美航965空难分析.ppt

美航美航965965空难分析空难分析林德华2021/5/91美航美航965965号事故背景号事故背景美国航空965号班机是美国航空一班从美国迈阿密前往哥伦比亚考卡山谷省首府卡利的定期航班。1995年12月20日，飞行此航班的一架波音757-223客机于降落前5分钟在考卡山谷省布加附近撞山坠毁。机上163人仅4人及一只狗生还。这次空难是美国史上首宗致命的波音757事故，而且亦是涉及波音757的首宗坠机事故。当时是继洛克比空难后最严重的美国的航空公司的空难，亦是1995年度和哥伦比亚史上最严重的空难。2021/5/92美国航空美国航空965965号班机号班机2021/5/93事故原因分析事故原因分析波音757客机是配备精密电脑系统的先进机型，只要设定适当资料，电脑就可以从起飞操控班机直到降落，是当时世界上最先进的客机。但对美国航空965号航班来说却成了最可怕的噩梦。美航695事故是主要原因是由于一系列人为因素的错误操作导致偏离航线、最终导致撞山的空难悲剧。2021/5/94事故经过在距离Cali大约63英里时，美航965航班开始减速、下降。Cali的阿拉贡机场位于一条狭长山谷的尽头，两侧都是高耸的山脉，最高处几乎达到10000英尺，气势雄伟、景色壮观，但同时也给飞机的降落带来挑战。其中一条降落航线上依 次 有 两 个 导 航 点，分 别 是“TULUA”(图拉）“ROZO”(罗佐)，它们都位于机场跑道北端的山谷中，飞机必须在规定高度上通过这两个导航点，才能正确降落在机场。2021/5/95美航965的计划降落路线2021/5/96但由于反政府武装袭击，卡利机场的雷达被破坏了，塔台值班管制人员无法掌握美航965的飞行动态，只能由机组向其报告。早在965号班机起飞前，地勤人员已把这些无线电信标输入飞机的飞行管理系统（FMS），故理论上凭着这些预先输入的资料和机师的控制，飞机能安全地抵达机场。但因为当时机场附近无风，管制员向机组人员建议将原本绕到01跑道降落的航线改成直接在19跑道降落。而之后一系列错误的操作最终产生的连锁反应最终导致飞机事故的发生。2021/5/97失误1：听错管制的指令。管制说的是”cleared to cali,report when passing tulua“(cali 是机场的名字，tulua是一个信标台），结果飞行员复述成“cleared direct to cali”，认为直接飞cali而无需报告，结果忽略掉了tulua这个名字。并将飞行管理计算机(FMC)中剩余的航路点全部删除，包括还未飞经的tulua,和rozo。因为没有留意，当之后塔台在要求回报tulua的时候，机长根本不知道它在哪。2021/5/98对于失误1，从人因工程的角度看，主要的原因是注意和意识的控制的问题，正驾驶的注意力不够集中，没有听清和理解清楚塔台管制的指令，复述的时候差一个字，也许意思完全不一样了。事实证明就是这小小的失误，造成的结果是灾难性的。至于删除掉剩余的航路点，这个属于飞行管理系统的逻辑问题当使用其他方法进场时，必须删除原本已经输入系统的所有坐标。2021/5/99失误2：当塔台在要求回报tulua的时候，机长根本不知道它在哪。为了增加可用的时间，他们打开航机的扰流板以减慢航机的速度及增加下滑速率，但之后再没有想到要关上。为后面的撞山埋下伏笔。2021/5/910失误3：当机组人员找到Tulua的坐标时，他们已经飞过该处。塔台要求飞机飞向Rozo导航点，机长再CDU（在飞机驾驶舱里，飞行员用来输入导航数据以及查看飞机参数的显示装置）上点了R，然后点L1,这时出现了由R开头的一个list的航点，机长直接选了第一个（一般认为第一个是最近的一个，但当时由于某些特殊原因第一个R不是Rozo，而是东面一个城市的点）最有问题的，机长并没有检查这个选择是否正确，居然按下了“Exec”，结果飞机左转向高山飞区。2021/5/911分析失误2和失误3，主要是机组人员的盲目自信，抱有侥幸的心理地省略必要的步骤按照自己的习惯进行操作，并且实施人员没有有效地执行人员行为的自检和互检，就是这一微小的失误导致之后的重大事故。2021/5/912美航965偏离的航线2021/5/913失误4：当副驾驶发现飞机进入未知区域时，机组人员过于依赖自动导向系统。机长和副驾驶两个人居然都在看航图、没有注意飞机的航，任由飞机自己飞，直到飞机高度报警时才赶紧拉高，结果忘了关减速板又大大影响了爬高的速度，最后导致撞山事故的发生。2021/5/914美航965撞机的路线2021/5/915从应激的角度分析失误4机组人员在出乎意料的危难情况下，缺少一定应变能力。在紧迫的的状况下，意识变得狭窄，行为刻板，大脑空白，手忙脚乱。直到听到系统的警报，才反应过来，当焦灼不安的机长试图拉起飞机是，却又忘了复位减速板。导致飞机最终撞山坠毁。2021/5/916谢谢2021/5/917