否决

*未在患者入院24h内完成入院记录
单项否决

*未按规定书写再次或多次入院记录
单项否决

患者一般项目填写不全
0.2/项

缺主诉（主诉不能导出第一诊断视为缺主诉）
3

主诉描写有缺陷（缺症状、部位、时间）
1/处

缺现病史
5

主诉与现病史不符合
2

现病史发病诱因描述不清
1

现病史主要疾病发展变化过程描述不清
2

缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录
2

发病后诊治情况记述不清楚
1

症状描述不全（如疼痛五要素，与本次住院的病因关系不大、但需同时治疗的疾病未另起一行书写的）
1

缺既往史
2

既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1

缺个人史
2

个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1

缺月经婚育史
1

缺家族史
2

医院住院病历质量评价标准（修订版）
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得
分
二、入 院 记 录
、

20
7、有专科或重点检查。

家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1

*缺体格检查
单项否决

体格检查遗漏主要阳性体征
3

体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1

体格检查顺序颠倒
1

体格检查记录有缺陷
1

表格病历体格检查记录有缺陷
0.2/项

*缺专科情况
单项否决

专科情况记录有缺陷，不能支撑诊断
0.5/项

辅助检查缺项（无标题或内容）
2

辅助检查抄写有缺陷
0.5/项

*缺初步诊断（漏诊了本次就诊需同时治疗的疾病与固有基础疾病）
单项否决

初步诊断书写有缺陷
1/处

缺住院医师签名
3/处

三病程记录

40
1、首次病程记录应当在患者入院8H内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据与鉴别诊断、诊疗计划四部分。
2、日常病程记录要求：对病危患者每日至少记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者，至少3天记录1次病程记录。病程记录内容要求要与时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果的异常处理措施。要记录诊治过程中需向患者与家属交代的病情与诊治情况与他们的意愿。要有出院前1天病程记录，内容包括患者病情变化
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺病历特点、拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划
单项否决

*首次病程记录缺经治医师签名确认诊疗方案
单项否决

*未在患者入院8h内完成首次病程记录
单项否决

首次病程记录缺病例特点
5

首次病程记录拟诊讨论书写有缺陷（每部分）
5

未按规定书写日常病程记录
5/次

病程记录中重要的病情变化未记录
5/次

病程记录中重要的治疗措施未记录
5/分

病程记录中对病情变化缺分析与相应处理意见
5/次

病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次

缺对检查结果异常的分析与相应处理意见
2/次

病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次

*有抢救医嘱缺抢救记录（有抢救依据与措施）
单项否决

*未在6h内补记抢救记录
单项否决

抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（每部分）
2/处

*死亡病例缺死亡前的抢救记录（病人家属要求拒绝抢救的除外）
单项否决

缺交接班记录
3/次

交接班记录有缺陷
1/处

未在规定时间内完成交接班记录
2/次

*缺转出、入记录
单项否决

转出、入记录有缺陷
1/次

*未在规定时间内完成转出、入记录
单项否决

医院住院病历质量评价标准（修订版）
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得
分
三、病程记录

、

40

情况与上级医师是否同意出院的意见。
3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48H内完成，内容包括补充的病史与体征、诊断与依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
4、上级医师日查房记录要求：病危患者每日、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；术前1天有病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论记录。
6、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名，应在术后24H内完成。
7、术后首次病程记录要与时完成。术后需连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。

*缺阶段小结
单项否决

阶段小结有缺陷
2

*缺会诊记录单（非本科疾病未清相关科室会诊视为缺会诊记录单）
单项否决

会诊记录单有缺陷（急会诊10分钟内到位，常规会诊24小时内到位）
2/处

病程记录未反映会诊意见与执行情况
1

*缺特殊检查（治疗）操作记录
单项否决

特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2

*缺出院当天病程记录
5

*缺死亡讨论记录
单项否决

上级查房：缺上级医师首次查房记录
5

首次查房记录未在48h内完成
2

首次查房记录有缺陷（每次）
1

*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
单项否决

*疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
单项否决

*未按三级医师查房制度查房、记录病程
单项否决

日常查房记录未按规定时限内完成
5/次

缺出院前上级医师同意出院记录
2

*缺手术相关记录，择期手术缺术前小结
单项否决

缺术前讨论
单项否决

缺由主治与以上的上级医师签名确认手术方案
5

*新开展的手术与大型手术缺医院审批、缺科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决

缺术前第一手术者查看患者的记录
2

*缺术前麻醉师查看患者的记录
单项否决

*缺麻醉记录单
单项否决

麻醉记录有缺陷
2/处

*缺手术记录
单项否决

手术记录内容有明确缺陷
2/处

*手术记录未在术后24H内完成
单项否决

*缺术后首次病程记录
单项否决

术后病程记录有缺陷
2

缺术后连续3天病程记录(每缺1天)
5

缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2

*缺手术同意书或缺患者（授权委托人）签名
单项否决

有创检查（治疗）、手术同意书缺项
2/项

有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名
2/次

医院住院病历质量评价标准（修订版）
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得
分
三病程记录

、

40

使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书
2/项

*输血治疗患者缺患者（授权委托人）意见与签名
单项否决

*自动出院患者，缺患者（授权委托人）意见与签名

单项否决

*放弃抢救缺患者（授权委托人）意见与签名
单项否决

知情同意书书写内容有缺陷
2/处

四 出院（死亡）记录

10
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
*缺出院或（死亡）记录
单项否决

*未在出院后24H内完成出院（死亡）记录书写
单项否决

出院（死亡）记录缺某一部分内容（每部分）

2

出院（死亡）记录缺医师签名

2

五
辅助检查

5

住院48Ｈ以上有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV
*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
单项否决

住院超过48H缺血尿常规化验结果
2

有医嘱但缺辅助检查报告单
5/项

病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单
5/次

缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
2

已输血病历中缺输血前相关检查结果
单项否决

报告单、检验单黏贴不规范、不整齐或缺相关标记
1/处

六、
基本
要求与医嘱单

5

1、字迹清晰，无错别字、自造字，不允许有任何涂改。
2、打印病历不能有重复拷贝，符合有关规定。
3、签名要能辨认。
4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
单项否决

*缺整页病历记录造成病历记录不完整
单项否决

*有明显涂改
单项否决

*在病历中模仿他人或代替他人签名
单项否决

只有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处

排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律
5

字迹潦草难认或有三处以上错别字
2/处

修改处缺修改日期或修改签名
1/处

正常修改明显影响病历整洁
1

重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版
1/处

签名潦草不能辨认
2/处

病历眉栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）
1/项

用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1

缺医嘱时间
2/处

医嘱单缺医师签名
2/处

医嘱中有非医嘱内容
2/处

医院住院病历质量评价标准（修订版）
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得
分
七、知情同意书

、

10
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症与风险、患者签名、医师签名等。

*缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属签名
单项否决

*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名
单项否决

有创检查（治疗）、手术同意书缺项
2/项

有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名
2/次

使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书
2/项

*输血治疗患者缺患者（近亲属）意见与签名
单项否决

*自动出院患者，缺患者（近亲属）意见与签名
单项否决

*放弃抢救缺患者（近亲属）意见与签名
单项否决

知情同意书书写内容有缺陷
2/处

说明：1、本评价标准适用于对住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价与终末质量评价。同样部分可应用于其它各类病历质量评价。
2、用于病历的环节质量评价时，如未按要求完成的记录为单项否决的内容时，定为等外病历。
3、用于病历的终末质量评价时：
（1）首先用单项否决进行筛选，评分表上“*”号注明（附后），病历中存在的单项否决所列其一者，为等外病历。
存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分。
（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
(3) 对第一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。
（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以与有教学意识的加3～5分。
（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥95分为优秀病历；＜95分≥90分为甲级病历；＜90分≥80分为乙级病历；＜80分≥70分为丙级病历；＜70分与单项否决为等外病历。
单项否决项目
一、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属等外病历。
1、首页医疗信息未填写。
2、传染病漏报。
3、缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。
4、未在患者入院24h内完成入院记录。
5、未按规定书写再次或多次入院记录。
6、缺体格检查。
7、需写专科情况的病历缺专科情况。
8、缺初步诊断。
9、缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划。
10、缺有主治与以上的上级医师签名确认诊疗方案。
11、病程部分：未在患者入院8h内完成首次病程记录。
12、有抢救医嘱缺抢救记录。
13、未在6h内补记抢救记录。
14、死亡病例缺死亡前的抢救记录。
15、缺转出、入记录。
16、未在规定时间内完成转出、入记录。
17、缺阶段小结。
18、缺会诊记录单。
19、缺特殊检查（治疗）操作记录。
20、缺死亡讨论记录。
21、危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
22、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
23、住院2周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录。
24、缺手术相关记录，择期手术缺术前小结。
25、新开展的手术与大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认。
26、缺术前麻醉师查看患者的记录。
27、缺麻醉记录单。
28、缺手术安全核查制度。
29、麻醉科无术后访视记录。
30、缺手术记录。
31、手术记录未在术后24h内完成。
32、缺术后首次病程记录。
33、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名。
34、输血治疗患者缺患者（近亲属）意见与签名。
35、自动出院患者，缺患者（近亲属）意见与签名。
36、放弃抢救缺患者（近亲属）意见与签名。
37、缺出院或（死亡）记录。
38、未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写。
39、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
40、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
41、缺整页病历记录造成病历记录不完整。
42、有明显涂改。
43、在病历中模仿他人或代替他人签名。
44、产科无新生儿出生记录、无新生儿脚印与性别有误。
45、医技科室对相应的检查出现漏诊与误诊。

本规定自2013年8月1日起执行，以前相关规定同时废止。
本规定解释权归院领导与医务科。
2013年7月26日

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