护理病情观察.ppt

护理病情观察护理病情观察2021/10/101v病情观察及意义病情观察及意义v护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件v病情观察的方法病情观察的方法v病情观察的内容病情观察的内容2021/10/102病情观察病情观察v病情观察：病情观察：即护理人员在工作中积极启即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。全过程。2021/10/103护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件 v广博的医学知识；广博的医学知识；v严谨的工作作风；严谨的工作作风；v高度的责任心；高度的责任心；v训练有素的观察能力；训练有素的观察能力；v五勤：勤巡视、勤视察、五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤询问、勤思考、勤记录勤思考、勤记录2021/10/104va直接观察法直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方病情最基本的方vb b间接观察法间接观察法:医生、家属交流、医生、家属交流、交接班交接班阅读阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖血糖检测仪检测仪etcetc、病情观察的方法病情观察的方法2021/10/105视视 诊诊v定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。现的方法。v方法方法:通过医务人员的通过医务人员的眼睛眼睛直接观察，直接观察，特殊部位借助仪器进行特殊部位借助仪器进行v 内容：病人的外观、行为、意识、内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化各系统的生理、病理变化2021/10/106听听 诊诊v定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法断正常与否的一种方法。v方法：方法：用用耳耳或或听诊器听诊器v内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音2021/10/107触触 诊诊v定义：通过定义：通过手手的感觉进行判断的一种诊的感觉进行判断的一种诊法法v方法：浅部触诊法、深部触诊法方法：浅部触诊法、深部触诊法v内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度器外形、软硬度、移动度2021/10/108浅部触诊法深部触诊法深部触诊法2021/10/109叩叩 诊诊v定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常被检查部位的脏器状态有无异常 v方法：间接叩诊法方法：间接叩诊法，直接叩诊法，直接叩诊法。v内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。腹水检测等。2021/10/1010嗅诊嗅诊v定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾定义：以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病的关系的方法病的关系的方法 v方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，方法：将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质然后仔细判断气味的特点和性质 v内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐内容：皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等物、排泄物、分泌物、脓液与血液等 2021/10/1011病情观察的内容病情观察的内容v一般情况的观察；一般情况的观察；v生命体征的观察；生命体征的观察；v意识状态的观察；意识状态的观察；v瞳孔的观察；瞳孔的观察；v心理状态的观察；心理状态的观察；v特殊检查或药物治疗的观察。特殊检查或药物治疗的观察。2021/10/1012一般情况的观察一般情况的观察v1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。（1 1）均称型：身体各部分匀称适中）均称型：身体各部分匀称适中 （2 2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角上角909090o o2021/10/10132、饮食与营养、饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。育情况综合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。需要。2021/10/10143.面容与表情面容与表情v常见的几种典型面容常见的几种典型面容:急性病容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。如大叶性肺炎、疟疾等病人。v慢性病容慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。人。v病危面容病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。v二尖瓣面容二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。病病人。v贫血面容贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。力，见于各种类型血病人。2021/10/1015急性病容粘液性水肿二尖瓣面容破伤风病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏病）肾上腺肿瘤 2021/10/1016体位体位v疾病可影响患者的姿势体位。疾病可影响患者的姿势体位。v如如急急性性腹腹痛痛时时，患患者者双双腿腿蜷蜷曲曲，借借以以减减轻轻疼疼痛痛；极极度度衰衰弱弱的的患患者者因因不不能能自自行行调调换换或或变变换换肢肢体体的的位位置置呈呈被被动动卧卧位位。长长期期卧卧床床时时，观观察察有有无无肌肌肉肉萎萎缩缩、肌肌腱腱及韧带退化、关节强直等。及韧带退化、关节强直等。v常见体位：自动体位常见体位：自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位 2021/10/1017姿势与步态v疾病可引起异常的姿势和步态；疾病可引起异常的姿势和步态；v 常见典型异常步态：常见典型异常步态：v 蹒跚步态（鸭步，蹒跚步态（鸭步，waddling gait）v 醉酒步态（醉酒步态（drinking mans gait）2021/10/10182021/10/1019皮肤与粘膜v观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。v 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。无出血、水肿、皮疹、完整性等。vv贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功性病皮肤发克病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。2021/10/1020呕吐物与排泄物v应应注注意意观观察察患患者者呕呕吐吐的的时时间间、方方式式、呕呕吐吐物物的的性性状状、颜颜色色、气气味味、量量、次次数数及及伴伴随随症症状状等。等。v观观察察排排泄泄物物（粪粪、尿尿、汗汗液液、痰痰液液等等）的的性性状状、量量、颜颜色色、气气味味、次次数数以以及及有有无无尿尿潴潴留留、便秘、大小便失禁等。便秘、大小便失禁等。2021/10/1021(1)时间：清晨时间：清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐；夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。呕吐后可缓解不适感。(3)(3)性状：幽门梗阻性状：幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；霍乱，、副霍乱霍乱，、副霍乱米泔。米泔。(4)(4)量：成人胃容量约为量：成人胃容量约为300ml300ml，如呕吐物超过胃容量，应，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。考虑有无幽门梗阻或常情况。2021/10/1022(5)(5)颜色：鲜红色颜色：鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时时 间较长。间较长。(6)(6)气味：普通呕吐物气味：普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽门梗阻苦味；幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。2021/10/1023生命体征的观察生命体征的观察v生生命命体体征征是是机机体体内内在在活活动动的的一一种种客客观观反反映映，是衡量机体健康状况的指标。是衡量机体健康状况的指标。v正正常常人人的的体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压在在一一定定范范围内相对稳定围内相对稳定v当当病病情情危危重重时时，体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压均均可出现不同情况的变化。可出现不同情况的变化。2021/10/1024体体 温温v体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。v若体温低于若体温低于3535v或突然升高达或突然升高达4040以上以上v提示病情严重。提示病情严重。2021/10/1025脉脉 搏搏v脉搏，应观察频率、节律和强弱。脉搏，应观察频率、节律和强弱。v如脉搏少于如脉搏少于6060次次/min/minv或多于或多于140140次次/min/min v出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。2021/10/1026呼呼 吸吸v呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。等。v呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸呼吸v成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都是病情严重的征象。，都是病情严重的征象。2021/10/1027血血 压压v应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。脉压等。v对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。v若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa)95mmHg (12.6Kpa)以上，以上，或收缩压持续低于或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa)90mmHg (12.0Kpa)以下以下或血压时高时低，均为异常的表现。或血压时高时低，均为异常的表现。2021/10/1028意识状态的观察意识状态的观察意识障碍意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍的程度意识障碍的程度可分为：可分为：1.1.嗜睡嗜睡 2.2.意识模糊意识模糊 3.3.昏睡昏睡 4.4.昏迷昏迷2021/10/1029v.嗜睡嗜睡v 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。2021/10/1030意识模糊意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。地点、人物的定向力完全或部分障碍。2021/10/1031昏睡昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡答非所问，且很快又入睡2021/10/1032昏迷昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：按其程度可分为：（1 1）浅昏迷）浅昏迷 （2 2）深昏迷）深昏迷2021/10/1033深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对周围事物及声光刺激均无对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，身肌肉松弛，深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能吸与循环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留2021/10/1034格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCSGCS量表总分范围为量表总分范围为3-53-5分，正常为分，正常为1515分，总分低于分，总分低于7 7分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于3 3分为深昏迷。分为深昏迷。评分为评分为3-63-6分说明预后差，分说明预后差，7-107-10分为预后不良，分为预后不良，11-1511-15分为预后良好分为预后良好2021/10/1035瞳孔瞳孔v瞳瞳孔孔变变化化是是许许多多颅颅内内疾疾病病、药药物物中中毒毒等等病病情情变化的一个重要指征。变化的一个重要指征。v应应观观察察瞳瞳孔孔的的大大小小、形形状状、对对光光反反应应与与对对称称性。性。2021/10/1036正常瞳孔正常瞳孔v正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形v边缘整齐边缘整齐v两侧对称、相等，两侧对称、相等，v对光反应灵敏对光反应灵敏v在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm2.5mm 4mm。2021/10/1037双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大v瞳孔直径瞳孔直径 5mm5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大 颅内压增高、颅内压增高、v常见于常见于 颅脑损伤、颅脑损伤、颠茄类药物中毒颠茄类药物中毒 及濒死状态。及濒死状态。2021/10/1038双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小v瞳孔直径瞳孔直径 2mm2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、有机磷农药中毒、v常见于常见于 氯丙氯丙 嗪中毒嗪中毒 吗啡等药物中毒。吗啡等药物中毒。2021/10/1039v两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 v瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者2021/10/1040心理反应心理反应v认知能力的观察认知能力的观察v 情绪状态的观察情绪状态的观察v 压力及应对的观察压力及应对的观察v 社会状况的观察社会状况的观察2021/10/1041特殊检查或药物治疗的观察特殊检查或药物治疗的观察v特殊检查后的观察：特殊检查后的观察：防止并发症的发生；防止并发症的发生；v 一些治疗方法时病人的观察：一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是观察治疗是否有效、有无并发症；否有效、有无并发症；v 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。及毒副反应。2021/10/10422021/10/10432021/10/10442021/10/1045