安全生产事故案例分析考试大纲.docx

安全生产事故案例分析考试大纲
大纲分析
考试大纲分析——基本要求：
• 考查对安全生产法及相关法律、安全生产管理、安全生产技术的综合应用能力：
– 对危险有害因素的辨识、分析和控制，应急预案的制定、培训和演练，事故预防方法及技术措施；
– 事故调查的原则、程序和组织，调查报告的要求，事故调查的组织和技术方法；
– 事故原因分析，事故责任分析，事故处理的规定，预防措施的制定。
考 试 内 容
一、危险有害因素辨识和控制措施案例分析
1．了解危险有害因素的分类；
2．掌握各类危险有害因素辨识的方法；
3．熟悉针对各类危险有害因素的相应控制措施。
1、危险、有害因素的定义
• 危险因素
——是指能对人造成伤亡或对物造成突发性损害的因素。
• 有害因素
——是指能影响人的身体健康，导致疾病，或对物造成慢性损害的因素。
• 通常情况下，二者并不加以区分而统称为危险、有害因素。
• 危险、有害因素主要指客观存在的危险、有害物质或能量超过一定限值的设备、设施和场所等。
2、危险、有害因素产生的原因
• 所有的危险、有害因素尽管其表现形式不同，但从本质上讲，之所以能造成危险、有害的后果，都可归结为两方面因素的综合作用：
– 存在危险有害物质、能量；
– 危险有害物质、能量失去控制，并导致危险有害物质的泄漏、散发和能量的意外释放。
• 存在危险有害物质、能量和危险有害物质、能量失去控制是危险、有害因素转换为事故的根本原因。
• 在GB 6441-1986《企业职工伤亡事故分类》中，将人的不安全行为分为操作失误、造成安全装置失效、使用不安全设备等13大类；人的不安全行为分类见表1-1。
• 将物的不安全状态分为四大类：
– 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷，
– 设备、设施、工具、附件有缺陷，
– 个人防护用品、用具缺少或有缺陷，
– 生产（施工）场地环境不良。
• 物的不安全状态和表1-2。
• 安全管理的缺陷可参考以下分类：
(1)对物（含作业环境）性能控制的缺陷，如设计、监测和不符合处置方面的缺陷。
(2)对人失误控制的缺陷，如教育、培训、指示、雇用选择、行为监测方面的缺陷。
(3)工艺过程、作业程序的缺陷，如工艺、技术错误或不当，无作业程序或作业程序有错误。
(4)用人单位的缺陷，如人事安排不合理、负荷超限、无必要的监督和联络、禁忌作业等。
(5)对来自相关方（供应商、承包商等）的风险管理的缺陷，如合同签订、采购等活动中忽略了安全健康方面的要求。
(6)违反安全人机工程原理，如使用的机器不适合人的生理或心理特点。此外，一些客观因素，如温度、湿度、风雨雪、照明、视野、噪声、振动、通风换气、色彩等也会引起设备故障或人员失误，是导致危险、有害物质和能量失控的间接因素。
3、危险、有害因素的分类
• 对危险、有害因素进行分类，是为了便于对危险、有害因素进行分析与识别。
• 危险、有害因素分类的方法有多种，可归纳为一下三种：
Ø 按导致事故的直接原因进行分类(GB/T 13861-1992)
Ø 参照《企业职工伤亡事故分类》进行分类（GB 6441-1986)
Ø 按职业健康分类（卫生部、原劳动部、总工会联合发文）
按导致事故的直接原因进行分类
• 根据《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB/T 13861-1992)的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为以下6类。
1)物理性危险、有害因素
(1)设备、设施缺陷
（强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、操纵器缺陷、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷等）；
(2)防护缺陷
（无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷等）；
(3)电危害
（带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害等）；
(4)噪声危害
（机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声等）；
(5)振动危害
（机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动危害等）；
(6)电磁辐射
（电离辐射，包括X射线、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射，包括紫外线、激光、射频辐射、超高压电场等）；
(7)运动物危害
（固体抛射物，液体飞溅物，坠落物，反弹物，土、岩滑动，料堆（垛）滑动，气流卷动，冲击地压、其他运动物危害等）；
(8)明火；
(9)能造成灼伤的高温物质
（高温气体、液体、固体，其他高温物质等）；
(10)能造成冻伤的低温物质
（低温气体、液体、固体，其他低温物质等）；
(11)粉尘与气溶胶
（不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶）；
(12）作业环境不良
（基础下沉，安全过道缺陷，采光照明不良，有害光照，缺氧，通风不良，空气质量不良，给、排水不良，涌水，强迫体位，气温过高，气温过低，气压过高，气压过低，高温高湿，自然灾害，其他作业环境不良等）；
(13)信号缺陷
（无信号设施，信号选用不当，信号位置不当，信号不清、显示不准及其他信号缺陷等）；
(14）标志缺陷
（无标志，标志不清晰、不规范，标志选用不当，标志位置缺陷及其他标志缺陷等）；
(15）其他物理性危险和有害因素。
2)化学性危险、有害因素
(1)易燃易爆性物质
（易燃易爆性气体、液体、固体、粉尘与气溶胶及其他易燃易爆性物质等）；
(2)自燃性物质；
(3)有毒物质
（有毒气体、液体、固体、粉尘与气溶胶及其他有毒物质等）；
(4)腐蚀性物质
（腐蚀性气体、液体、固体及其他腐蚀性物质等）；
(5)其他化学性危险和有害因素。
3)生物性危险、有害因素
(1)致病微生物
（细菌、病毒及其他致病胜微生物等）；
(2)传染病媒介物；
(3)致害动物；
(4)致害植物；
(5)其他生物性危险、有害因素。
4)心理、生理性危险、有害因素
(1)负荷超限
（体力、听力、视力及其他负荷超限）；
(2)健康状况异常；
(3)从事禁忌作业；
(4)心理异常
（情绪异常、冒险心理、过度紧张，其他心理异常）；
(5)辨别功能缺陷
（感知延迟、辨识错误，其他辨别功能缺陷）；
(6)其他心理、生理性危险和有害因素。
5)行为性危险、有害因素
(1)指挥错误
(指挥失误、违章指挥，其他指挥错误)；
(2)操作错误
(误操作、违章作业、其他操作错误)；
(3)监护错误；
(4)其他错误；
(5)其他行为性危险和有害因素。
6)其他危险、有害因素
6)其他危险、有害因素
(1)搬举重物；
(2)作业空间；
(3)工具不合适；
(4)标识不清。
参照《企业职工伤亡事故分类》进行分类
• 参照《企业职工伤亡事故分类》（GB 6441-1986)，综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将事故分为20类。
(1)物体打击
– 指物体在重力或其他外力的作用下产生运动，打击人体造成人身伤亡事故，不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引发的物体打击。
(2)车辆伤害
– 指企业机动车辆在行驶中引起的人体坠落和物体倒塌、下落、挤压伤亡事故，不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故。
(3)机械伤害
– 指机械设备运动（静止）部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷人、绞、碾、割、刺等伤害，不包括车辆、起重机械引起的机械伤害。
(4)起重伤害
– 指各种起重作业（包括起重机安装、检修、试验）中发生的挤压、坠落（吊具、吊重）物体打击和触电。
(5)触电
– 包括雷击伤亡事故。
(6)淹溺
– 包括高处坠落淹溺，不包括矿山、井下透水淹溺。
(7)灼烫
– 指火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤（酸、碱、盐、有机物引起的体内外灼伤）、物理灼伤（光、放射性物质引起的体内外灼伤），不包括电灼伤和火灾引起的烧伤。
(8)火灾
(9)高处坠落
– 指在高处作业中发生坠落造成的伤亡事故，不包括触电坠落事故。
(10)坍塌
– 指物体在外力或重力作用下，超过自身的强度极限或因结构稳定性破坏而造成的事故，如挖沟时的土石塌方、脚手架坍塌、堆置物倒塌等，
– 不适用于矿山冒顶片帮和车辆、起重机械、爆破引起的坍塌。
(11)冒顶片帮
(12)透水
(13)放炮
– 指爆破作业中发生的伤亡事故。
(14)火药爆炸
– 指火药、炸药及其制品在生产、加工、运输、贮存中发生的爆炸事故。
(15)瓦斯爆炸
(16)锅炉爆炸
(17)容器爆炸
(18)其他爆炸
(19)中毒和窒息
(20)其他伤害
按职业健康分类
• 参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危险、有害因素分为7类：
– 生产性粉尘、
– 毒物、
– 噪声与振动、
– 高温、
– 低温、
– 辐射（电离辐射、非电离辐射）
– 其他有害因素等。
4、危险、有害因素识别应遵循的原则
(1)科学性
–危险、有害因素的识别是分辨、识别、分析确定系统中存在的危险，而并非研究防止事故发生或控制事故发生的实际措施。
– 它是预测安全状态和事故发生途径的一种手段，这就要求进行危险、有害因素识别时，必须以安全科学理论作指导，使之能真正揭示系统危险、有害因素存在的部位、存在的方式、事故发生的途径及其变化的规律，并予以准确描述，以定性、定量的概念清楚地表示出来，用合乎逻辑的理论予以解释。
(2)系统性
– 危险、有害因素存在于生产活动的各个方面。
– 因此要对系统进行全面、详细的剖析，研究系统和系统及子系统之间的相互关系，分清主要危险、有害因素及其相关的危险、有害性。
(3)全面性
– 识别危险、有害因素时不得发生遗漏，以免留下隐患。要从厂址、自然条件、总图运输、建构筑物、工艺过程、生产设备装置、特种设备、公用工程、设施、安全管理制度等各方面进行分析、识别；
– 不仅要分析正常生产、操作中存在的危险、有害因素，还应分析、识别开车、停车、检修及装置受到破坏及操作失误情况下的危险、有害后果。
(4)预测性
对于危险、有害因素，还要分析其触发事件，亦即分析危险、有害因素出现的条件或可能的事故模式。
5、危险有害因素辨识方法
• 危险有害因素的辨识是事故预防、安全评价、重大危险源监督管理、建立应急救援体系和职业健康安全管理体系的基础。
• 危险、有害因素的分析需要选择合适的方法，应根据分析对象的性质、特点和分析人员的知识经验和习惯来选用。
• 常用的辨识方法大致可分为两大类：
(1)经验法
(2)系统安全分析方法
(1)经验法
• 适合于有可供参考先例、有以往经验可以借鉴的危险、有害因素辨识过程，不能应用在没有先例的新系统中。
①对照法
• 对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力直观地分析评价对象的危险性和有害性的方法。
• 对照法是辨识中常用的方法。其优点是简便、易行，其缺点是受辨识人员知识、经验和占有资料的限制，可能出现遗漏。
• 为弥补个人判断的不足，常采取专家会议的方式来相互启发、交换意见、集思广益，使危险、有害因素的辨识更加细致、具体。
• 对照事先编制的检查表辨识危险、有害因素，可弥补知识、经验不足的缺陷，具有方便、实用、不易遗漏的优点；
• 但必须事先编制完备适用的检查表。检查表是在大量实践经验基础上编制的，我国一些企业和行业的安全检查表、事故隐患检查表也可作为参考。
②类比法
• 利用相同或相似系统或作业条件的经验和安全生产事故的统计资料来类推、分析评价对象的危险、有害因素。
(2)系统安全分析方法
• 系统安全分析方法应用系统安全评价方法进行危险、有害因素辨识。
• 该方法常用于复杂系统和没有事故经验的新开发系统。
• 常用的系统安全分析方法有：
– 事件树分析（ETA）
– 故障树分析（FTA）
– 故障模式及影响分析（FMEA）等
6、危险、有害因素的识别
• 尽管现代企业千差万别,但如果能够通过事先对危险、有害因素的识别,找出可能存在的危险、危害,就能够对所存在的危险、危害采取相应的措施(如修改设计,增加安全设施等),从而大大提高系统的安全性。
• 在进行危险、有害因素的识别时,要全面、有序地进行,防止出现漏项,宜从厂址、总平面布置、道路运输、建(构)筑物、生产工艺、物流、主要设备装置、作业环境、安全措施管理等几方面进行。
• 识别的过程实际上就是系统安全分析的过程。
(一)厂址
• 从厂址的工程地质、地形地貌、水文、气象条件、周围环境、交通运输条件、自然灾害、消防支持等方面分析、识别。
(二)总平面布置
• 从功能分区、防火间距和安全间距、风向、建筑物朝向、危险有害物质设施、动力设施(氧气站、乙炔气站、压缩空气站、锅炉房、液化石油气站等)、道路、储运设施等方面进行分析、识别。
(三)道路及运输
• 从运输、装卸、消防、疏散、人流、物流、平面交叉运输和竖向交叉运输等几方面进行分析、识别。
(四)建(构)筑物
• 从厂房的生产火灾危险性分类、耐火等级、结构、层数、占地面积、防火间距、安全疏散等方面进行分析识别。
• 从库房储存物品的火灾危险性分类、耐火等级、结构、层数、占地面积、安全疏散、防火间距等方面进行分析识别。
(五)工艺过程
1.对新建、改建、扩建项目设计阶段危险、有害因素的识别
　(1)对设计阶段是否通过合理的设计进行考查,尽可能从根本上消除危险、有害因素。
　(2)当消除危险、有害因素有困难时,对是否采取了预防性技术措施进行考查。
　(3)在无法消除危险或危险难以预防的情况下,对是否采取了减少危险、危害的措施进行考查。
　(4)在无法消除、预防、减弱的情况下,对是否将人员与危险、有害因素隔离等进行考查。
　(5)当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时,对是否能通过联锁装置来终止危险、危害的发生进行考查。
　(6)在易发生故障和危险性较大的地方,对是否设置了醒目的安全色、安全标志和声、光警示装置等进行考查。
2.针对行业和专业的特点及行业和专业制定的安全标准、规程进行分析、识别针对行业和专业的特点,可利用各行业和专业制定的安全标准、规程进行分析、识别。
– 例如,原劳动部曾会同有关部委制定了冶金、电子、化学、机械、石油化工、轻工、塑料、纺织、建筑、水泥、制浆造纸、平板玻璃、电力、石棉、核电站等一系列安全规程、规定, 根据这些规程、规定、要求对被辨识对象可能存在的危险、有害因素进行分析和识别。
3.根据典型的单元过程(单元操作)进行危险、有害因素的识别
• 典型的单元过程是各行业中具有典型特点的基本过程或基本单元。
• 这些单元过程的危险、有害因素已经归纳总结在许多手册、规范、规程和规定中,通过查阅均能得到。
• 这类方法可以使危险、有害因素的识别比较系统,避免遗漏。
(六)生产设备、装置
• 对于工艺设备可从高温、低温、高压、腐蚀、振动、关键部位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异常情况等方面进行识别。
• 对机械设备可从运动零部件和工件、操作条件、检修作业、误运转和误操作等方面进行识别。
• 对电气设备可从触电、断电、火灾、爆炸、误运转和误操作、静电、雷电等方面进行识别。
• 另外,还应注意识别高处作业设备、特殊单体设备(如锅炉房、乙炔站、氧气站)等的危险、有害因素。
(七)作业环境
• 注意识别存在毒物、噪声、振动、高温、低温、辐射、粉尘及其他有害因素的作业部位。
(八)安全管理措施
• 可以从安全生产管理组织机构、安全生产管理制度、事故应急救援预案、特种作业人员培训日常安全管理等方面进行识别。
7、控制危害因素的对策措施
（1）改进生产工艺过程，实现机械化、自动化
•生产工艺的选择：
–应当选择具有成熟性和先进性的生产工艺，
•设备、设施的采用：
–要力争实现本质安全，符合行业发展趋势，
•坚决淘汰落后生产工艺和设备。
•设备、设施等方面的设计和布局要以人为本，符合人机匹配原则。
（2）安全装置
•安全装置是预防事故的有效措施，例如：
–防护装置
–保险装置
–信号装置
–危险牌示
–识别标志
•对于在现有经济技术条件下必然存在的危险、有害因素，可采用安全装置。
（3）预防性的机械强度试验
•对机械设备、装置的机械强度
–按照法律、法规和标准的要求进行机械强度试验是预防事故发生的有效措施。
•机械可靠度
–随着时间的推移、使用中的磨损和受到多种因素影响逐渐降低。
•进行预防性的机械强度试验
–可以及时发现事故隐患。
（4）电气安全对策
电气安全对策主要有：
–使用具有认证标志的电气产品
–采用备用电源
–穿管埋地敷设电线电缆
–静电接地
–安装避雷装置
（5）机器设备的维护保养
•由可靠性原理可知，
•设备进入耗损失效期的后事故率与偶然失效期相比迅速增加，而延长设备偶然失效期的方法就是使用过程中的维护保养，也可以通过更换零件延长设备寿命。
•设备的维修检修是——及时发现隐患，预防事故的有效措施。
（6）工作地点的布置
•作业场所中设备设施的相对位置和空间尺寸，在符合生产工艺的要求的同时也要符合人机工程学原理，以达到安全、高效地作业；
•作业场所整洁、整齐、有序，不仅降低能耗、提高生产率、减少作业疲劳，也是安全生产的重要保证条件。
（7）个人防护用品
•个人防护用品是防止伤害的最后一道防线，配备具有相应防护功能的个人防护用品，是保证劳动安全的必要措施。
•如护目镜、防酸碱工作服、面罩、耳塞、手套等都属于个人防护用品。
注意：
•按照具体的行业、工艺、设备、装置等进行分析，写出措施。
•参照教材和参考书细心总结！
•这方面的内容每年都有，必考！
危险有害因素辨识和控制措施案例(1)
下面进行有关案例的讲解
►某企业为小型货车生产厂，地处我国华北地区，年产小型货车5万辆，现有职工1100余人。
►厂区主要建筑物有冲压车间、装焊车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、外协配套库、半成品库和办公楼。
►冲压车间设有三条冲压生产线。库房和车间使用6台5吨单梁桥式起重机吊装原材料，装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平衡式起重机，在汽车板材冲压生产线上设置4台大吨位桥式起重机。
►车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装工艺，涂装运输采用自动化运输方式。漆前表面处理和电泳采用悬挂运输方式，中层涂层和面漆涂装线采用地面运输方式。生产线设中央控制室监控设备运行状况。喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。喷漆室外附设有调漆室。
►整车总装配采用强制流水装配线。
►车身装焊线焊机选用悬挂电焊机、固定焊机、二氧化碳气体保护焊机等。车身装焊工艺主要设备包括各类焊机、夹具、检具、车身总成调整线和输送设备。
►车架装焊采用胎具集中装配原则，组合件和小型部件预先装焊好与其它零件一起进入总装胎具焊接线。焊接方法采用二氧化碳气体保护焊。装焊设备主要包括焊机、总成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及输送系统设备等。
装焊车间通风系统良好。
►该企业采用无轨运输，全厂原材料、配套件、成品和燃料等的运输采用汽车运输，厂内半成品运输以叉车为主。全厂现有小客车8辆，货车16辆，叉车15辆。厂区道路采用环形布局，主干道宽度8m、转弯半径大于9m。次干道宽度5m、转弯半径大于6m。厂区内主要道路两侧进行了绿化，种植有草坪、灌木、松树和杨树。
►该企业主要公用和辅助设施有变配电站、锅炉房和空压站。变配电站电压等级为35kV，内设5台变压器，总安装容量为3900kVA。厂区高、低压供电系统均采用电缆放射式直埋或电缆沟敷设，厂区道路设路灯照明。锅炉房内设3台4t/h燃煤锅炉，为厂区生产和生活提供蒸汽。空压站安装有4台供气量为20立方米/min的空气压缩机，为全厂生产提供压缩空气。
►某日，冲压车间进行起重机吊装板材作业，工人甲、乙挂上吊钩后，示意天车司机开始起吊。随着板材徐徐升起，工人甲发现板材倾斜，与工人乙商议是否需要停车调整，工人乙说：“不必停车，我扶着就行”。作业场所地面物品摆放杂乱，工人乙手扶板材侧身而行，被脚下物品绊倒，板材随之倾斜、脱钩砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。
根据上述事故案例回答下列问题
►根据上述事故案例回答下列问题（ 35分）：
1.按照《企业职工伤亡事故分类》标准，辨识出该企业生产过程中引发事故的主要危险因素，并指出所辨识出的危险因素存在于哪些设备、设施或场所。
2.说明该事故调查取证中应取得哪些主要资料和证据。
第2问：2.说明该事故调查取证中应取得哪些主要资料和证据（15分）。
►答案
①发生事故单位名称和发生时间（1分）；
②工人乙的自然情况（1分）、技术背景资料（1分）、安全教育及考核情况（1分）；
③事故发生当天工人乙工作情况或事故经过描述（2分）
④板材冲压车间内设备、物料位置图（2分）；
⑤设备、工件损坏情况（1分），现场残留物、破坏部件描述（1分）
⑥工人乙受伤情况描述（1分），现场采取的救护措施（1分）
⑦工人乙所在的安全岗位操作规程（1分），相关安全管理制度（1分）
⑧起重机或吊钩等部件质量和安全状态记录（1分）