肺栓塞学习笔记与总结.doc

肺栓塞（课本+课件）
l PE=肺栓塞，PTE=肺血栓栓塞症
l 流行病学
l 病理生理学基础
n 深静脉血栓+肺血栓栓塞→静脉血栓栓塞症
n 血栓形成基础-Virchow三要素：血液高凝状态、血管内膜损伤、血流缓慢
n 对呼吸系统的影响（课件图要记住）
u 通气/血流（V /Q）比例失调、肺泡表面活性物质减少、反射性支气管痉挛→低氧血症、喘息/肺部哮鸣
n 对循环系统的影响（课件图要记住）
u 右心压力增高，右心衰竭
u 左心：1、肺静脉回流减少；左室充盈下降体循环压减低2、右室充盈压升高，室间隔左移。
u 冠脉供血不足。原因：1、右室室壁张力增加2、体循环低血压
n 原发性危险因素（了解）
u 我国蛋白S缺乏最常见
n 继发性危险因素（了解）
u 危险因素：（长期制动、卧床）严重外伤，外科手术，下肢骨折，关节置换术，脊髓手术，恶性肿瘤，口服避孕药／妊娠
l 临床表现（临床表现多样，重者可以休克，轻者基本无症状）
n 呼吸困难及气促（最常见），胸痛-胸膜炎性胸痛（45.2%）/心绞痛样疼痛（30%）,咳嗽（56.2%）,咯血，心悸，晕厥，烦躁不安、惊恐、濒死感
n 肺梗死三联征仅见于约20%患者：呼吸困难、胸痛、咯血
l 辅助检查（第三版课本：红字为确诊手段，一项阳性即可明确诊断）
n 动脉血气分析（血气正常不能排除肺栓塞可能）
u 低氧血症
u 低碳酸血症
n 心电图
u 右心负荷过重表现：SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联的S 波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）、肺型P波、完全或不完全性右束支传导阻滞
u 心肌缺血表现：V1-2 T波改变和ST段异常（前壁缺血表现）、窦性心动过速（对低血压的代偿）
n 胸部X线平片
u 肺血管阻塞征
l 肺血管纹理变细、稀疏或消失
u 肺动脉高压及右心扩大征
l 右下肺动脉干增宽或伴截断征
l 肺动脉段膨隆，右心室增大
u 继发改变
l 肺野局部浸润影
l 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起)
l 患侧膈肌抬高，胸腔积液
n 血浆D-二聚体
u 高灵敏度，低特异度，临床上主要用其阴性（＜500μg/L）作为排除诊断的指标。
n 超声心动图
u 作为确诊手段（与课本P118及课件前文有出入，试着理解一下：有经验的超声科医生可以据此确诊（老师）/偶尔可发现肺动脉近段的血栓或右心血栓的直接征象（课本））
u 提供PTE的间接征象：右心室壁局部运动幅度降、右心室和（或）右心房扩大、室间隔左移和运动异常，左心室变小，近端肺动脉扩张，三尖瓣反流速度增快，估测肺动脉收缩压增高
n 核素肺通气/灌注（V/Q）显像
u 无创、安全，适用于妊娠期妇女、肾衰病人、碘造影剂过敏者
u 结果解读
l 高度可能性：肺灌注扫描有缺损，肺通气扫描正常。
l 正常或接近正常
l 非诊断性异常：肺灌注扫描和肺通气扫描都有缺损
u （不能鉴别血栓性与血管炎狭窄等所致的阻塞）
n 螺旋CT和电子束CT肺动脉造影（CTPA）
u 直接征象：①充盈缺损；②完全闭塞；③ “轨道征” ④肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀
u 间接征象： ①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，右心功能不全
u （金标准）
n 磁共振成像（MRI）肺动脉造影
n 肺动脉造影
l 其他引起肺栓塞的因素：羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞、感染性肺栓塞、滋养组织肺栓塞、肺瘤栓栓塞、寄生虫性肺栓塞、药物性肺栓塞、器械性肺栓塞
l 鉴别诊断（课本P120）
n 冠心病：都可有心肌缺血表现，但冠心病有其自身发病特点，心电图和心肌酶水平的动态变化，冠脉造影
n 肺炎：PTE也可有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，肺不张，肺不张，肺部阴影，甚至合并胸痛。但肺炎多有咳脓痰伴寒战、高热，白细胞和中性粒细胞高，抗生素治疗有效。
n 主动脉夹层：都可有胸痛。主动脉夹层多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵膈增宽，心超和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。
n 与其他表现为胸腔积液、晕厥、休克的疾病的鉴别
n 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
l 诊断流程（了解）严重程度首先看是否有休克/低血压。
l 治疗
n 一般治疗：
u 高度疑诊或确诊急性PTE患者
l 监护：生命体征、ECG、ABG。
l 血流动力学不稳定者：入ICU。
l 准备溶栓治疗者：尽量避免有创检查及多次静脉穿刺。
u 高度疑诊或确诊下肢近端DVT患者
l 卧床2周、保持大便通畅
u 对症处理
l 镇静、抗焦虑、止痛、抗生素
n 急救措施
u 低氧血症：氧疗；机械通气
u 急性肺心病合并低血压或休克：多巴酚丁胺、多巴胺
n 抗凝（基础性治疗方法）
u 常用药物：普通肝素、低分子肝素、华法林
u 新药：利伐沙班、啊哌沙班、达比加群、依度沙班
u 起始抗凝用普通肝素/低分子肝素，长期抗凝可以用华法林、新型口服抗凝药、肝素
u 抗凝持续时间因人而异：复发性的、栓子来源不明的、血栓危险因素长期存在的需要延长抗凝时间
n 溶栓（高危/大面积PTE）
u 静脉溶栓适应证：
l 收缩压低于90mmHg（持续15min）(Grade 2B) ，
l 出现休克表现：心率进行性增快；收缩压进行性下降,但没有低于90mmHg；’UCG右心功能恶化；心衰血清学指标进行性增高，心衰加重其他表现（颈静脉怒涨／湿冷／少尿／神志异常）
l 抗凝患者出现病情恶化(Grade 2C)
u 导管溶栓/取栓：技术难度较大，开展少
u 溶栓常用药物：rt-PA、链激酶（SK）、尿激酶（UK）
u 溶栓治疗最重要的并发症是出血
n 外科治疗、介入治疗、腔静脉滤器
n 特殊情况
u 妊娠：使用V/Q确诊，普通肝素／低分子肝素抗凝（原因是华法林能通过胎盘）
u 肿瘤合并肺栓塞
u 段以下肺栓塞：根据再发风险决定是否抗凝