腹部查体课件.ppt

诊断学诊断学2023/5/241 教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握：腹部检查的内容。掌握：腹部检查的内容。熟悉：腹部疾病常见症状、体征及临床意义。熟悉：腹部疾病常见症状、体征及临床意义。了解：腹部体表标志及分区。了解：腹部体表标志及分区。2023/5/242 重点与教学难点重点与教学难点 重重点点：腹腹部部脏脏器器的的检检查查（内内容容、方方法法、步步骤及临床意义）。骤及临床意义）。难点难点：腹部脏器的触诊。：腹部脏器的触诊。教学方法：教学方法：课堂讲授课堂讲授教学手段：教学手段：多媒体教学多媒体教学2023/5/243腹部检查腹部检查腹部解剖腹部解剖外观：外观：上界上界为左右两侧肋为左右两侧肋弓、剑突；弓、剑突；下界下界为左右两侧腹股沟、为左右两侧腹股沟、耻骨联合。耻骨联合。内在：内在：上上为膈肌，为膈肌，下下为盆为盆腔腔;前前、侧侧面为腹壁，面为腹壁，后后为脊为脊柱和腰肌。柱和腰肌。2023/5/244 腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区 第一节2023/5/245一一 体表标志体表标志肋弓下缘肋弓下缘剑突剑突腹上角腹上角脐脐髂前上棘髂前上棘腹直肌外缘腹直肌外缘腹中线腹中线腹股沟韧带腹股沟韧带耻骨联合耻骨联合肋脊角肋脊角2023/5/246 二二二二 腹部分区腹部分区 四区分法四区分法 九区分法九区分法 2023/5/247二二 腹部分区腹部分区（一）一）四区分法四区分法 通过脐部划一水通过脐部划一水平线与一垂直线两平线与一垂直线两线相交线相交2023/5/248右上腹部右上腹部 肝肝 胆囊胆囊 幽门幽门 十二指肠十二指肠 胰头胰头 右肾右肾 右肾上腺右肾上腺 结肠肝曲结肠肝曲右下腹部右下腹部 盲肠盲肠 阑尾阑尾 升结肠升结肠 右输尿管右输尿管 女性右侧输卵管女性右侧输卵管 男性右输精管男性右输精管 2023/5/249左上腹部左上腹部肝左叶肝左叶 脾脾 胃胃 胰体胰体 胰尾胰尾 结肠脾曲结肠脾曲 左肾左肾左肾上腺左肾上腺左下腹部左下腹部乙状结肠乙状结肠 部分降结肠部分降结肠 女左输尿管女左输尿管2023/5/2410 （二）（二）九区分法九区分法由两条水平线和两由两条水平线和两条垂直线将腹部分条垂直线将腹部分为井字形的九区为井字形的九区2023/5/2411右季肋部右季肋部（右上腹部）（右上腹部）肝右叶、胆囊肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右结肠肝曲、右肾、右肾上腺。肾上腺。右腰部右腰部（右侧腹部）（右侧腹部）升结肠升结肠、空肠、右、空肠、右肾。肾。2023/5/2412右髂部右髂部（右下腹部）右下腹部）盲肠、盲肠、阑尾阑尾、回肠、回肠下段、淋巴结、右侧下段、淋巴结、右侧附件。附件。左季肋部左季肋部（左上腹部）（左上腹部）脾、胃脾、胃、结肠脾、结肠脾曲、胰尾、左肾、左曲、胰尾、左肾、左肾上腺肾上腺2023/5/2413上腹部上腹部胃胃、肝左叶、十、肝左叶、十二指肠、二指肠、胰头和胰体胰头和胰体、横、横结肠、腹主动脉、大网膜结肠、腹主动脉、大网膜中腹部中腹部（脐部）脐部）小肠、小肠、十二指肠十二指肠、横结肠、胃、横结肠、胃（下垂）、腹主动脉、大（下垂）、腹主动脉、大网膜、肠系膜。网膜、肠系膜。下腹部下腹部回肠、回肠、乙状结肠乙状结肠、输尿管、输尿管、膀胱膀胱、子宫。、子宫。2023/5/2414左腰部左腰部（左侧腹部）（左侧腹部）降降结肠结肠、小肠、左肾。、小肠、左肾。左髂部左髂部（左下腹部）（左下腹部）乙乙状结肠状结肠、左侧附件、左侧、左侧附件、左侧精索。精索。2023/5/2415 视视 诊诊 第二节第二节2023/5/2416 嘱病人解小便，排空膀胱。嘱病人解小便，排空膀胱。一一 准备工作准备工作患者：患者：病人取仰卧位，小枕置于头下，使病人取仰卧位，小枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。双腿弯曲腹肌松弛。正确暴露腹部，从剑突至耻骨联合。正确暴露腹部，从剑突至耻骨联合。2023/5/2417 光线充足、柔和，从前侧方射来。光线充足、柔和，从前侧方射来。医生站于患者右侧医生站于患者右侧医生：病人仰卧位、充分暴露腹部、注意病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避免受凉。避免受凉。2023/5/24182023/5/2419二二 视诊内容视诊内容:1 1、腹部外形、腹部外形 2 2、呼吸运动、呼吸运动 3 3、腹壁静脉、腹壁静脉 4 4、胃肠型和蠕动波、胃肠型和蠕动波 5 5、腹壁其他情况、腹壁其他情况（皮疹、疝、腹纹、斑、痣等）（皮疹、疝、腹纹、斑、痣等）（皮疹、疝、腹纹、斑、痣等）（皮疹、疝、腹纹、斑、痣等）2023/5/2420（一）腹部外形（一）腹部外形正常人腹型正常人腹型:腹部平坦腹部平坦 健康正力型健康正力型腹部饱满腹部饱满肥胖、小儿、餐后肥胖、小儿、餐后 腹部低平腹部低平消瘦者、老年人消瘦者、老年人2023/5/2421（二）异常腹型（二）异常腹型1 1 腹部膨隆腹部膨隆:生理情况生理情况肥胖、妊娠、肥胖、妊娠、病理情况病理情况腹水、腹内积气、巨大肿瘤腹水、腹内积气、巨大肿瘤2023/5/2422（1 1）全腹膨隆）全腹膨隆 1 1）腹腔积液）腹腔积液腹水腹水 大量积液大量积液蛙腹蛙腹腹膜有炎症或肿瘤浸润腹膜有炎症或肿瘤浸润 尖腹尖腹2023/5/2423 2)2)腹内积气腹内积气 胃肠道内积气（肠梗阻或肠麻痹）胃肠道内积气（肠梗阻或肠麻痹）腹腔内积气（人工气腹或胃肠穿孔）腹腔内积气（人工气腹或胃肠穿孔）3 3）腹内巨大肿块：）腹内巨大肿块：足月妊娠足月妊娠 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿 畸胎瘤畸胎瘤2023/5/2424腹腹 部部 视视 诊诊腹部外形腹部外形全全腹腹膨膨隆隆腹腹腔腔积积液液2023/5/2425肝肝硬化腹水硬化腹水巨大腹内肿瘤巨大腹内肿瘤2023/5/2426（2 2）局部膨隆局部膨隆上腹中部上腹中部-肝左叶肿大、胃癌、胃肝左叶肿大、胃癌、胃 扩张、胰腺肿瘤或囊肿。扩张、胰腺肿瘤或囊肿。右上腹部右上腹部-肝大，胆囊肿大及结肠肝曲肝大，胆囊肿大及结肠肝曲 肿瘤。肿瘤。左上腹部左上腹部-脾大、结肠脾曲肿瘤或巨结脾大、结肠脾曲肿瘤或巨结 肠肠 。腰部腰部-多囊肾，巨大肾上腺肿瘤，肾盂多囊肾，巨大肾上腺肿瘤，肾盂 积水或积脓积水或积脓 2023/5/2427（2 2）局部膨隆局部膨隆脐部脐部-脐疝、腹部炎症性肿块。脐疝、腹部炎症性肿块。下腹部下腹部-子宫增大，膀胱胀大，游走肾子宫增大，膀胱胀大，游走肾 及卵巢癌或囊肿。及卵巢癌或囊肿。右下腹部右下腹部-回盲部病变及阑尾周围脓肿回盲部病变及阑尾周围脓肿 左下腹部左下腹部-降结肠及乙状结肠肿瘤，干降结肠及乙状结肠肿瘤，干 结粪块。结粪块。2023/5/2428腹壁上的肿块和腹腔内肿块鉴别腹壁上的肿块和腹腔内肿块鉴别方法：方法：嘱患者从枕头上抬起头，使腹壁肌肉紧张，如嘱患者从枕头上抬起头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。2023/5/2429腹腹 部部 视视 诊诊腹部外形腹部外形局局部部膨膨隆隆2023/5/2430（2 2）局部膨隆局部膨隆近圆形者：囊肿近圆形者：囊肿 肿瘤肿瘤 炎性包块炎性包块呈长形者：肠管病变如肠梗阻、呈长形者：肠管病变如肠梗阻、肠套叠、巨结肠症肠套叠、巨结肠症有搏动者：动脉瘤、腹主动脉上的脏器或肿有搏动者：动脉瘤、腹主动脉上的脏器或肿块块随体位改变者随体位改变者:游走的脏器、带蒂肿物、大网游走的脏器、带蒂肿物、大网 膜、肠系膜上的肿块膜、肠系膜上的肿块随呼吸移动随呼吸移动:膈下脏器或其肿块膈下脏器或其肿块2023/5/24312 2 腹部凹陷腹部凹陷 仰卧位时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的仰卧位时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的水平面，称腹部凹陷水平面，称腹部凹陷凹陷分全腹和局部凹陷分全腹和局部:（1 1）全腹凹陷：见于消瘦和脱水者，）全腹凹陷：见于消瘦和脱水者，舟状腹舟状腹-恶病质。恶病质。吸气时腹部凹陷吸气时腹部凹陷-膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。弥漫性腹膜炎、膈疝。弥漫性腹膜炎、膈疝。2023/5/2432（2 2）局部凹陷：较少见）局部凹陷：较少见多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致-立位时凹立位时凹陷明显。陷明显。白线疝、切口疝白线疝、切口疝-卧位时可见凹陷，立位或卧位时可见凹陷，立位或加大腹压时，局部反而膨出。加大腹压时，局部反而膨出。2023/5/2433正常人正常人:男性及小儿男性及小儿以腹式呼吸为主以腹式呼吸为主 女性女性以胸式呼吸为主以胸式呼吸为主腹式呼吸增强：腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。见于癔病、胸水。腹式呼吸减弱或消失：腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎见于腹膜炎、腹水腹水、剧烈腹痛剧烈腹痛、腹内巨腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。块、妊娠、膈肌麻痹。（三）呼吸运动（三）呼吸运动2023/5/2434 正常人：不显露，瘦者或皮肤白皙者略可见。腹壁静脉曲张：见于门静脉高压；上、下腔静脉梗阻。水母头-脐部曲张静脉向四周放射，呈水母头样（四）腹壁静脉（四）腹壁静脉2023/5/2435腹壁静脉曲张2023/5/2436检查静脉血流方向方向正常是：正常是：脐水平线以上的腹壁静脉脐水平线以上的腹壁静脉自下向上自下向上经胸壁经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉回流入心脏；静脉和腋静脉而进入上腔静脉回流入心脏；脐水平线以下的腹壁静脉脐水平线以下的腹壁静脉自上向下自上向下经大隐经大隐静脉流入下腔静脉回流入心脏。静脉流入下腔静脉回流入心脏。2023/5/2437检查静脉血流方向检查静脉血流方向方法：检查静脉血流方向方法：指压法指压法指压法指压法门静脉阻塞静脉血流方向分布：方向正门静脉阻塞静脉血流方向分布：方向正 常，即脐上向上，脐下向下常，即脐上向上，脐下向下 下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下 2023/5/24382023/5/24392023/5/2440胃肠梗阻时：胃肠梗阻时：胃肠梗阻时：胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓可见胃肠轮廓可见胃肠轮廓可见胃肠轮廓自左肋缘向右自左肋缘向右自左肋缘向右自左肋缘向右的蠕动波的蠕动波的蠕动波的蠕动波。正常人：正常人：不见胃肠轮廓不见胃肠轮廓及蠕动波及蠕动波（五）胃肠型和蠕动波（五）胃肠型和蠕动波2023/5/2441胃肠型与蠕动波胃肠型与蠕动波小肠梗阻小肠梗阻结肠梗阻结肠梗阻2023/5/2442v 1 1 充血性或出血性皮疹充血性或出血性皮疹 常见于某些传染病如常见于某些传染病如(麻疹、猩红麻疹、猩红热、肾综合征出血热、败血症等热、肾综合征出血热、败血症等)。（六）腹壁皮疹2023/5/2443（六）腹壁皮疹 2.2.荨麻疹荨麻疹 多由过敏引起，如动物毛皮、多由过敏引起，如动物毛皮、野生花粉、药物、油漆。野生花粉、药物、油漆。3.3.疱疹疱疹 多见于带状疱疹多见于带状疱疹2023/5/24442023/5/24452023/5/2446（七）腹壁色素（七）腹壁色素：（1 1）散在点状深褐色色素沉着：血色病）散在点状深褐色色素沉着：血色病（2 2）皮肤皱褶处褐色色素沉着：肾上腺）皮肤皱褶处褐色色素沉着：肾上腺皮质功能减退皮质功能减退 （3 3）Grey-TurnerGrey-Turner征征：急性出血坏死性：急性出血坏死性胰腺炎胰腺炎左腰部皮肤蓝褐色斑，为血液自腹左腰部皮肤蓝褐色斑，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致。膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致。2023/5/2447（七）腹壁色素：七）腹壁色素：（4 4）CullenCullen征：征：表现为脐周或下腹壁发表现为脐周或下腹壁发蓝，提示腹腔内大出血，见于异位妊娠蓝，提示腹腔内大出血，见于异位妊娠破裂或急性出血坏死性胰腺炎。破裂或急性出血坏死性胰腺炎。（5 5）腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着）腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着-多发性神经纤维瘤。多发性神经纤维瘤。（6 6）脐与耻骨之间的中线有褐色色素沉）脐与耻骨之间的中线有褐色色素沉着着妊娠妊娠2023/5/2448 4.4.瘢瘢 痕痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹外伤、手术、皮肤感染的遗迹v1.1.白纹白纹肥胖、经产妇女肥胖、经产妇女 2.2.妊娠纹妊娠纹妊娠期妇女妊娠期妇女 3.3.紫纹紫纹皮质醇增多症皮质醇增多症（八）腹壁其他表现2023/5/2449 婴幼儿、经产妇、腹水婴幼儿、经产妇、腹水脐疝脐疝v 5.5.疝疝：由于腹内压增高，腹腔内容物由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分向体表突出而形成。部分向体表突出而形成。成人成人腹股沟斜疝、股疝腹股沟斜疝、股疝2023/5/2450脐疝2023/5/2451 6.6.腹部体毛：腹部体毛：男性阴毛分布男性阴毛分布呈呈正三角形正三角形尖端向上尖端向上 女性阴毛分布女性阴毛分布呈呈倒三角形倒三角形尖端向下尖端向下 女性阴毛女性阴毛呈男性分布呈男性分布皮质醇增多症皮质醇增多症2023/5/2452v 7 7 上腹部搏动：上腹部搏动：正常搏动：正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。多由腹主动脉传来，瘦者可见。异常搏动：异常搏动：上腹明显搏动可见于上腹明显搏动可见于:右室肥大，右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。主动脉瘤，肝血管瘤。2023/5/2453关于全腹膨隆正确的认识是关于全腹膨隆正确的认识是 A A所有正常人均应腹部平坦所有正常人均应腹部平坦 B B膨隆的腹部外形均呈球状膨隆的腹部外形均呈球状 C C大量腹水平卧时呈蛙腹状大量腹水平卧时呈蛙腹状 D D脏器肿瘤只能引起局部膨隆脏器肿瘤只能引起局部膨隆 E E气腹不可能引起全腹膨隆气腹不可能引起全腹膨隆2023/5/2454腹式呼吸增强见于腹式呼吸增强见于 A A急性腹膜炎急性腹膜炎 B B大量腹水大量腹水 C C腹腔巨大肿瘤腹腔巨大肿瘤 D D肠麻痹肠麻痹 E E胸腔受损胸腔受损2023/5/2455出现胃型提示出现胃型提示A A幽门梗阻幽门梗阻B B肠梗阻肠梗阻C C胃肠穿孔胃肠穿孔 D D胃出血胃出血 E E胃溃疡胃溃疡2023/5/2456关于腹部膨隆的叙述，下列哪项是正确关于腹部膨隆的叙述，下列哪项是正确的？的？A A 成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合平面至耻骨联合平面 B B 坐起时脐以下部分稍前凸坐起时脐以下部分稍前凸 C C 小儿腹部高于肋缘及耻骨水平小儿腹部高于肋缘及耻骨水平 D D 肥胖者腹部高于肋缘及耻骨水平肥胖者腹部高于肋缘及耻骨水平 E E 平卧时前腹壁明显高于肋缘及耻骨水平卧时前腹壁明显高于肋缘及耻骨水平平2023/5/2457一腹壁静脉曲张患者，脐以上血流方向一腹壁静脉曲张患者，脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下。该患由下至上，脐以下血流由上至下。该患者符合下列哪项？者符合下列哪项？A A 上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞 B B 下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞 C C 门静脉高压或门静脉阻塞门静脉高压或门静脉阻塞 D D 髂内静脉阻塞髂内静脉阻塞 E E 髂外静脉阻塞髂外静脉阻塞2023/5/2458关于腹式呼吸运动，下列叙述哪项正确关于腹式呼吸运动，下列叙述哪项正确？A A 消瘦者腹式呼吸减弱消瘦者腹式呼吸减弱 B B 妇女以腹式呼吸为主妇女以腹式呼吸为主 C C 小儿以胸式呼吸为主小儿以胸式呼吸为主 D D 大量腹水腹式呼吸增强大量腹水腹式呼吸增强 E E 膈麻痹可使腹式呼吸消失膈麻痹可使腹式呼吸消失2023/5/2459引起腹部膨隆的原因是引起腹部膨隆的原因是 A A 肥胖肥胖 B B 急性胃扩张急性胃扩张 C C 腹水腹水 D D 肠胀气肠胀气 E E 肠麻痹肠麻痹2023/5/2460腹式呼吸增强可见：腹式呼吸增强可见：A A 癔病性呼吸癔病性呼吸 B B 膈麻痹膈麻痹 C C 足月妊娠足月妊娠 D D 急性腹痛急性腹痛 E E 胸腔积液胸腔积液2023/5/2461 第三节第三节触触 诊诊2023/5/2462 触触 诊诊 l患者体位患者体位l医生站在患者右侧医生站在患者右侧l顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检查，顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检查，健康部位健康部位患处患处l注意事项注意事项:手要温暖手要温暖 指甲剪短指甲剪短 分散患者注意力分散患者注意力2023/5/2463 浅部触诊法以右手的平展部分或以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施指腹，而不用指尖施行，手指必须并拢，行，手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，壁，检查每个区域后，检查者的手应提起并检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动。于整个腹壁上移动。用于发现腹壁的紧张用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、包度、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的块、搏动和腹壁上的肿物肿物2023/5/2464浅浅部部触触诊诊法法2023/5/2465 深部触诊法深部触诊法深部触诊法深部触诊法（2cm2cm）：压痛）：压痛、反跳痛反跳痛、腹内肿腹内肿物，分为：物，分为：滑行触诊滑行触诊 ：脏器或肿物：脏器或肿物 双手触诊法双手触诊法 ：肝：肝、脾脾、肾和腹腔肿块肾和腹腔肿块 浮沉触诊法浮沉触诊法 ：大量腹水时肝、脾及腹腔：大量腹水时肝、脾及腹腔包块难触及时包块难触及时 钩指触诊法钩指触诊法 ：肝：肝2023/5/2466深深部部触触诊诊法法2023/5/2467深深部部触触诊诊法法2023/5/2468 深部滑行触诊法深部滑行触诊法 医师用右手并拢的二、医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左触及的包块上作上下左右滑动触摸。右滑动触摸。2023/5/2469 双手触诊法双手触诊法 用于肝、脾、肾和腹用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。腔肿物的检查。2023/5/2470 冲击触诊法冲击触诊法 又又称称为为浮浮沉沉触触诊诊法法。一一般般只只用用于于大大量量腹腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以以3-43-4个个并并拢拢的的手手指指取取70-9070-90 角角，置置于于腹腹壁壁上上拟拟检检查查的的相相应应部部位位，作作数数次次急急速速而而有有力力的的冲冲击击动动作作，此此时时指指端端下下可可有有腹腔脏器浮沉的感觉。腹腔脏器浮沉的感觉。2023/5/2471（一）腹壁紧张度一）腹壁紧张度1 1 正常人正常人(1)(1)腹壁柔软腹壁柔软(2)(2)肌卫增强肌卫增强2023/5/2472（一）腹壁紧张度（一）腹壁紧张度2 2 腹壁紧张度增强腹壁紧张度增强 （1 1）全腹壁紧张度增强：）全腹壁紧张度增强：腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量腹腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量腹水水 （2 2）板状腹：急性弥漫性腹膜炎）板状腹：急性弥漫性腹膜炎 （3 3）揉面感或柔韧感：结核性炎症、癌性）揉面感或柔韧感：结核性炎症、癌性腹膜炎腹膜炎 （4 4）局部腹壁紧张：）局部腹壁紧张：局部脏器炎症所致脏器部位局部脏器炎症所致脏器部位2023/5/2473（一）腹壁紧张度（一）腹壁紧张度3 3 腹壁紧张度减低：腹壁紧张度减低：全腹紧张度降低：全腹紧张度降低：u大量放腹水经产妇大量放腹水经产妇 年老体弱年老体弱 u脱水脱水u脊髓损伤脊髓损伤 u重症肌无力重症肌无力 局部紧张度减低局部紧张度减低:u局部腹肌瘫痪局部腹肌瘫痪u腹壁疝腹壁疝2023/5/2474 （二）压痛及反跳痛（二）压痛及反跳痛2023/5/2475（二）压痛及反跳痛（二）压痛及反跳痛l反跳痛：腹膜壁层受炎症累及的征象。反跳痛：腹膜壁层受炎症累及的征象。l腹膜刺激征腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛。：腹肌紧张、压痛、反跳痛。当腹内脏器炎症尚未累及腹膜壁层时，可仅当腹内脏器炎症尚未累及腹膜壁层时，可仅有压痛而无反跳痛。有压痛而无反跳痛。2023/5/2476（二）压痛及反跳痛（二）压痛及反跳痛 腹部常见压痛点腹部常见压痛点 胆囊点胆囊点 麦氏点麦氏点 季肋点季肋点 上输尿管点上输尿管点 中输尿管点中输尿管点 肋脊点肋脊点 肋腰点肋腰点2023/5/2477 （二）压痛及反跳痛（二）压痛及反跳痛位置较固定的压痛点位置较固定的压痛点l胆囊压痛点胆囊压痛点胆囊病变胆囊病变lM McBcBu urnrneyey点点阑尾病变阑尾病变l结肠充气症结肠充气症右下腹炎症右下腹炎症l腰大肌症腰大肌症辅助阑尾炎的诊断辅助阑尾炎的诊断2023/5/2478 脏脏 器器 触触 诊诊2023/5/2479（一）肝脏触诊（一）肝脏触诊u了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。边缘及搏动等。u触诊时，患者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁触诊时，患者仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松，做深呼吸运动，以使肝脏上下移动。放松，做深呼吸运动，以使肝脏上下移动。2023/5/2480 肝脏触诊方法肝脏触诊方法u单手触诊单手触诊u双手触诊法双手触诊法u冲击触诊法冲击触诊法u钩指触诊法钩指触诊法2023/5/2481单手触诊法单手触诊法2023/5/2482单手触诊法单手触诊法易误认为肝下缘的其他腹腔器官易误认为肝下缘的其他腹腔器官 1 1）横结肠）横结肠 2 2）腹直肌腱划）腹直肌腱划 3 3）右肾下极）右肾下极2023/5/2483冲击触诊法冲击触诊法2023/5/2484双手触诊法双手触诊法 2023/5/2485双手触诊法双手触诊法2023/5/2486钩指触诊法钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其查者面向被检查者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第右前胸下部，右手第2 25 5指弯成钩状，嘱指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而进一步屈曲指关节。进一步屈曲指关节。2023/5/2487触诊肝脏时注意描述下列内容触诊肝脏时注意描述下列内容大小大小：肋弓下肋弓下1cm1cm，剑突下，剑突下3cm3cm，瘦高者剑突下可，瘦高者剑突下可达达5cm5cm，但不超过剑突根部至脐距离的中上，但不超过剑突根部至脐距离的中上1/31/3交界处。交界处。肝下移：内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积肝下移：内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液。液。2023/5/2488巴德巴德-吉亚利综合征吉亚利综合征(Budd-Chiari(Budd-Chiari syndromesyndrome，BCS)BCS)是由于各种原因所致的是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞，肝肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞，肝静脉和下腔静脉血液回流障碍，产生肝静脉和下腔静脉血液回流障碍，产生肝大及疼痛、腹水，肝脏功能障碍等系列大及疼痛、腹水，肝脏功能障碍等系列临床表现。临床表现。2023/5/2489肝肿大可分为弥漫性及局限性肝肿大可分为弥漫性及局限性弥漫性肝肿大弥漫性肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、早期肝硬化、Budd-ChiariBudd-Chiari综合征、白血病、综合征、白血病、血吸虫病等。血吸虫病等。局限性肝肿大局限性肝肿大：肝脓肿、：肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿肝肿瘤、肝囊肿肝脏缩小肝脏缩小：急慢性肝坏死、：急慢性肝坏死、晚期肝硬化晚期肝硬化 2023/5/2490质地：分三级质地：分三级质软如触口唇（正常肝脏）质软如触口唇（正常肝脏）质韧如触鼻尖（慢性肝炎、肝淤血）质韧如触鼻尖（慢性肝炎、肝淤血）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）2023/5/2491压痛：压痛：正常肝脏无压痛正常肝脏无压痛弥漫性压痛：肝炎、肝淤血弥漫性压痛：肝炎、肝淤血 局限性压痛：肝脓肿局限性压痛：肝脓肿搏动：搏动：传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动扩张性搏动：三尖瓣关闭不全扩张性搏动：三尖瓣关闭不全肝区摩擦感：肝区摩擦感：肝周围炎肝周围炎肝震颤：肝震颤：肝包虫病肝包虫病2023/5/2492肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少后迅即下降（至少4cm4cm水柱）水柱）检查方法：检查方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续压，持续 1010秒秒 临床意义：临床意义：右心衰致静脉回流障碍右心衰致静脉回流障碍 2023/5/2493肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征2023/5/2494病例分析 男性，男性，3636岁，因右下胸及上腹部挫伤岁，因右下胸及上腹部挫伤6 6小时，急诊小时，急诊入院。入院。患者于患者于6 6小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2 2小时来，小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。心脏病史。2023/5/2495查体：查体：T 38T 38，P 102P 102次次/分，分，R 22R 22次次/分分 BP BP 118/76118/76Hg.Hg.神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺(-),(-),腹稍胀，腹稍胀，右下胸及上腹部可见明显擦伤痕迹，明显压痛，全腹右下胸及上腹部可见明显擦伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹显著，全腹均有反跳痛，压痛、肌紧张，但以右上腹显著，全腹均有反跳痛，以右侧更明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音（以右侧更明显。腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+），），肠鸣音稍弱。肠鸣音稍弱。2023/5/2496辅助检查：辅助检查：Hb92g/L,WBC12Hb92g/L,WBC1210109/L9/L。腹部。腹部X X线平线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B B超提超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。诊断及诊断依据？诊断及诊断依据？2023/5/2497分析步骤腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂导致腹腔内出血。腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂导致腹腔内出血。（1 1）右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右）右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩放射，为膈肌受刺激的表现上腹持续疼痛，并向肩放射，为膈肌受刺激的表现（2 2）有腹膜刺激征和移动性浊音，均提示腹腔内出血）有腹膜刺激征和移动性浊音，均提示腹腔内出血（3 3）口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低均是失血）口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低均是失血表现表现（4 4）腹部）腹部B B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。2023/5/2498（二）脾脏触诊l仰卧位双手触诊法仰卧位双手触诊法l右侧卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法2023/5/2499 方 法：单手、双手触诊法 平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁，将手掌置于左腰部第9-11肋处，试将脾从后向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐平面由下至上逐渐向肋缘方向移动，并配合呼吸，触诊要领与触诊肝脏方法相同。右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，可嘱病人右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲 再如前法检查。2023/5/24100仰卧位双手触诊法仰卧位双手触诊法2023/5/24101右侧卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法2023/5/24102脾肿大测量方法：脾肿大测量方法：第第线线（甲乙线）（甲乙线）第第线线（甲丙线）（甲丙线）第第线线（丁戊线）（丁戊线）2023/5/24103脾肿大分度脾肿大分度l深吸气时，脾缘不超过肋下深吸气时，脾缘不超过肋下2cm2cm为轻度肿大；为轻度肿大；l超过超过2cm2cm至脐水平线以上为中度肿大至脐水平线以上为中度肿大l超过脐水平线或正中线超过脐水平线或正中线为高度肿大，即巨脾。为高度肿大，即巨脾。2023/5/24104l脾轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒等脾轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒等l脾中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢脾中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤淋、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤l脾高度肿大：慢粒、黑热病、慢性疟疾、脾高度肿大：慢粒、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化淋巴肉瘤恶组骨髓纤维化淋巴肉瘤恶组l摩擦感：脾梗死、脾周围炎摩擦感：脾梗死、脾周围炎2023/5/24105（三）胆囊触诊（三）胆囊触诊l方法：单手触诊法，钩指触诊法；方法：单手触诊法，钩指触诊法；l正常不能触及正常不能触及l肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及l急性胆囊炎急性胆囊炎:囊性、压痛囊性、压痛l壶腹周围癌壶腹周围癌:囊性、无压痛囊性、无压痛l胆囊结石和胆囊癌胆囊结石和胆囊癌:实性感实性感2023/5/24106 MurphyMurphy急性胆囊炎急性胆囊炎 Courvoisier Courvoisier胰头癌压迫胆总管胰头癌压迫胆总管库瓦济埃（库瓦济埃（CourvoisierCourvoisier）征：在）征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为囊显著肿大，但无压痛，称为CourvoisierCourvoisier征，又称胆总管渐进征，又称胆总管渐进阻塞征阻塞征。2023/5/24107（四）肾脏触诊（四）肾脏触诊l方法：方法：双手触诊法，平卧位或立位；双手触诊法，平卧位或立位；l正常人：正常人：不能触及，身材瘦长者可扪及右肾下极；不能触及，身材瘦长者可扪及右肾下极；l深吸气触及深吸气触及1/21/2以上肾脏者以上肾脏者-肾下垂肾下垂；l肾下垂并能在腹腔内各部位移动肾下垂并能在腹腔内各部位移动-游离肾游离肾；l肾肿大：肾肿大：肾积水，多囊肾，积脓，肾肿瘤等肾积水，多囊肾，积脓，肾肿瘤等2023/5/24108（四）肾脏触诊（四）肾脏触诊 双手触诊法触诊左肾双手触诊法触诊左肾2023/5/241092023/5/24110肋脊点压痛点肋脊点压痛点 2023/5/24111肋腰点压痛点肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点2023/5/24112（五）膀胱触诊（五）膀胱触诊触诊方法触诊方法：正常人一般情况下不正常人一般情况下不能触到，膀胱充盈到相能触到，膀胱充盈到相当程度可触及。当程度可触及。由由脐水平线脐水平线开始从上开始从上向下，轻柔滑动触诊。向下，轻柔滑动触诊。膀胱增大多由积尿所致，膀胱增大多由积尿所致，扁圆形或圆形，囊性感，扁圆形或圆形，囊性感，按压时憋胀，有尿意按压时憋胀，有尿意2023/5/24113膀胱触诊膀胱触诊2023/5/24114膀胱胀大的原因：膀胱胀大的原因：尿路梗阻尿路梗阻 脊髓病变脊髓病变 昏迷昏迷 腰椎或骶椎麻醉后腰椎或骶椎麻醉后 手术后局部疼痛患者手术后局部疼痛患者2023/5/24115（六）胰腺触诊 胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，不易触胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，不易触及。及。上腹部相当于第上腹部相当于第1 1、2 2腰椎处。腰椎处。胰头及胰颈位于中线偏右。胰头及胰颈位于中线偏右。胰体、胰尾在中线左侧。胰体、胰尾在中线左侧。2023/5/24116（六）胰腺触诊胰腺炎症胰腺炎症上腹中部或左上腹有横行带状压上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张。痛及肌紧张。急性出血性坏死性胰腺炎急性出血性坏死性胰腺炎除有胰腺炎除有胰腺炎症表现外，尚有左腰部皮下淤血而发蓝。症表现外，尚有左腰部皮下淤血而发蓝。慢性胰腺炎慢性胰腺炎上腹部质硬无移动性的横上腹部质硬无移动性的横行条索状肿物。行条索状肿物。胰腺癌胰腺癌肿物坚硬呈块状，表面不光滑肿物坚硬呈块状，表面不光滑似有结节。似有结节。胰腺囊肿胰腺囊肿上腹部肋缘下或左上腹部触上腹部肋缘下或左上腹部触到囊性肿物到囊性肿物2023/5/24117（四）腹部包块（四）腹部包块正常腹部可触到的结构：正常腹部可触到的结构：腹直肌腱及腱划。腹直肌腱及腱划。腰椎椎体及骶骨岬。腰椎椎体及骶骨岬。乙状结肠肠索及粪块。乙状结肠肠索及粪块。横结肠（上腹中部）。横结肠（上腹中部）。盲肠。盲肠。2023/5/24118 （四）腹部包块（四）腹部包块异常肿块异常肿块1.1.部位部位 2.2.大小大小3.3.形态形态 4.4.质地质地5.5.压痛压痛 6.6.搏动搏动7.7.移动度移动度2023/5/24119（四）腹部包块（四）腹部包块（1 1）部位：）部位：上腹中部上腹中部胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石结石右肋下右肋下肝、胆病变肝、胆病变两侧腹部两侧腹部结肠肿瘤结肠肿瘤脐周或右下腹脐周或右下腹结核性腹膜炎结核性腹膜炎下腹两侧下腹两侧腹腔淋巴结肿大、腹膜后肿瘤腹腔淋巴结肿大、腹膜后肿瘤腹内游走腹内游走卵巢囊肿卵巢囊肿腹股沟韧带上方肿块腹股沟韧带上方肿块卵巢及盆腔器官卵巢及盆腔器官2023/5/24120（四）腹部包块（四）腹部包块（2 2）大小：均应测量其上下、左右、前）大小：均应测量其上下、左右、前后径。后径。巨大肿块巨大肿块发生于实质性脏器（多为囊发生于实质性脏器（多为囊肿），腹膜后淋巴结结核和肿瘤。肿），腹膜后淋巴结结核和肿瘤。大小变异不定大小变异不定痉挛、充气的肠绊。痉挛、充气的肠绊。2023/5/24121（四）腹部包块（四）腹部包块（3 3）形态：）形态：圆形且表面光滑圆形且表面光滑多为良性，以囊肿或淋多为良性，以囊肿或淋巴结居多。巴结居多。不规则，表面凹凸不平且坚硬不规则，表面凹凸不平且坚硬恶性肿瘤、恶性肿瘤、炎性肿物或结核性肿块。炎性肿物或结核性肿块。条索状或管状，形态多变条索状或管状，形态多变蛔虫团或肠套蛔虫团或肠套叠。叠。右上腹边缘光滑的卵圆形肿物右上腹边缘光滑的卵圆形肿物胆囊积液胆囊积液 左上腹有切迹者左上腹有切迹者脾脾2023/5/24122（四）腹部包块（四）腹部包块（4 4）质地：）质地：实质性实质性质地可为柔韧、中等硬度、坚硬。质地可为柔韧、中等硬度、坚硬。见于肿瘤、炎性或结核性浸润块。见于肿瘤、炎性或结核性浸润块。囊性囊性质地柔软。见于囊肿、脓肿。质地柔软。见于囊肿、脓肿。（5 5）压痛：炎性肿块有明显压痛，与脏）压痛：炎性肿块有明显压痛，与脏器有关的肿瘤也可由压痛。器有关的肿瘤也可由压痛。（6 6）搏动）搏动2023/5/24123（四）腹部包块（四）腹部包块(7)(7)移动度：移动度：肿块随呼吸上下移动肿块随呼吸上下移动肝、脾、胃、肾、肝、脾、胃、肾、胆囊、横结肠等及其肿物。胆囊、横结肠等及其肿物。局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。一般不能移动。2023/5/24124（五）液波震颤（五）液波震颤液波震颤又称波动感。检查时患者平卧，液波震颤又称波动感。检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。液体波动冲击的感觉，即波动感。2023/5/24125液波震颤液波震颤2023/5/24126 原理原理：当胃内有大量液体及气体当胃内有大量液体及气体存存留，留，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，用手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。即可产生振水音。（六）振水音（六）振水音2023/5/24127（六）振水音（六）振水