教学查房病历汇报.ppt

住院医师规范化培训住院医师规范化培训临床教学查房临床教学查房乳甲外科住培学员：刘洪涛指导教师：王晓武2021/3/29 星期一1患者基本信息姓名：魏秀泰性别：女年龄：39岁婚否：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：青海省互助县住址：互助县南门峡镇峡口村2021/3/29 星期一2n n主诉：发现右颈部包块半年余。2021/3/29 星期一3n n现病史：患者于半年前无意中发现右侧颈部一包块，约鸡蛋大小，无明显疼痛，无声音嘶哑及呼吸困难，无情绪易激动现象。无胸闷、气短，无乏力、纳差，未予以重视及任何治疗。近1月来，患者自感包块较前明显增大，无明显疼痛，无声音嘶哑及呼吸困难，无胸闷、气短等现象。为明确诊断及进一步诊治，故来我院就诊，门诊行相关检查后以“右侧甲状腺结节”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神可，食欲可，大小便如常，近期体重无明显变化。2021/3/29 星期一4既往史：平素身体健康个人史：本地,、农民、小学文化 月经史：G3P3 家族史：无遗传病史过敏史：无药物、食物过敏史2021/3/29 星期一5专科情况颈软，无抵抗。气管居中，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，局部皮肤未见明显红肿。右侧颈前区可触及一约65cm大小肿物，质韧，压痛阴性，活动度良好，与周围组织无明显粘连，未触及明显震颤，未闻及明显血管杂音。肿物随吞咽上下移动。左侧颈前区未见明显异常。双侧颈部未触及肿大淋巴结。2021/3/29 星期一6辅助检查n n心电图：正常n n腹部彩超：正常n n胸片：正常n n甲状腺彩超：右侧甲状腺包块、左甲状腺结节n n颈部CT：右侧甲状腺占位，明显不均匀强化，恶性不除外，建议穿刺2021/3/29 星期一72021/3/29 星期一82021/3/29 星期一92021/3/29 星期一102021/3/29 星期一112021/3/29 星期一122021/3/29 星期一132021/3/29 星期一142021/3/29 星期一152021/3/29 星期一16初步诊断右侧甲状腺结节2021/3/29 星期一17