听觉诱发电位简介及ABR的临床应用.ppt

听觉诱发电位简介及听觉诱发电位简介及ABRABR的的听觉器官（耳）的生理结构及听觉传导通路前言耳的解剖生理 空气传导（主要途径）声音传导途径 颅骨传导（次要途径）声音一般是通过空气传导进入内耳，这是我们感知声音的主要途径；系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路 听觉传导通路听觉传导通路听觉传导通路听觉传导通路 螺旋器螺旋器 Corti 器器周围突周围突蜗神经节蜗神经节蜗神经蜗神经蜗神经核（前、后核）蜗神经核（前、后核）大部分纤维经斜方体交叉大部分纤维经斜方体交叉外侧丘系外侧丘系内侧膝状体内侧膝状体听辐射、内囊后肢听辐射、内囊后肢颞横回颞横回图片图片图片图片系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路系统解剖学：神经传导通路 听觉传导路听觉传导路听觉传导路听觉传导路听觉传导路听觉传导路听觉传导路听觉传导路听觉诱发电位概述 听觉神经系统的各级结构对声音刺激都会发生电反应，这些电反应可以用放置在头顶和乳突间皮肤上的两个电极记录出来。在临床上，这种听觉系统声诱发电位可以用来诊断听觉系统不同部位的功能障碍，这就是电反应测听技术。听觉诱发电位(Auditory evoked potential，AEP)是指给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经通路所产生的电位。AEP的分类与特征当声音强度在70dB左右时，从头顶与乳突之间所记录到的AEP大致有15个成分。根据潜伏期的长短不同，这些成分依次分为听觉脑干诱发电位、听觉中潜伏期电位、听觉长潜伏期电位3大组。听觉诱发反应分类中潜伏期诱发电位(Middle latency evoked potential，MLEP)是指给予声音刺激后，在头皮上所记录到潜伏期在1050ms范围之内的听觉神经通路电位变化。包括No、Po、Na、Pa及Nb等波，代表丘脑及听皮质的电活动，其中混杂有声音引起的反射性耳周围肌肉及中耳肌的电话动。如用40Hz的声音进行刺激，MLEP反应明显，并呈正弦曲线形，通常被称为40Hz听觉事件相关电位。40Hz AERP波形稳定，重复性好，波幅大，易于辨别，具有较好的频率特异性，反应阈非常接近实际纯音听阈水平，在临床上有较大实用价值。长潜伏期电位：包括P1、N1、P2及N2等波，出现在刺激后50300ms。该成分在脑的前额叶电位最大，又称皮质慢反应（slow-cortex response,SCR）。它并不只对声音起反应，触觉、痛觉、视觉等刺激引起的SCR表现形式大致相似。从时间特性上说，它是多源多极的皮质继发性诱发电位，反映皮质高级中枢的整合活动。听觉脑干诱发电位（ABR）波形特征及其临床学应用听觉脑干诱发电位听觉脑干诱发电位(Brainstem auditory evoked(Brainstem auditory evoked potentialpotential，BAEPBAEP或或auditory brainstem response,auditory brainstem response,ABRABR)：听力正常人在接受短声刺激后，10毫秒内可从颅骨皮肤表面描记出7个正相波，称之为ABR，依次用罗马数字来表示即波，及。一般认为：波代表听神经的动作电位，波起源于耳蜗神经核，波起源于下桥脑的上橄榄核，波起源于外侧上丘系核，V波起源于中脑下丘，波起源于丘脑内侧膝状体，波代表听辐射的电位活动。这七个波并不是每人每次实验都能出现，主要为波。脑干听觉诱发电位典型波形及来源 脑干听觉诱发电位来源也有学者认为：波：蜗神经近蜗端波：耳蜗神近脑端波：耳蜗核波：上橄榄核波：斜方体ABR如何做 听觉脑干诱发电位的几个正常值如下：听觉脑干诱发电位的几个正常值如下：各波的潜伏期 波的潜伏期约2ms，其余每波均相隔1ms。波间潜伏期 即中枢传导时间，各波间时程用不同刺激强度仍较稳定，因此，可作为中枢性病变诊断的可靠指标，多采用波、波和波的测量，以波最常用，一般为4ms，不超过7ms。听觉脑干诱发电位的几个正常值如下：听觉脑干诱发电位的几个正常值如下：两耳间波潜伏期比较 一般差别不超过0.2ms。波反应阈 成人波反应阈一般高于行为测听阈1020（15-25）dB，因此可作为客观听阈测定；婴幼儿反应阈比成人高，但与其行为反应阈相对较低，这对聋耳的早期发现有较大价值。ABR的的临临床床意意义义：计算各波之间相差的时间及能引出波形的最小声音，可以客观地评估听力的状况和脑干病变。临床上是通过量取各波的振幅和潜伏期（即从刺激开始到达波峰的时间）来判断病变的有无和病变的部位。，和波较稳定，出波率最高，最具有临床意义。据报道-波复合体的形状有68种，要注意辨认。正常人记录中，正常人记录中，ABRABR的波形会有多种表现，以的波形会有多种表现，以-波融合最波融合最常见（复合体）常见（复合体）ABR在7080dB出现率最高。随着刺激声减弱，各波出现率也逐渐降低，至20dB时，仅保留波，故波最接近听力计测定的阈值，是ABR中的主波。其次，临床意义较大的波是波和波。在能清晰辨认，和时，或证实对每只耳刺激都不能引出时，检查才可结束。波：是由听神经纤维发生的，出现率为100%，正常潜伏期约在12ms。它是计算其他各波的基准，因此辨认波尤为重要。波潜伏期延长或消失通常提示内耳的病变，当然，刺激声强度减弱也可能导致波潜伏期延长，但要注意，这种情况从波波峰到其它各波波峰的时间基本未改变。波在老年人的高频听力损失的表现为：波的振幅低或波缺失。增加刺激的强度，减慢刺激重复率或从外耳道中记录，可使波的振幅加大，便于辨认。波：来自桥脑的活动，出现率为100%，正常潜伏期约在34ms，振幅一般高于波，最好比较同侧和对侧记录来辨认波。若双侧听力相差悬殊，则对侧记录中波振幅较低，潜伏期较短。如果波正常，波潜伏期延长或消失，-和-间期延长，则可初步确定病变部位在蜗后。波：来源于下丘脑，出现率为100%，正常潜伏期约在56.5ms。波常是最高的一个峰，而且后面继以一明显的颅顶负波。改变给声重复率和降低声强，对波出现率影响较少，在其他波消失后波还可继续存在。波潜伏期延长或消失，临床上最多见于听神经瘤，其它蜗后病变也能导致波的特性改变。ABR除了可以诊断听觉通路上病变的部位，对于听力损失程度的判断也是具有一定参考价值的。成人ABR阈值为10db（sl）左右，新生儿一个月时，阈值为30db，六个月时为20db，十二个月时为16db，两周岁可达12db，直到五周岁时才达到8db，接近成人水平。对纯音刺激，脑干反应阈值平均高于听力计测定阈值1020db。但值得注意的是，脑干诱发电位测出的阈值不能直接等同于纯音测听的阈值。即：不能认为，一个孩子90db才引出ABR，那么他的听阈就是90db。这是因为：第一，纯音测听使用的刺激信号是从1258000Hz的单个的纯音，脑干诱发电位使用的是混频刺激信号，代表的是20004000 Hz的高频。因此，就检查而言，前者能反映比较完整的听力状况，而后者只能反映高频听力状况；第二：脑干诱发电位与纯音测听采用了不同的零级标准，无法直接转换。一般而言，脑干诱发电位若采用小样本听力级（nHL）其检查结果比纯音听阈要高1520分贝，例如：此病人的脑干诱发电位的结果为90分贝，纯音听阈应在此基础上减掉1520分贝为7570分贝。如果脑干诱发电位若用声压级（SPL），则差距更大。所以，在根据ABR结果对婴幼儿及不能配合检查的成年人选配助听器的过程中，验配师应格外注意。ABR检测适应症检测适应症新生儿听力筛查功能性聋与器质性聋的鉴别、耳蜗及蜗后病变的鉴别、听神经瘤及某些中枢病变的定位诊断无法解释的听力下降、眩晕单侧听力下降、耳鸣、面部麻木有下列听力学检查结果者：不对称听力下降、语言分辨率测试有回跌现象、声反射衰减阳性及蜗后病变在国外ABR广泛的用于新生儿及婴幼儿听力筛选，若发现阈值升高，一定要提高警惕，因为除了脑干尚未发育成熟以外，还有可能是由病理原因造成。许多国外专家强调了听觉脑干反应测听对新生儿、学龄前儿童的应用价值，认为新生儿及一个月至五岁儿童，常规测听不合作的儿童及伴有昏迷和中枢神经系统严重缺陷的患儿，做ABR测试尤其必要。新生儿、新生儿、5月、月、7月至成人月至成人引出的引出的ABR波形潜伏期波形潜伏期 器质性聋与功能性聋鉴别器质性聋与功能性聋鉴别以下两点可诊断功能性聋：正常人或器质性聋者，其短声听阈均较脑干反应阈低，而功能性聋者却相反，其脑干反应阈较其短声行为阈低。功能性聋者，在阈强度短声刺激时，脑干反应正常，波潜伏期无明显改变；而器质性聋者波潜伏期延长；有轻度高频听力损失者，其潜伏期明显增加。器质性聋与功能性聋鉴别器质性聋与功能性聋鉴别男，46岁，10天前被打伤右耳听不见,主观听阈左侧10dB，右侧105dB；ABR左侧 25 dB，右侧65 dB器质性聋与功能性聋鉴别器质性聋与功能性聋鉴别男，男，45岁，纯音测听右侧极重度聋，岁，纯音测听右侧极重度聋，ABR右側右側35dB v 必需指出，ABR 阈值并不等于纯音阈值，而是反映了听神经至外侧丘系处的神经功能是否完整。v如多发性硬化病人，ABR引不出，纯音听阈却正常。v如听神经病患者,ABR引不出，纯音听阈高频可正常，DPOAE可正常引出。vABR阈值的判断还取决于测试者的主观判断，测试者操作的准确性，对反应阈判断的经验很重要，有时需反复测试才能判定。蜗前性聋的表现蜗前性聋的表现传导聋时潜伏期绝对值延长，而波间潜伏期不变，由于听阈提高，波常消失蜗性聋的诊断蜗性聋的诊断轻、中度耳蜗性感音性听力下降时，如损伤局限于外毛细胞，ABR可正常；高频听力损伤时，、波潜伏期延长，但-波间期正常。中度聋时，如500HZ处大于50dBHL,1KHZ大于90dBHL，ABR常消失。中枢病变的诊断众多文献报道ABR对中枢疾患的定位诊断有肯定的价值。包括：听神经瘤、脑干病变、脑干肿瘤、多发性硬化、肝豆状核变性、脑出血、脑白质营养不良、脑外伤、判断脑细胞死亡程度、昏迷、颅内压增高与脑疝等。对听神经和耳蜗核的病变的定位诊断：敏感性、特异性高听神经障碍的疾病：感染、炎症、肿瘤、外伤、脱髓鞘变性、血管异常、听神经瘤等严重听神经病变：BAEP完全消失，或剩波轻度听神经病变：潜伏期延长，波或波开始。若病变发生于波前，则波间潜伏期无改变；若从波开始，则-和-波间潜伏期延长。对低位和高位脑干病变的定位诊断 对脑干病变的诊断敏感性和特异性要低于对听神经病变的诊断，诊断的准确性与病变的性质、发生部位、以及病变大小有关。脑干内常见病变：神经胶质瘤脑干外常见病变：听神经瘤、脑膜瘤对低位和高位脑干病变的定位诊断低位脑干病变：使、波振幅小，潜伏期长，从而使-、-波间潜伏期延长高位脑干病变：、振幅小，潜伏期延长导致-、-波间潜伏期延长，但-波潜伏期正常 脑干单侧病变可通过比较双侧不同给声刺激的记录结果来确定，通常脑干病变的同侧耳给声时两侧记录均可异常。对皮层下和大脑皮层结构的定位诊断对皮层下和大脑皮层结构的定位诊断，定位诊断价值不大听神经瘤表现为：波表现为：波潜伏期延长，潜伏期延长，波潜伏期耳间波潜伏期耳间差加大。临床表明：蜗后病变可达差加大。临床表明：蜗后病变可达9090100%100%，而蜗性病变仅，而蜗性病变仅6 612%12%。-波间期延长，也可出现波间期延长，也可出现-、-波间期延长，晚期波间期延长，晚期波或其它波均缺失。波或其它波均缺失。当肿瘤较大，对侧耳波当肿瘤较大，对侧耳波潜伏期、潜伏期、-及及-波间期延长，波波间期延长，波振幅降低，对蜗后振幅降低，对蜗后疾病的诊断可达疾病的诊断可达97%97%。听神经瘤女，女，48岁，术前左耳听力下降，岁，术前左耳听力下降，ABR右側正常，左側只引出右側正常，左側只引出波，波，-波消失，手术证实为直径波消失，手术证实为直径4cm 听神经瘤听神经瘤听神经瘤男，男，45岁，术前听力下降，岁，术前听力下降，ABR左左-波波=6.8ms，与健与健耳比较，耳比较，ILD=1.70ms，手术证实为直径手术证实为直径3cm 听神经瘤听神经瘤脑干肿瘤男，男，3岁，脑干肿瘤，岁，脑干肿瘤，ABR 右側波右側波消失，消失，波潜伏期延长，波潜伏期延长，左側波左側波-消失（与消失（与CT结果相同）结果相同）脑干供血不良脑干供血不良的脑干供血不良的ABR蜗后病变女，女，50岁，桥小脑角病，岁，桥小脑角病，右側右側100dB（75dB SL），），波波 6.50ms，-波间期波间期4.92ms，双耳，双耳-波间期差波间期差 0.62ms，双耳双耳波潜伏期差波潜伏期差（ILD）0.30ms意见：双耳意见：双耳-波间期差延长，提示蜗后病变波间期差延长，提示蜗后病变多发性硬化多发性硬化是一种脱髓鞘疾病，只影响中枢神经系统，是一种脱髓鞘疾病，只影响中枢神经系统，故显示脑干传导时间延长，波故显示脑干传导时间延长，波多正常。多正常。多发性硬化多发性硬化男，男，54岁，脱髓鞘病，岁，脱髓鞘病，ABR右右、波能重复出现，波能重复出现，波消失波消失脑外伤脑外伤SealeSeale对对1717例颅脑钝性外伤者行例颅脑钝性外伤者行ABRABR测试，测试，有有3 3例脑死亡者无电反应，例脑死亡者无电反应，2 2例早期异常，例早期异常，但持续不变，终至死亡。但持续不变，终至死亡。肝豆状核病变肝豆状核病变男，男，16岁，肝豆状核变性，主观听阈右岁，肝豆状核变性，主观听阈右45dB,左左40dBABR 右右115dB（70dB SL）左左115dB（75dB SL）意意见：双耳见：双耳波、波、波及波及-波间期差均延长波间期差均延长听神经病听神经病低频上升型听力图，低频上升型听力图，OAE正常，正常，ABR反应阈升高或消失反应阈升高或消失手术中监测手术中监测在各种对听器结构有损伤危险性的手术中，在各种对听器结构有损伤危险性的手术中，ABRABR是一非常有用的监测工具。是一非常有用的监测工具。如用于听神经瘤、电子耳蜗植入、后颅窝如用于听神经瘤、电子耳蜗植入、后颅窝手术中监测。手术中监测。可用于中耳手术了解听骨链重建的效果可用于中耳手术了解听骨链重建的效果 ABR仅是听力学测试的一种手段，不能在没有其他听力学结果的情况下做出单独的临床解释，尤其是纯音、声导抗测听、言语测听的资料，力求对ABR结果作出准确的切合实际的解释。谢谢！2015-7-8