血透室制度汇总.doc

血透室制度汇总
血透室基本规章制度

一、血透室应该由主治医师以上职称医师或科主任全面负责、由主治医师具体管理血透室的医疗工作、行政管理、医疗护理和设备安全等。主治医师必须定期查房处理患者。
二、血透室应备有透析患者的一般材料和化验资料以及透析患者的登记本。
三、血透室要有统一规定的各项规章制度，必须制定本室的“护理人员各班（岗位）责任制”、“技术操作规范”、“透析记录单”、“资料保管的制度”和“工作量登记本”等。

血透室工作制度

一、凡需要做血液透析的病人均由临床医师填写申请单，由本室医师进行，急诊优先。
二、工作人员必须坚守岗位，严格执行无菌操作技术及血液净化的各项技术操作规程，并执行消毒隔离制度，确保安全。
三、认真执行查对制度，防止差错，透析过程中密切观察，认真记录，如有异常要及时处理。
四、透析结束应书写有关记录，对危重病人要护送回病房，并做好交班。
五、室内器械、物品、药品定位放置，贵重仪器做好登记，消耗性器材由专人保管登记。
六、定期清洁消毒血透机，并做室内空气培养。进入室内要穿工作服、换鞋，进行无菌操作要戴口罩、帽子。室内保持整齐清洁、安静。

血透室交接班制度

一、值班人员必须坚实工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作能及时进行。
二、每班必须按时交接班，接班者按规定清点各类物品，接班者未到，交班者不行离开工作岗位。
三、交接班中，如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即询问，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
四、值班者必须在交班前完成各项工作，做好清洁交班，遇有特殊情况，必须做详细交待，及接班者共同做好工作方可离去。
五、必须写好交接班报告及各项文字记录，处理好用过的物品，并为下一班做好物品准备。
六、护理记录内容除按表格填写外，还应有透析前患者情况，透析过程中的特殊情况和透析后情况、内瘘情况。
七、特殊重病，应有医生病情记录，并应床边交接班。

血透室护理抢救工作制度

一、积极组织对病情危重者的抢救。
二、抢救工作应由科主任及护长负责组织、指挥，科主任或护士长不在时，由值班医生和护理人员负责抢救工作。对疑难病例应立即向上级报告，组织会诊。
三、要求参加抢救的医护人员有高度的责任心，熟悉各种疾病抢救原则，熟悉掌握各种抢救仪器的性能、用法的，技术操作熟练，迅速准确，医护分工明确，配合密切。
四、护士在通知医生到来之前，应先予以紧急处理。如：吸痰、氧气吸入、建立静脉通道、心肺复苏（A开放气道、B简易呼吸器、C心脏按压）等。
五、参加抢救人员，必须严格执行无菌技术、抢救常规、岗位责任制、交接班制度等，急救药安瓿、输液瓶等用完后集中存放，以便统计查对，杜绝差错事故。
六、抢救完毕后要及时将抢救过程完整记录。
七、整理抢救物品、药品，并及时补充。
八、定期总结抢救经验教训，加强基本功训练，强化抢救意识，不断提高抢救质量。
血透室质量控制制度

一、科室有专（兼）职人员负责科室内质量管理工作，建立健全质量控制组织。
二、制定并落实病房的质量考核标准、考核办法及改进措施：每周每人检查2次，半月有小结，每月有总结，检查结果在护士例会上公布。
三、组织全科护士参加质量管理活动：科室设护理质控员，负责各项护理工作监控，每周进行护理质检，发现问题或疑问及时提出和修改。
四、科室设置和人力资源配置应保证病房工作需要，重点考核专业技术人员的业务水平。
五、严格交接班制度，严密观察病情，坚实工作岗位。
六、加强对全科护士的质量管理教育。

医嘱执行制度

一、护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。
二、医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。
三、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。
四、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。
五、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。

护理文件书写制度

一、护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》最新版执行。
二、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。
三、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
四、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字。格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写，简单扼要，版面清洁。
五、书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。

护理差错报告和处理制度

一、报告程序： 一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。
二、发生严重差错或事故时，患者用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。
三、发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。
四、各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。
五、患者有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。
六、按护理缺陷分类及评定标准（试行），对护理缺陷、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。
七、发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不报，一经发现按本医院有关管理办法处理。

血透室岗位责任制度

一、用以病人为中心的服务理念，按病人的生理-心理-社会进行整体护理。
二、全面掌握病人的病情。
三、做好病人专科护理和生活护理，使病人安全、舒适。
具体要求：对危重患者要做好全方位的护理，病情观察到位、抢救护理到位、生活护理到位。严密观察病情变化，注意病人体温、脉搏、呼吸、心率、血压、神志等变化并做好记录。做到观察病情变化无遗漏、及时、准确给予相应护理。
四、保持各种管道通畅，要求管道无脱开、渗血、打折现象。
五、护士应全面掌握各种仪器性能及操作流程，保持床边和仪器表面清洁。六、血透机每日清洁高温消毒，每周化学消毒。
七、保持病房环境整齐和安静，限制探视人员及管理、督促护理员及卫生员工作。
八、执行医嘱，负责每日病人的血液透析治疗工作。
九、及时准确填写各种监测表格，留取特殊化验，完成检查治疗工作。
十、严格执行消毒隔离制度及措施。
十一、做好患者的心理护理及健康教育，增加患者的自我调护知识。
十二、严格执行交接班制度，做好床边交接班工作。
十三、血透室物品原则上不外借，特殊情况需请求科主任护士长同意，保留借据以便及时要回。
十四、血透室护理人员坚守工作岗位，不得串岗，不得随意更换排班，如有特殊情况必须向护长说明，经护长同意后方可外出或更换班次。

血透室查对制度

一、住院病人行血透治疗时，应查对科别、病人姓名、床号、住院号；若为门诊病人行血透治疗时，应将病人姓名、性别、年龄及透析时间安排表核对。
二、医嘱班及责任班护士每天核对当天透析病人的医嘱。
三、执行医嘱时，应由两人核对后方可执行；一位护士值班时应及医生查对后才能执行。
四、除抢救外，不得执行口头医嘱，执行口头医嘱前应复述一遍，经医师确认元误后方可执行，并保留用过的安瓿，待医师补开医嘱后经两人核对及医嘱相符方可弃去。
五、使用药物时应查对药品的质量、标签、失效期、批号、密封盖有元松动、裂缝，不合格者禁止使用。
六、输血前需经两人查对输血的“三查八对”内容，无误双签名后方可输入：三查即：查血液的有效期、血液的质量和输血装置是否完好；八对即：病人的床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

血透室血液透析记录和资料管理制度

1、 血透室资料管理是保存医疗证据、总结透析效果、提高透析质量的需要，透析室必须保留各种记录资料。
2、 血透室需要保存的记录资料有：透析记录单、患者透析病历、化验及其他实验室检查结果表以及其他需要保存的资料。一般要求资料保存不少于3年，所有保存资料不得随意涂改。
3、 门诊维持性血透病历资料管理：
1）收治门诊维持性血透患者：
患者或家属凭门诊病历、血常规、血型、凝血常规、电解质、肾功能、肝功能、乙肝两对半、输血前三项等检查结果，申请门诊维持性血透治疗。接诊医生检查上述治疗无误的填写住院证（办理家庭病床的病人须到家庭病床科办理家属病床申请单）办理入院；门诊交款患者无需开住院证。患者或家属办理入院手续，并将入院证及家庭病床申请单交给护士。
2）门诊维持性血透患者的病历管理：
按时开血液透析医嘱；每次透析治疗后及时完成病情记录；保管好病人检查、化验等结果。
3）患者或家属签名记录：有创性检查、治疗、危重病人、不依从医嘱的患者，必须详细记录病情、治疗意见、风险等，并请患者或代理人签字。
4、所有资料要做到专人管理，并有固定保存地点。

血透室医院感染管理制度

一、 血液净化室应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室等分开设置。
二、 建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，透析器、管路按产品说明使用。
三、 从事血液透析工作人员应该严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。
四、 清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应<500cfu/m。
五、 为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。
六、 乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。采取相应的隔离、消毒措施。
七、 应对首次在我院透析的病人常规进行血液净化前肝功能、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染等相关检查。
八、 加强透析液配制和输入过程的质量监测。
九、 对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
十、 工作人员手卫生遵守中华人民共和国卫生部2009年颁发的有关医务人员手卫生规范。
十一、 血透室感染控制监测按照本院感控科要求进行实施。

血透室医院感染控制措施

建立防治交叉感染，特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中传播的标准化操作规程，达到预防和控制血透室感染性疾病传播目的。
一、 血透室感染控制基本设施要求
(一) 血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及通道必须分开。必须具备的功能区包括：
清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；
半清洁区：治疗室；
污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。
(二) 应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式样水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。
(三) 应配备足够的工作人员个人防护物品：如手套、口罩、工作服等。
(四) 乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。
(五) 护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。
(六) 感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。
二、 治疗前准备
(一) 对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。
(二) 告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血透室有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。
(三) 建立患者档案，在预约本、相关文件对乙肝和丙肝患者作时确标识。
三、 工作人员着装及个人保护装置穿戴
(一) 工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室。于更衣室更换干净整洁工作服。
(二) 进入工作区，应先洗手，按工作要求穿载个人防护设备，如手套、口罩工作服等。
(三) 医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求，穿戴个人防护装置。
(四) 处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。
四、 工作人员手卫生
医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009年颁发的有关医务人员手卫生规范。在透析操作中做到以下几点：
(一) 医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。
(二) 医务人员在接触患者或透析单元内可能被污物的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。
(三) 医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。
(四) 在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
(五) 以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤及伤口前后：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。
五、 治疗物品转运
(一) 护士按治疗需要在治疗室准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。
(二) 治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。
(三) 不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。
(四) 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。
六、 透析机消毒
(一) 透析机器外部消毒
1. 每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。
2. 如果血液污染到透析机，应立即用一次性纱布擦拭血迹，后用1500mg/L浓度的含氯消毒剂覆盖血迹30分钟，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。
(二) 机器内部消毒
1. 每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按透析机厂家出厂说明进行消毒。
2. 透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。
七、 透析消耗品使用消毒处理
(一) 严格执行国家食品药品监督管理局（SFDA）关于一次性使用物品的相关制度。
(二) 一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。
八、 空气和物体表面消毒
(一) 每次透析结束后，对透析机及床单元、治疗车采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。
(二) 每日透析结束后定时用紫外线进行空气消毒。
九、 医疗污物及废物处理
参照我院医疗废物处理条例进行的管理要求进行处理。
十、 感染控制监测
(一) 透析治疗室物体表面和空气监测 每月对透析治疗室空气、物体、机器表面及部分医务人员进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。
(二) 透析患者传染病病原微生物监测
1、对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。
2、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。
3、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。
4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。
5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1-3月后重复检测病毒标志物。
（三）建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。
十一、水处理系统（砂滤、碳滤）每日冲洗1-2次，软化每周再生3次（周一、周三、周五）全自动程序。
十二、反渗机、储水箱、供水管道每3个月用0.3%过氧乙酸消毒1次，经处理后必须冲洗干净，测试安全后可正常使用。
十三、透析液应现配现用，存放容器桶和稀释罐在使用前消毒清洁干净，每周六下午统一用1：100消佳净浸泡消毒并有记录。
十四、按规定做好医院感染各项监测，并有记录。
十五、严格扫行清洁卫生制度，保持地面清洁干净，按感染预防及控制标准操作规程、保证室内洁净。
透析液和透析用水质量监测制度

一、血透室内配置水机为双反渗透析水处理系统。由经过培训的血透室护士或技术员配浓缩液（A液、B液），做好配制记录。
二、透析用水的水质监控：
（一）pH值应维持秩在5-7的正常范围。
（二）细菌培养应每月1次，要求细菌数<200cfu/ml；采样部位为反渗水进水口的末端。
（三）内毒素检测每3个月1次，内毒素<2EU/ml；采样部位同上。
（四）化学污染物每年测定1次，软水硬度及游离氯检测每周进行1次
三、透析液应现配现用，每月进行细菌培养1次，要求细菌数<200cuf/ml。

透析液配制室工作制度

1、浓缩液配制室应位于透析室内相对独立的区域，周围无污染源，保持环境清洁，每天用紫外线消毒1次。
2、浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒。
3、透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制。
4、购买的浓缩液或干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。
透析室内用干粉配制浓缩液（A液、B液），应由经过培训的血透室护士或技术员实施，应做好配制记录，并有专人核查登记。

浓缩液配制桶及容器的清洁及消毒

1、浓缩液搅拌桶 每日用透析用水清洗1次；每周用500mg/L含氯消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。搅拌桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。
2、浓缩液搅拌桶棉滤芯每天使用后用0.3%过氧乙酸浸泡消毒，使用前用反渗水冲洗干净。 每周至少更换1次。
3、浓缩液桶 应符合中华人民共和国药典，国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明消毒日期，每周用500mg/L 含氯消毒剂消毒1次。
水处理间制度

1、水处理间应保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。
2、水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括反渗水产水量、水质电导度和各工作点的压力范围等。
3、水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等根据水质情况进行更换。
4、每天应对水处理设备进行维护及保养，确保安全范围，保证透极供水并做好维护及保养记录。

血透室传染性疾病血液隔离制度

1、在我科首次进行血液透析的患者，原则上在治疗前做乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等病原学检查，结果回报后阳性者，则必须安排在专项区接受治疗。按病种专机透析。感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。
2、护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。
3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病患者所用透析器等一次性物品，必须丢弃，透析床单元按终末消毒处理，透析机表面用消毒液擦拭消毒处理，其他物品用后（如血压计、治疗车）消毒后才能使用。工作人员作好自身防护。
血透室探视、陪护制度

尿毒症透析的病人抵抗力比正常人低很多，遇有外来病菌时很容易感染，而感染又会加重患者的病情。血透室是尿毒症患者治疗的重要场所，整个透析间要求病室安静、空气洁净，达到国家院感染III标准。因此，透析室内感染控制是减少患者意外感染的关键，为保持血透室的整洁、舒适，为患者创造一个洁净的治疗环境，减少透析患者不必要的交叉感染，特制定以下规定：
1、按规定患者陪人一律不允许进入血透室，陪人家属进入透析间应征得医护人员的同意后放可进入。进入后的陪人及患者不可在血透室内四处走动，以免将细菌及粉尘播散，造成交叉感染，影响其他患者的健康。
2、有传染病的陪人严禁进入血透室。患有呼吸道疾病的陪人进入血透室则需戴口罩。
3、进入血透室的患者陪人一律换专用鞋，严禁在透析间吸烟。
4、等候和接送患者的家属请在休息室和候诊室等候。
5、除正在透析的患者外，陪人和家属严禁在透析间进食。
6、为了患者及小孩的健康，婴幼儿一律不允许进入血透室。
7、一位患者一次只能一位家属探视。时间不可过久。
8、陪人家属及患者严禁在透析间大声喧哗，以免影响其他患者的休息和治疗。
9、病人及家属进入血透室请走患者通道，进出随手关门。
10、中午上机下机时间请患者及家属在候诊间等候。按通知顺序进入治疗。
11、危重病人、直穿病人在特殊情况下由医护人员决定是否允许家属陪伴。
12、探视和陪护人员必须遵守院规，听从医护人员的指导，不能擅自翻阅病历和其他医疗护理记录，不得调触血透室内任何治疗仪器及物品。不要谈论有碍病人健康和治疗的事宜，不可请外院医师诊治或自行用药，不得擅自将病人带出医院，不得坐、卧病床。

血透室医护人员手部卫生管理制度及标准工作流程

一、严格执行标准预防，正确运用七步洗手法。
二、医护人员要严格遵守如下手部卫生的标准工作流程，避免交叉传染。
手部卫生的标准工作流程：
（一）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。
（二）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。
（三）医务人员在进行医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理
或
清洗透析机时。
（四）在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
（五）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤及伤口前后：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。血透室一次性使用无菌医疗物品及血透耗材管理制度

一、 一次性使用无菌医疗物品由医院器械科统一购入，科室领取。
二、 血透耗材原则上在中标范围内统一向医院器械科申购、领取，科室不得私自购进。
三、 一次性使用无菌医疗物品及血透耗材请领时、使用前，必须认真检查包装质量及有效期，如发现包装破损、失效、霉变的产品，科室有拒领的权力，不得使用。
四、 在使用一次性无菌医疗物品及血透耗材的过程中出现有可疑产品，应立即停止使用，同时报告供应室、器械科、感控科。
五、 血透特殊耗材由专人管理，领回、出库。
六、 一次性使用无菌医疗物品及血透耗材每个月检查一次有效期以防过期。
用后一次性医疗用品及血透耗材按医疗废弃物管理有关规定处理。

血液透析病人登记制度

一、 血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度。要制定严格的接诊制度，血液透析前问诊并作好记录。新血液透析患者要严格询问接触史，必要时对患者做相应的检查。对于发烧的血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析。血液透析室必须对每一台透析机进行编号，患者使用的透析机要相对固定，并作好记录。
二、 血液透析室应设备要求制定并执行相应的操作常规或操作规范。对于及血液透析相关的有创性操作，血液透析室应当向病人及家属讲明操作或治疗目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。
三、 透析记录可采用规范性表格，对每次透析的体重、干体重、血压、超滤量、血流量等透析参数及病情进行记录。血液透析病历应用兰黑或碳素墨水填写，一般不得涂改，特殊情况需要改动时，用双横线划掉需改动处，正确的内容写在其上方，并在旁边签字或盖章。

新病人首次血液透析乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病检验制度

一、新病人首次透析前应做乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血清学检查，定血型。
二、乙肝表面抗原阴性者，可接种乙肝疫苗。
三、乙肝表面抗原、丙肝抗体阳性、梅毒阳性者，应使用一次性透析器及管道，在专机上进行透析治疗。
四、病人每半年至一年复查一次乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病血清学检查，并进行登记。

乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血清学检查阳性病人登记制度

一、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病血清学检查阳性的血液透析病人要进行信息登记。
二、乙肝表面抗原、丙肝、梅毒血清学检查阳性者，要专机透析，并在病历上醒目标记。
三、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病血清学检查阳性的血液透析病人使用后的一次性透析器要放入专门的医疗垃圾回收处。

血透室消毒隔离制度

1、 工作人员上班时必须穿戴工作衣、帽。操作时戴口罩、手套，做到治疗时一人一手套，治疗前后用手消液，严格遵守无菌原则。
2、 每天用清水拖地1-2次，如有血迹等污染，采用1500mg/L有效氯覆盖作用30分钟后，再将地面拖干净。各室抹布、拖把不得混用。
3、 每天工作后定时紫外线消毒空气，每月进行空气细菌学监测一次。每月进行透析液、反渗水细菌学监测一次，设登记本留存监测报告。
4、 止血带、湿化瓶使用后采用500ml/L有效氯浸泡30分钟清洗干燥备用。
5、 设传染病人血液透析区。
6、 工作人员定期体检，加强个人防护。
7、 使用消毒剂时注意有效期限、严格监测其浓度，确保消毒效果。
8、 严格执行无菌物品有效期限的规定。
9、 每次治疗后进行透析机消毒及更换床单元。

医务人员职业安全管理制度

一、建立人员健康档案，定期进行健康检查，并对体检资料进行整理保存。必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。
二、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。
三、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。
四、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。
五、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置：
1、医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。
2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。
3、医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。
4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。
六、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。
七、复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。
八、根据工作区域和操作的不同、医务人员应选择不同的防护用品
九、预防锐器伤的措施：
1、使用后的针头、锐器应放于锐器盒内
2、禁止用手弯曲被污染的针头
3、禁止双手回套针帽
4、禁止用手分离使用过的针具和针管
5、禁止重复使用一次性医疗用品
十一、发生职业暴露的处理措施：
1、被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。
2、发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
十一、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告感染办。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。
十二、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

库房制度

1、库房应单独设立，保持通风、避光、避晒、防潮、防火、防鼠、防霉坏变质。
2、库房门窗应注意关锁，严禁吸烟，防止火灾。
3、物品的领取应每月计划，计划数应根据上月消耗量和库存量定，定期检查物品及药品的有效期。

血透室专科护理培训制度

为使新调入血透室的护士尽快掌握血透的各项护理操作，掌握血透的各项护理理论，结合我科特点对血透室的护理人员进行多层次、多形式、全方位的培训，以提高护理人员综合素质，特制定血透室专科学校护理培训制度。
1、各类护理人员分层级进行规范化培训，在职继续教育培训，有培训制度、计划和培训记录和考核。
2、刚调入血透室的护士按血透室岗前培训要求进行基础理论和基本技能的培训，重在加强基本功的训练，以技术操作为主，在提高基本理论、基本技能的基础上提高各项急救护理技术水平。
3、血透室专科护理知识采取自学形式，科室有计划地组织进行考核。
4、有计划地对基本护理操作技术和专科护理操作技术进行示教或培训，并组织考核，不及格者，限期加强训练，补考达标。
5、护理理论考试要求80分达标，护理技术操作要求90分达标，达标率要求100%。
医疗设备日常使用管理制度

1、医疗设备使用前，使用科室要组织操作人员接受操作培训。
2、使用人员应清楚日常保养知识和安全操作知识，熟悉设备性能。
3、使用人员要严格按操作规程工作，准确填写规定的各项使用记录。
4、设备负责人，应每周检查设备情况，做好检查登记工作。
5、凡设备因故累计停用一年以上的设备，应调剂使用。
6、在用仪器设备技术指标下降，但未达到报废程度，可降级使用或调剂使用。
血透风险预案

血液透析技术是一种专业性较强，风险性较大的医疗护理行为，在透析过程中经常出现一些偶然的、突发的变化，为应付某种意外情况的发生，而事先制定出针对性的措施，可有效的将透析风险化解到最小，从而保证病人的安全，提高医疗护理质量。

透析机出现空气报警预案
一、发生原因
1、动脉端针头脱出，各管道连接不严。
2、血流量不足，动脉压低产生气泡。
3、静脉壶液面过低。
4、机器除气系统失灵。
二．报警表现
透析机显示空气报警，静脉壶内液面过低并有气泡。
三、处理原则
1、降低血流速为lOOml／min。
2、夹闭动脉管路，打开补液口输入生理盐水，透析器静脉端朝上排除空气。
3、提升静脉壶液面至空气探测器以上。
4、静脉壶内泡沫较多时，给予75％酒精0.1—0.2ml，可有效的降低泡沫表面张力使其消散。
5，空气报警解除后，关闭补液口，打开动脉管路，提升血流速复透析状态。
四、预防措施
1、加强巡视病人，体外循环各接头要衔接紧密，严格执行操作规程。
2、若从动脉端输液或输血，密切观察在输液或输血完毕时，及时关夹。
3、提升静脉壶液面使其高于空气探测器。

透析时电源中断的应急预案
一、发生原因
突然停电、透析短路、电线老化及接头脱落等。
二、停电表现
透析机屏幕变黑，血泵停止、停电报警。
三、停电预案
1、在透析中电源突然中断，须用手摇血泵，防止凝血。
2、要将静脉壶下端的管路从空气锁中拉出来，再用手摇血泵，集中精神防止空气进入血管路。
3、如果是透析机故障，应回血结束透析。如果是短时停电不必忙于回血，因透析机内有蓄电池可运行20．—30min。
4、及时检查电源插头，发现插头脱落立即接好。
四，预防措施
l、血透室应双路供电。
2、定期对透析机进行检修维护。

透析时水源中断的应急预案
一、发生原因
驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理障碍等。
二、停水表现
透析机低水位报警(Lower Water)
三，停水预案
l、立刻将透析改为旁路或进行单超程序。
2、寻找故障原因，如在1～2h；内不能排除故障，应中止透析。
四、预防措施
1、血透室应单独供水或备有蓄水罐。
2、定期维修驱水泵，输水管。
3．定期对水处理机进行维护。

透析中发生溶血的应急预案
一、发生原因
血泵或管道内表面对红细胞的机械破坏、高温透析、透析液低渗、消毒剂残留、异型输血、血流量高而穿刺针孔小，回输血液时止血钳多次夹闭血管等因素造成红细胞破裂而发生溶血。
二、溶血表现
血路管内呈淡红色。患者有胸闷、心绞痛、寒战、低血压，严重者昏迷。
三、溶血预案
1、立即停止血泵，夹住血路管道。
2、溶解的血液中有很高的钾含量不能回输应丢弃。
3、对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等并发症。
4、给予氧气吸入。
5、贫血较重给予输新鲜血液。
6、明确溶血原因后尽快恢复透析。
四、预防措施
l、定期检测透析机，防止恒温器及透析比例泵失灵，血泵及管道泵径应相宜。
2、防止透析液被化学消毒剂污染，透析器中的消毒剂要冲洗干净。
3、血管路及穿刺应配套使用。
4、透析结束回输血液时不可用止血钳反复夹闭血管路。
5、防止异型输血。

透析中发生空气栓塞的应急预案
一、发生原因
多为技术操作及机械装置失误所致，如血液管路安装错误、衔接部位漏气，空气探测器报警失灵、回血操作失误及穿刺针，管路脱落等。
二、临床表现
患者突然惊叫伴有呼吸困难、咳嗽、胸部发紧、紫绀严重昏迷和死亡。
三、应急预案
1、立刻夹住静脉管道，停止血泵。
2、置患者头低脚高左侧卧位使空气积存在右心房的顶端，切忌按摩心脏。
3、当进入右心室空气量较多时，在心前区能听到甓炮形成的冲刷声，应行右心室穿刺抽气。
4、给患者吸纯氧或放在高压氧舱内加压给氧。
5、静脉注射地塞米松减少脑水肿，注入低分子右旋酐改善循环。
四、预防措施
l、透析管道连接方向正确。
2、预充管道及透析器必须彻底，不能留有空气。
3、避免在血液回路上输血输液。
4、如用空气回血必须精神集中，及时夹住静脉管道和停止血泵。
5、密切观察病人情况及机器运转情况，加强病人穿刺点巡视。

透析中致热源反应的应急预案
一、、发生原因
水处理系统没有定期消毒，执行无菌操作不严格等，使细菌或内毒素进入体内而引起热源反应。
二、发热表现
透析开始0．5—lh出现畏寒、哆嗉、震颤，继而发热T38℃以上，持续2—4h，血Rt检查白细胞及中性粒细胞均不增高，血培养(一)。
三、处理方法
1、病人寒战，哆嗦、震颤时给予地塞米松5mg静脉注射，如果寒战不能控制给予杜冷丁50mg肌肉注射。
2、病出现高烧时给予对症处理，如肌注柴胡或冰袋物