医疗工作制度.doc

第四部分：医疗工作制度 一、门诊工作制度 二、急诊科工作制度三、急诊观察室和观察病房工作制度四、社区医疗服务中心工作制度五、发热、肠道门诊工作制度六、病房工作制度七、病房管理制度八、手术室工作制度九、围手术期关键环节管理制度十、非计划再次手术监控管理制度十一、病人抢救制度十六、处方制度十七、在架病历保管制度十八、归档病案管理制度 十九、复合伤病人的首诊处理流程二十、辅助科室危重症病人抢救应急预案二十一、医患沟通制度二十二、事先告知制度一、门诊工作制度 （一）、医院由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科室主任应加强对本科门 诊的业务技术领导。各科应确定一名主治或主治以上职称医师协助科主任负责本科的门诊工作。（二）、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊办公室统一安排下进行工作。人员调换时，应与门诊办公室共同商量。（三）、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力配置。（四）、科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科专病门诊。（五）、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主管医师应定期检查门诊医疗质量。（六）、对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。（七）、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。（八）门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。（九）、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。（十）、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。（十一）、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。（十二）、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和健康知识。（十三）、门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。二、急诊科工作制度（一）、急诊科的管理1、急诊科由急诊科主任和科护士长负责。2、各临床科室须确定一位副主任协助急诊工作。各科须选派具有二年以上临床工作经验、责任心强的医师参加急诊值班，轮换时间不短于三个月。3、实习医师和实习护士不得单独值班。4、进修医师原则上不得单独值班，如果科室确有困难，需要进修医师参加值班者，须经科核心组考核、科主任审核批准，如出现医疗质量问题由科主任负责，同时要求上报医务科批准，并书面通知急诊科。各科每月的急诊值班表须于月底前提前送达急诊科。（二）、急诊医护人员对待急诊患者要有高度的责任心和同情心。要及时准确地进行诊断、治疗和抢救，严密观察病情变化。（三）、认真书写急诊病历，做好各项记录，包括就诊时间（精确到分）、主诉、病史、体检、辅助检查的结果、治疗经过、会诊记录、交接班记录、诊断、转归、离急诊科医嘱等。（四）、对疑难、病情复杂、危重患者急诊医师须及时请示上级医师或请有关科室会诊，必要时请各科主任到场指导抢救，但不得因请示上级医师而延误抢救。对不宜搬动的急危重患者，就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房。对需立即手术的患者须及时转送手术室施行手术，急诊值班医师须向病房或手术医师直接交斑。（五）、急诊工作人员必须坚守岗位，不得脱岗，做好交接班。二线及三线医师，听到呼叫后5分钟内必须到诊。要严格遵守急诊各项规章制度和技术操作规程。（六）、急诊科实行值班主治医师（副主任医师）负责制，包括医疗质量把关、参与各科危重病人抢救、各科室间协调工作。遇有重大抢救、群伤救治、集体中毒、涉外抢救或特殊任务抢救时，须立即报告急诊科主任，必要时报告医务科或总值班及院领导。涉嫌司法程序的病例医务科或总值班须向有关部门报告。（七）、实行首诊负责制。首诊医师须向患者全面负责，不得随意推诿病人。对有复合伤或病情与多学科有关的患者，须由首诊科室负责，同时急请相关科室会诊，在他科医师未到诊之前，首诊科室须负责患者的病情观察及应急处理。原则上由二线以上医师决定请会诊及应邀参加会诊，紧急情况下，可由一线值班医师首先查看病人并作初步处理，待二线医师到场后补作处理。（八）、如需会诊时须首先检查记录患者的病情并提出会诊目的，向患者及家属讲明需请会诊的科室。可能发生意外的患者须由首诊医师陪同前往或请相关科室到床边会诊，并向会诊医师报告病情。会诊医师在认真会诊后，作出是否属于本科疾病的判断，并将会诊意见记录到病历上、签字。（九）、急诊科的各类抢救设备、器械、药品要配备齐全，保证随时可用，并固定位置，做到专人管理、登记，经常检查，及时补充、更新、维修和消毒。（十）、急诊科设立观察室和观察病房，由有关科室急诊医师和急诊科护士负责，各科医师须按要求认真书写病历和医嘱。见本章第五节急诊观察室和观察病房工作制度。（十一）、急诊患者不受划区分级的限制，对需转院的患者，须本着“病情允许，治疗需要，联系妥当”的原则按有关规定处理，转院须由具有主治医师以上职称的负责医师决定，并须事先与转去医院联系，取得同意后，方可转院。（十二）、自动离院的急诊观察患者，主管医师须向患者及家属说明离院后可能发生的后果，作好记录，由患者和家属签字。 三、急诊观察室和观察病房工作制度（一）、急诊值班医师根据患者病情，请示急诊科主治医师（副主任医师）或相关科室二线医师后，决定患者留院观察。（二）、凡收入急诊观察室或观察病房的患者，必须先办理留观手续后方可转入观察室或观察病房。床位由急诊科医师及护士统一调配。观察室留观时间一般不超过72小时。各科须优先收急诊观察病人住院，留观察室病人超过上述规定时间者，病人发生的医疗费用由科室承担。（三）、各科急诊值班医师须根据留观患者病情，严密观察、及时治疗。值班护士须对留观患者经常巡视，对危重患者须做到随时巡视，按医嘱进行治疗或监护，发现病情变化时，立即报告值班医师。值班医师对留观患者每班至少查房两次，对危重患者随时检查。值班医师因公必须暂时离开观察室或观察病房时，必须向值班护士交待去向，留快捷联系方式，确保随时到岗。主治医师（副主任医师）须每日查房一次，及时修定诊疗计划。（四）、凡留观患者须建立急诊留观病历。当班医师交班之前须按规定认真完成病历并开好医嘱、化验、检查等。每班至少记录二次病程日志，危重患者须随时记录病情变化及处置情况，上级医师查房意见须做详细记录。（五）、急诊观察病房除病历写急诊观察病历外，其他均按病房化管理和要求。（六）、严格执行交接班制度，对危重患者须在床前交接班。四、社区医疗服务中心工作制度（一）、在院部及科主任领导下开展诊疗工作，认真履行岗位职责，严格执行各项规章制度和技术操作规程，防止差错事故发生。（二）、负责社区医疗服务中心的门急诊工作及社区内的出诊工作，对病员有高度责任心和同情心，及时进行诊治，做好各项记录，对危重病人就地抢救，并及时转住院部住院治疗，同时向科主任或医务科汇报。（三）、社区医疗服务中心收费应严格执行市物价局及院部的规定，并自觉遵守有关财务制度。（四）、做好药品、物品的管理工作，抢救药品及器材准备完善，保证随时可用，做好消毒灭菌工作。（五）、为防止意外发生，一律不上门肌注或静脉滴注易发生过敏的药物。（六）、保持各诊室的清洁卫生，做好安全、防火、防盗工作。（七）、做好室内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。五、发热、肠道门诊工作制度（一）、发热、肠道门诊开诊时间按上级卫生行政部门要求而定，24小时接诊病人。（二）、发现SARS、人禽流感、副霍乱病、手足口病病例或疑似病例，必须立即电话报告贵阳市高新区疾控中心，并按照传染病管理办法实施细则填写传染病报告卡片，呈报医院保健科疾控管理人员，进行网上直报。疑似病例在确诊或否定诊断后，应做更正报告。要严防迟报或漏报。（三）、严格执行消毒隔离制度。处理完病人，先用消毒液浸泡手，再用肥皂洗，用流水冲。（四）、医师进、出发热、肠道门诊时，必须穿、脱隔离衣，并须固定地点放置。隔离衣或工作服每周至少更换1次，有严重污染时及时更换。（五）、病人的病历、化验单及收回的药瓶等，必须经过消毒后再行保存和应用。病人的呕吐物、排泄物必须消毒后再行倾倒。便器每次用后必须消毒。（六）、发现可疑或已确定菌株，应立即通知门诊医师，对病人留验观察，并排专人携带菌种送往所驻地区疾控中心进行鉴定。（七）、加强无菌观念，严格无菌操作。化验后的样品要消毒处理。无菌室、操作台要定期消毒。每月1次空气采样，进行监测培养，并有报告单。（八）、做好室内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。六、病房工作制度（一）、向新入院的病员详细介绍医院的制度和情况，耐心听取和了解病员的思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。（二）、对病员态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，要耐心劝解，既要体贴关怀，又要掌握治疗原则。（三）、执行保护性医疗制度，不向病员透露不利于情绪稳定的病情和预后等情况。加强与病人的沟通，必要时由主管医师与病员家属或单位取得联系。（四）、不对病员谈论医院治疗和工作中的缺点或错误，避免造成不良影响。（五）、给病员做检查和治疗时要耐心细致，选用合适的器械，尽量减轻病员痛苦。给病员换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风遮挡或到治疗处置室处理。（六）、抢救危重病员和进行死亡料理时，要保持安静，避免影响其他病员。（七）、手术病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员顾虑，保持良好的心理状态。（八）、合理安排工作时间，保证病员休息。晚9时至早6时及午睡时间一般不安排检查和治疗，杜绝探视，以保持病房安静。（九）、保持病房清洁卫生，经常开窗流通空气，痰盂、污敷料桶和垃圾要及时处理，厕所及大、小便器用后要随时冲刷，定期进行消毒。（十）、做好病员的思想工作，了解对治疗、生活、饮食、护理等方面的需求和意见，并尽可能帮助解决。如难以达到病员要求时，要做好解释工作。（十一）、做好病房内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。七、病房管理制度（一）、病房由护士长负责管理，科主任及病房医师积极协助。（二）、值班护士必须到床前向新住院病人详细、清楚地介绍住院须知。（三）、每周定期向病员宣传卫生知识，做好病人思想、生活管理工作。（四）、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻，关门轻，操作轻、谈话轻。（五）、病房应统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、暖瓶等均摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。（六）、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少全面清扫2次，24小时内不得有垃圾存在，禁止吸烟和随地吐痰。（七）、医师进入病房时，必须穿戴工作服、帽、着装整洁，护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。（八）、病员被服，用具按基数配给病员，出院时清点收回。（九）、护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。（十）、病房内不得接待非住院病员，不会客，并及时清理非陪人员。在查房、治疗时，病人不得离开病房。（十一）、每月定期召开病员座谈会，征求意见，改进病房工作。（十二）、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水笼头，杜绝长流水，长明灯。（十三）、病房厕所要保持干净、无味。八、手术室工作制度（一）、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。（二）、室内必须保持安静，禁止喧哗，严禁吸烟，对不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室，并通知有关部门。（三）、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定位置。手术室器械一般不得外借，如外借，须经护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。（四）、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行浸泡、清洁和检查工作并归还原处备用。（五）、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。如用完时，可动用其他择期手术器械、敷料等。如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。（六）、手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。（七）、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。（八）、手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。（九）、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要更衣进入手术室。（十）、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告业务院长酌情处理。（十一）、认真检查器械性能，手术包必须标明消毒有效日期。（十二）、手术采取的标本，有专人负责送检。（十三）、手术室工作人员外出时要更换外出衣、鞋、帽。疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术间，特殊情况可戴双层口罩方可进入。九、围手术期关键环节管理制度为加强围手术期管理，规范围手术期的各项工作程序，确保手术安全，提高手术疗效，根据卫生部有关诊疗操作规范，制定本制度。 （一）、围手术期概念 围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。尽可能地减少和避免并发症等不良后果，除手术操作应合理、正确外，还必须高度重视围手术期管理。（二）、围手术期管理 1、术前管理的关键环节：包括术前诊断，手术适应证及禁忌证，术式选择，术前准备，术前讨论，手术审批，术前麻醉会诊，签署手术、麻醉和输血知情同意书等。（1）、凡拟施手术治疗的病人，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。（2）、在存在多种手术方式的情况下，术者应根据病情、病人的意愿及相关科室的会诊意见，选择技术先进、损害小、预后好的术式。（3）、术前应完成必要的化验检查，有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染病人的手术，应在手术通知单上如实记载。（4）、手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会诊，及时纠正患者不良情况，使病人能在较好的状态下进行手术。 （5）、医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行适当的解释，协助做好病人的心理准备工作，使病人能以积极的心态配合手术治疗。（6）、术前由术者或主要助手同患方进行谈话。外院专家来院术者手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，但特殊情况下可由主要助手进行术前谈话。（7）、对手术病人应严格履行书面知情同意手续，在术者和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科或总值班或医院授权的医师签字后可施行手术。（8）、麻醉医师应对每一位需麻醉手术的病人做好术前麻醉会诊工作，并根据手术类别、病人状况以及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作。（9）、手术室护士在接患者时应在仔细核对病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉方式及抗生素皮试有效时间等无误后，方可送病人入手术室。（10）、三级以上、危重病人、探查性、毁损性及新开展的手术均应进行术前讨论。但常规开展的手术可根据科室的技术水平、病人的全身状况及其他情况决定是否进行术前讨论。术前讨论一般应在手术前一天完成。（11）、严格按照医院的要求，做好各类手术审批。重大特类、危重病人、毁损性手术，应在术前讨论后，由术者拟定手术方案，填写重大手术审批单，经科主任同意后，报请医务科、分管院长审批。（12）、对于新开展的手术的引进应先履行新技术准入、审批制度后方可开展，同时向医务科报告备案。（13）、外科各级医师应按手术分级制度规定实施手术。（14）、外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批并经被邀医院同意后，方可参加手术。（15）、遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的病人，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务科或总值班报告，但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。 2、术中管理的关键环节：包括术中改变手术方案的告知、意外处理、标本送检、器械和敷料清点等。（1）、术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换术者时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录，重新填写手术志愿书，同时应向上级医师汇报。（2）、巡回护士和器械护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。（3）、巡回护士和器械护士在手术结束缝合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术记录单内如实记录。（4）、器械护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。（5）、巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。（6）、在实施手术的过程中，务必做好手术和麻醉安全管理。如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医务科或总值班汇报，以便调动各方力量予以支援。（7）、术者应在手术完成后方可下手术台，以保证手术安全和质量。（8）、术中切下的组织或标本应按要求及时处理，及时送检，并做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。（9）、术中植入患者体内的医用内置物的产品合格证，由手术医生核对后粘贴于手术记录纸的背面。3、术后管理的关键环节：包括麻醉复苏、并发症预防、早期发现、及时处理等。（1）、对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）以及老人、幼儿等病人术后的麻醉复苏应实施全程观察，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将病人送回病房。（2）、对术后病人，经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施。（3）、手术后需要监护的病人应送重症监护室（ICU），常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率，记录每小时（或数小时）尿量、出入水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心电监护及动态观察动脉血氧饱和度。病人在入或出ICU时相应科室之间均应做好交接工作。（4）、术后应根据麻醉、手术类别、术式及病人的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度。（5）、对置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的病人，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量。（6）、术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。要密切观察病情变化，对并发症做到早期发现，及时处理。（7）、术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地向科主任汇报，科主任应及时向医务科汇报，以便尽快采取补救措施。十、非计划再次手术监控管理制度为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照贵州省三级综合性医院等级评审标准（意见稿）最新要求，制定我院非计划再次手术监控管理制度。（一）、非计划再次手术是指在在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。（二）、手术科室必须严格执行围手术期关键环节管理制度及手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。（三）、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。（四）、非计划再次手术专项管理登记本记录内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。（五）、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。（六）、科室对二次手术的分析监测记录除应及时登记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，分析结果将列为对科室进行年度考核的考核指标之一。十一、病人抢救制度（一）、各病房病人的抢救工作由有临床经验和技术水平的医师和护士担任，各科的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇有重大抢救应立即报告医务科、护理部，凡涉及法律纠纷的要报告有关部门。为保证抢救工作的顺利进行，抢救物品、药品、器材必须齐全完备，做到定人保管，定位放置，定量储存，用后即使补充。（二）、各级人员必须熟练掌握心、肺复苏技术和数量掌握各种抢救器材、仪器性能及使用方法，并随时保持各种器材和仪器的良好性能，以保证应急使用。（三）、参加抢救人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各种规章制度。病人病情发生变化在通知医师的同时，护士应根据情况及时测量血压、呼吸频率、心率，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等。（四）、严密观察病情，记录及时、详细、真实，用药处置准确。（五）、危重病人就地抢救，待病情稳定后才能搬动。（六）、严格执行交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过，用药种类进行详细交接。药品、安瓿经二人核对后方可弃去，口头医嘱执行时应复述，无误后方可执行，抢救完毕时应将医嘱补上。（七）、抢救工作进行的同时，做好病人及家属的安排工作，如并病人家属不在，即使与病人家属联系或通知医务科、护理部。抢救完毕，做好抢救登记和记录、清理用物、补充药品、器材，做好终末消毒处理。十六、处方制度（一）、医师处方权可由各科主任提出，医务科批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科，无处方权的人员，不得开处方。（二）、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定，药剂科有权拒绝调配。药剂科有权监督医生科学用药，合理用药。（三）、普通处方的一般项目包括姓名、性别、年龄、处方日期，特别处方有加印项目的，则应一并填写完全。（四）、处方以钢笔或签字笔用中文书写，双处方可用圆珠笔书写，字迹清楚易认，不得涂改，如有修改，用双线划在错字上，医师在修改处签名。（五）、处方格式以“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名称、剂型、规格、数量、总量，第二行为用法，包括剂量、给药途径（口服者可免写）、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮试等）。（六）、药品应书写药品通用名。（七）、药品含量、剂量及数量一律用阿拉伯数码书写，计量用法定计量单位以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、毫升（ml）、国际单位（iu）写计量，以克计量者可免写。复合型片、丸、胶囊、中成药等，有含量或重量的应写明，确无计量标志者，可以剂型量词片、丸、粒等为计量单位，或以“#”为标识单位。（八）、急性病3天量、慢性病7天量，特殊情况14天量（或最小包装量）。（九）、毒麻药品应开专用红处方，精神药品应开精1处方，处方剂量严格按照国家有关麻醉、精神药品管理办法执行。（十）、处方医师应签全名，字迹清楚易认。（十一）、每张处方均需有药剂科调剂者及核对者签名。（十二）、一般处方一年、精神药品处方二年、毒麻药品处方三年留存备查。十七、在架病历保管制度（一）、加强在架病历的管理工作，防火、防潮、防丢失。（二）、每日病历使用后及时归架，不得在医师办公室和护士站随意散放。（三）、执行保护性医疗措施，严守病人资料秘密。非本科室医师不得随意翻阅病历。（四）、非医师包括病人及家属不能进入护士站翻阅病历。（五）、公安、司法因工作需要查阅在架病历，需经医院管理部门批准，需复印按医院病历复印管理规定办理手续。十八、归档病案管理制度 (一)、日常管理：1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。 2、凡出院病案，应于病人出院后一周内全部回收到病案室。 3、按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。 (二)、病案保管制度： 1、严格执行病案院内交接制度。 2、住院病案不外借。 3、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 4、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 5、严守病案资料保密制度。 6、住院病案原则上要永久保存。 (三)、病案供应制度： 1、患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。 2、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。3、非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。 4、下列情况可提供病案，但必须于当日归还。 （1）、尸体解剖。 （2）、核对标本。 （3）、医疗纠份(经医务科批准后，可提供复印材料)。 5、患者或其家属需借阅病历，必须按照国家相关规定在医务科办理相关手续后方可办理。（四）、编目工作制度 1、编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD10编码。 2、认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。十九、复合伤病人的首诊处理流程（一）、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有相关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好记录。（二）、首诊医师须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。（三）、在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二值班医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，由医务科（夜间由院总值班）先与接收医院联系，首诊医师对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。（四）、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。（五）、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二十、辅助科室危重症病人抢救应急预案（一）、危重病人到辅助科室进行各项检查应有专门医务人员陪同。（二）、辅助科室应备有抢救患者的常规药品和器械。病人在辅助科室进行检查，发生晕厥、过敏等紧急情况时，应立即停止检查治疗，立即开展病人抢救。抢救工作由科主任主持，科主任不在场时由在场职称最高的医师主持，同时应电话报告科主任。需临床科室协同抢救的病人应立即报请相关临床科室参与抢救并报告医务科（夜间报告院总值班）和分管副院长。（三）、因抢救而执行口头医嘱的必须严格按照医院制定的口头医嘱执行制度及流程执行。（四）、病人病情稳定后，门诊患者应转入门诊留观室进行留观，住院患者回原住院病房，密切观察患者病情。（五）、抢救结束应有专门人员及时向病员家属或陪同人员说明病情及抢救过程，辅助科室及相关科室应及时做好记录。二十一、医患沟通制度为保护患者的合法权益、防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定我院医患沟通制度。该制度对沟通的时间、沟通的内容、沟通的方式、沟通的方法、沟通记录要求等方面做出了具体的规定。在沟通的时间方面，强调入院前沟通、入院时沟通，入院3天内沟通、住院期间沟通、住院时沟通。（一）、入院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗。对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。 （二）、入院时沟通：病房接诊医师在接受患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。（三）、入院3天内沟通：医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。（四）、住院期间沟通：患者病情变化的随时沟通的；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）； 输血前沟通以及医保患者使用医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通。对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症，同时应征得患者或其家人同意并签字确认。（五）、出院时沟通：患者出住院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在住院时的诊疗情况、住院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。（六）、诊疗方案的沟通：包括既往史、现病史；体格检查；辅助检查；初步诊断、确定诊断；诊断依据；鉴别诊断；拟行治疗方案，可提供两种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；初期预后判断等。（七）、诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或患者家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提问的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解,有的放矢地介绍给患者或患者家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。（八）、机体状态的综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后，以便于更好地与患者及家属沟通交流。（九）、在患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。（十）、沟通方式：包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、住院访视沟通。1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。护士在患者入院12小时内，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床边或医护人员办公室。2、分级沟通：沟通时要注意内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发现纠纷的苗头，要重点沟通。对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者由患者所在医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险大、治疗效果不佳及预后不良的患者，应由主管医师提出，科主任主持召开全科会诊、院内会诊或院外会诊，由科主任和主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在患者病情极其危重的情况下，必要时可将患者病情上报医务科，由医务科参与沟通。3、集中沟通：对带有共性的常见病、多个病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织一次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有力于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。（十一）、沟通的方法：包括预防为主的沟通、变换沟通、书面沟通、集体沟通、协调统一后沟通、实物对照讲解沟通等方面。1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时将值班中发现可能出现的问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。2、变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。3、书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者、应当采用书面形式进行沟通。4、集体沟通：当下级医生对某些疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。5、协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，