葡萄胎(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠滋养细胞疾病,Gestational Trophoblastic DiseaseGTD,姜 桦,Jianghua,复旦大学附属妇产科医院,1,GTD,：一组来源于,胎盘滋养细胞,的疾病,。,足月妊娠，异位妊娠，流产,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,胎盘部位滋养细胞肿瘤,绒 癌,2,葡萄胎,(hydatidiform mole),一种,良性,滋养细胞疾病,滋养层发育异常，胚外组织的一种变性，不属于肿瘤范畴,其特点：,病变局限于子宫腔内，,不侵入肌层，无转移出现,根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为,完全性葡萄胎,和,部分性葡萄胎,两种类型。,3,Epidemiology of Hydatidiform mole,（流行病学）,地域性,亚洲、拉美国家比欧美国家高,310,倍,我国葡萄胎发病率约为,0.78,高发年龄：,40,岁,4,病因,不明,1.,种族,/,环境：夏威夷：东方人高于白种；壮族、蒙族高,2.,营养不良,：叶酸缺乏,3.,病毒感染：亲绒毛膜病毒,4.,内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低,5.,孕卵缺损：精子、卵子异常；,6.,细胞染色体变异,：,完全葡萄胎：父系,-46xx,（单精,-,空卵受孕）,46xy,（双精,-,空卵受孕）,部分葡萄胎：三倍体,69XXY,69XXX,69XYY,（双精子受孕）,7.,免疫状态和功能改变。,5,病理学变化,（,pathology,）,-,大体,肉眼形态：绒毛水肿的改变,完全性葡萄胎,：,*,全部胎盘绒毛变性，,无正常绒毛,*,无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物,*,宫腔充满大小不等的水泡，水泡间细蒂相连,部分性葡萄胎：,*,胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样,*,可见部分正常绒毛，,可伴胚胎或胎儿,脐带和,(,或,),羊膜,。,6,病理学变化,(pathology)-,镜下,葡萄胎的镜下特点,*,绒毛间质水肿，空泡变而肿大,*,间质血管减少或消失,*,滋养细胞有不同程度的增生,病理分级,:,根据滋养细胞增生和分化程度,*,级：无或轻度增生，无或轻度分化不良,*,级：中度增生，轻度或中度分化不良,*,级：高度增生，轻度至高度分化不良,部分葡萄胎,(partial mole),完全葡萄胎,(Complete mole),7,葡萄胎临床表现,妊娠相关,停经后阴道出血,8-12,周出现,胎心（,-,）,子宫增大、变软,大于停经月份,腹痛,子宫过度扩张,黄素化囊肿扭转、破裂,高,HCG,相关,妊娠剧吐,卵巢黄素化囊肿,双侧常见,排空后自行消退,甲亢,HCG,与,TSH,的交叉免疫性,妊娠期高血压性疾病,早在,24,周前，症状重,8,葡萄胎辅助检查,血清,hCG,测定：,hCG,值远高于正常妊娠,持续不下降,B,型超声检查：,准确率,90%,以上,子宫异常增大；,宫腔内弥漫闪亮光点，呈“落雪状”、“蜂窝状”,无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动；,一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等，呈多房性,9,葡萄胎处理,清宫,充分扩张宫颈管,大部分清出后使用缩宫素（,防止肺栓塞,）,12,周者必要时一周后再次清宫,预防性化疗,年龄,40,岁，子宫明显大于停经月份,hCG10,5,mIU/ml,重复性葡萄胎,难以随诊的患者,方案：,MTX,，,5-,氟尿嘧啶，放线菌素,-D,10,葡萄胎随访,目的：,早期发现恶变,，,随访期,2,年,内容,症状,:,月经,恢复否，有无阴道出血、,咳血,妇检,:,子宫和卵巢大小；有无阴道转移结节,血,hCG,测定：术后每周，连续,3,次正常后每月,1,次，半年后,2-3,月,1,次，,1,年后,3-6,月,1,次,B,超检查,:,每,3-6,个月,1,次；肺部,X,线,:,每,3-6,个月,1,次,术后,严格避孕,1,年,11,妊娠滋养细胞肿瘤,（,Gestational Trophoblastic Neoplasm,GTN),侵蚀性葡萄胎,(,Invasive Mole,),多发生于葡萄胎清宫后,半年内,我国葡萄胎的恶变率约为,14.5%,葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位,(,肺、阴道,脑及骨髓转移较少见,),绒毛膜上皮癌,(C,horiocarcinoma,),葡萄胎,60%(,清宫后,1,年以上），,流产,30%,、足月,+,异位妊娠,10%,注意与卵巢原发绒癌鉴别,胎盘部位滋养细胞肿瘤,(Placental Site Trophoblastic Tumor,PSTT),12,（,1,）,无绒毛结构,（,2,）滋养细胞增生，出血，坏死,（,3,）有转移灶，镜下与原发灶相似,（,1,）,有绒毛结构或绒毛退化影,（,2,）滋养细胞增生，出血，坏死,（,3,）有转移灶，镜下与原发灶相似,绒毛膜上皮癌,Choriocarcinomas,侵蚀性葡萄胎,Invasive Mole,13,滋养细胞肿瘤（,GTN,）解剖学分期,（,FIGO,，,2000,）,期,病变局限于子宫,期,病变扩散，仍局限于生殖器官,（附件、阴道、阔韧带）,期,病变转移至肺，有或无生殖系统病变,期,所有其他转移,14,葡萄胎后,GTN,诊断,血,hCG,测定，,符合任何一项：,葡萄胎排空后,四次测定,HCG,呈平台,（,10%,），至少,3,周,葡萄胎排空后,三次测定,HCG,上升,（,10%,），维持,2,周,葡萄胎排空后,HCG,水平,持续异常,6,月,足月妊娠、流产、异位妊娠后,HCG,水平,持续异常,4,周,或下降后再上升,组织学诊断,除外妊娠残留、再次妊娠,15,妊娠滋养细胞肿瘤诊断,不规则阴道出血,转移相关症状：,肺转移：,咳嗽,脑转移：,视力模糊、一过性失明、失语或头痛,影像学诊断：,CT/MRI,：可发现肺部、脑、肝等转移灶,超声检查：子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻,组织学诊断：,子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为,GTN,，有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。,16,GTN,改良,FIGO,预后评分系统,（低危,6分,、高危,7,分）,评分,0124,年龄,4040,前次妊娠,葡萄胎,流产,足月产,距前次妊娠时间（月）,447713 13,治疗前血,HCG 10,3,10,3,10,4,10,4,10,5,10,5,最大肿瘤,-38,先前失败化疗,-,单药,联合化疗,17,妊娠滋养细胞肿瘤（,GTN,）治疗原则,化疗为主,低危,：单一药物化疗,MTX,、,5Fu,、,Act-D,高危,：,EMA-CO,、,5Fu,为主联合化疗,停止化疗指征：症状消失、转移灶消失、,HCG/w,，连续,3,次（,-,），再巩固,2-3,疗程,手术为辅,大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者,放疗应用少,主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶,目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤,18,胎盘部位滋养细胞肿瘤,placental site trophoblastic tumor,PSTT,临床罕见，多见于育龄期,继发于足月产、流产、葡萄胎,起源于胎盘种植部位，,中间型滋养细胞,在子宫内膜和,(,或,),宫颈管内膜上的增生性病变,很少发生子宫外转移,治疗以,手术切除,为主,19,胎盘部位滋养细胞肿瘤,placental site trophoblastic tumor,PSTT,HCG,：,轻度升高或阴性,HPL,：,轻度升高或阴性,B,超：,类似子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤，血流丰富,病理,息肉状,或,分叶结节状,可以,浸润性生长,为主，深达浆膜层,由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构,20,病 例 分 析,1,、,45,岁，停经,65,天，少量阴道流血,1,天，尿,HCG,（,+,），,B,超提示子宫如孕,3,月大小，宫腔内不均质弥漫闪亮光点，血流丰富，病灶局部距浆膜面,4mm,。双附件区无回声囊肿。,问题：可能的诊断是什么？,2,、女，,36,岁，停经,65,天，咯血半天,问题：（,1,）进一步的病史采集及辅助检查？,（,2,）可能的诊断有哪些？,21,谢谢！,22,