静脉通路的安全护理知识讲解.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,静脉通路的安全护理,福建医科大学附属协和医院,肖春秀,临床护士每天要进行,大量的静脉输液工作,我国,80,住院患者接受输液治疗,人均每人每年静脉输注,8,瓶,液体,85,护士,75,工作时间,用于输液操作,静脉治疗是临床,护士最多的技术操作,1656年,英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管为针头，将药物注入狗的静脉内，为历史上首例注入血流的医疗行为。,1662年,德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，但由于感染的问题，病人未被救活。,静脉输液的昨天,1832,年欧洲一次瘟疫流行，有位英格兰医生,托马斯,试着把煮沸过的盐水输入病人的血管，这个方法效果明显。,1,9世纪后半叶,英国外科医生,李斯特,创立了无菌的理论与方法，法国微生物学家巴斯德借助显微镜发现微生物感染，以及佛洛伦斯发现热原后，静脉输液才得到安全保证,1940-1960,年代,由于战争的需要,大量的液体和电解质的输注挽救许多伤员的生命，,静脉穿刺方法得以改进，发明,较软的外周静脉穿导管和持续的锁骨下静脉穿刺置管术,。,传统的玻璃广口吊瓶被密闭的塑料容器取代。,钢针穿刺是最常用的静脉穿刺方法。,仅有严重的病人通过点滴接受抗生素治疗。,肌肉注射仍是首选治疗方式。,1970,1980,年代，,完成并发展了以下技术：,输注血浆成分（,1970,年）。,发明遂道导管（,1975,年）。,静脉输注脂肪乳（,1976,年）。,医院成立第一个家庭,TPN,治疗组织（,70,年代未）。,家庭输液扩展至营养治疗以外的领域（,1983,年）。,发明,PICC,导管（,1986,年）。,进入,90,年代，,从事静脉输液治疗的医护人员已不再是简单的技术操作者而是具备多元理论如医疗、护理、管理、市场、教育和改善病员护理质量的专门人才。,确保输液治疗的顺利实施，,良好安全的静脉通路是基础保障！,发生在我们周围的故事或事故！,静脉炎,多巴胺液渗所致肌肉损伤,小儿化疗外渗引发坏死,婴儿头部脂肪乳液渗出,婴儿头部电解质液渗出,思考,1.,为何会发生这些损伤？,2.,各种静脉损伤带来的痛苦谁来负责？,3.,对于这些损伤我们真的束手无策？,4.,临床工作中我们到底应该如何科学的选择血管和穿刺工具？,5.,能否从药物的说明书发现指导静脉血管选择的依据？,6.,能否从病人的整体治疗方案评估合理的选择静脉通路？,静脉通路的安全护理,合理选择静脉通路及器材,规范进行导管置入,规范进行导管维护,预防及处理各种并发症,1.合理选择静脉通路及器材,肘正中静脉,上肢的静脉,腋静脉,肱静脉,头静脉,锁骨下静脉,贵要静脉,手,背,静,脉,网,浅静脉,深静脉,桡静脉,尺静脉,桡静脉,尺静脉,桡静脉,尺静脉,桡静脉,尺静脉,肱静脉,桡静脉,尺静脉,肱静脉,桡静脉,尺静脉,肱静脉,桡静脉,尺静脉,腋静脉,肱静脉,桡静脉,尺静脉,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,下肢的静脉,股静脉,腘静脉,大隐静脉,髂外静脉,小隐静脉,足,背,静,脉,弓,胫前静脉,胫后静脉,深静脉,浅静脉,下肢静脉,大隐静脉,小隐静脉,足背静脉网,股静脉,大隐静脉,小隐静脉,足背静脉网,由外到内：,股,N,、股,A,、股,V,头部静脉：,额面静脉,颞浅静脉,耳后静脉,颈部静脉,头皮钢针,套管针,外周静脉通路器材,PVC,常用中心静脉通路器材,中心静脉导管,CVC,常用中心静脉通路器材,经外周静脉置入,中心静脉导管,PICC,常用中心静脉通路器材,植入式静脉输液港,PORT,影响静脉通路选择的重要因素,血管的评估分级,患者的治疗时间,患者的治疗方案：药物的,PH,值、渗透压等。,系统综合判断！,如何进行血管等级评估？,正确进行外周静脉血管评估分级,血管级别,穿刺针型号,0,级,2420G,安全型、普通型静脉留置针、,612,号头皮针,级,2420G,安全型、普通型静脉留置针、,69,号头皮针,级,24G,静脉留置针、,67,号头皮针,级,46,号头皮针,级,45.5,号头皮针,根据外周血管级别选择正确的穿刺针型号,如何根据治疗时间选择静脉血管通路？,根据治疗时间选择恰当的静脉通路,外,周,静,脉,导,管,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,短期,静脉输液治疗，,成人,72-,96h,，儿童,可用至治疗,结束,中、短期,静脉输液治疗，,成年,人,7-49d,，儿童少用,头皮,钢针,套管针,中长,导管,外,周,静,脉,导,管,外,周,静,脉,导,管,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,套管针,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,套管针,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,短期,静脉输液治疗，,成人,72-,96h,，儿童,可用至治疗,结束,套管针,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,短期,静脉输液治疗，,成人,72-,96h,，儿童,可用至治疗,结束,套管针,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,中长,导管,短期,静脉输液治疗，,成人,72-,96h,，儿童,可用至治疗,结束,套管针,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,中长,导管,短期,静脉输液治疗，,成人,72-,96h,，儿童,可用至治疗,结束,套管针,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,中、短期,静脉输液治疗，,成年,人,7-49d,，儿童少用,中长,导管,短期,静脉输液治疗，,成人,72-,96h,，儿童,可用至治疗,结束,套管针,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,中、短期,静脉输液治疗，,成年,人,7-49d,，儿童少用,中、短期,静脉输液治疗，,成年,人,7-49d,，儿童少用,外,周,静,脉,导,管,外,周,静,脉,导,管,外,周,静,脉,导,管,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,套管针,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,套管针,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,短期,静脉输液治疗，,成人,72-,96h,，儿童,可用至治疗,结束,套管针,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,短期,静脉输液治疗，,成人,72-,96h,，儿童,可用至治疗,结束,套管针,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,中长,导管,短期,静脉输液治疗，,成人,72-,96h,，儿童,可用至治疗,结束,套管针,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,中长,导管,短期,静脉输液治疗，,成人,72-,96h,，儿童,可用至治疗,结束,套管针,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,中长,导管,短期,静脉输液治疗，,成人,72-,96h,，儿童,可用至治疗,结束,套管针,短期、单次（,4h,）,的静脉输液,治疗或单次抽取血标本,头皮,钢针,外,周,静,脉,导,管,根据治疗时间选择恰当的静脉通路,中,心,静,脉,导,管,多用于危重患者抢救和监测，,留置时间,600mOsm/L,；中度危险：,400-600mOsm/L,；低度危险：,600mOsm/L,的药物可在,24,小时内,造成化学性静脉炎。,文献表明：,450,mOSM/L,会引起中度静脉炎,600,mOSM/L,则必定引起静脉炎,渗透压影响细胞,(,血管壁,),水分子的移动,低渗溶液 等渗溶液 高渗溶液,高渗透压药,、,发疱剂,是指静脉输液外渗后能导致局部组织坏死或腐烂,的药物。常见的发疱性药物有抗肿瘤药物、多巴胺、,50%,葡萄糖，钙,剂等。,6.2.5,PICC,宜,用于中长期静脉治疗，,可,用于任何性质的药,物输注，,不应,用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监,测（耐高压导管除外）,中国,2013,静疗行标条款,6.2.6,CVC,可,用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测、,不应,用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）,6.2.7,PORT,可,用于任何性质的药物输注，,不应,使用高压注射,中国,2013,静疗行标条款,根据病种性质选择,安全型,注射装置,中国,2013,静疗行标,6.1.3,：,易发生血源性病原体职业暴露的,高危病区,宜,选用一次性,安全型,注射和输液装置,。,解读,医护人员属获得性职业感染的高危人群,特别是,肝病病区,、,艾滋病病区,等医护人员在进行各种医疗操作时处于被病原,菌感染的危险之中,且多为高危性接触,。,5,个城市的三甲医院中,228,名护士调查显示，过去,12,个月中注射前和注射中意外针刺伤,83%,，平均,7.7,次,/,人；注射后针刺伤,58%,，平均,5,次,/,人,.,美国针刺安全与防护法案,强制在医疗场所使用安全医疗设备以降低医务工作者出现锐器伤和血液接触的国家级法规,。,医院应选用,安全器械,以防止,/,或减少医务人员发生锐器伤害,。,让第一线的医务人员参与安全器具的评估和选择。,影响静脉通路选择的重要因素,血管的评估分级,患者的治疗时间,患者的治疗方案：药物的,PH,值、渗透压等。,系统综合判断！,2.规范进行导管置入,穿刺部位的选择,穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：,患者身体状况、年龄、诊断和并发症；,输液治疗的类型、持续时间；,置管部位血管的条件；,穿刺部位周围的情况；,静脉穿刺和置管史；,患者的意愿；,穿刺部位的选择,外周血管,对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在,上肢的背侧和内侧面,；,对于儿童患者，类似考虑的血管位于,手部、前臂、肘前、腋以下的上臂,，以及,头皮、足部和手指的血管。,穿刺部位的选择,外周导管,穿刺部位的选择通常应从上肢,远端,的血管开始；,穿刺部位的选择通常应从,非惯用手臂,开始,；,穿刺部位应该,避开,肢体关节,、,触诊疼痛区域,；,穿刺部位的选择,外周导管,对于婴儿应避开手部或者手指；或者,被用来吮吸的拇指,/,手指；,成年人下肢静脉,不应,作为选择穿刺血管的常规部位；,选择穿刺部位,应避开,接受,乳腺手术清扫腋窝淋巴结,的、,接受放射治疗的,或,淋巴水肿,的上肢末端，或,脑血管意外后的患肢,。,37,题干：刘女士，,50,岁，以“心律失常”收住入院，,1,个月前行右乳癌根治术，医嘱：给氧,2L/,分，,NS500ml+,胺碘酮注射液,150mg,静脉滴注，请,A,护士执行吸氧医嘱，,B,护士执行输液医嘱。,穿刺部位的选择,中心静脉导管,CVC,置入,首选,锁骨下静脉,，而不是颈静脉或股静脉；,PICC,置入的穿刺部位选择：,可选静脉有：,贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉,。,穿刺部位的选择,中心静脉导管,对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉；,穿刺部位应该,避开,触诊疼痛区域；,选择穿刺部位应,避开,接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。,中国,2013,静疗行标条款,穿刺针,6.1.2,穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输,液附加装置等,应,一人一用一灭菌,，一次性使用的,医疗器具,不应,重复使用,。,辽宁东港丙肝感染事件,2013年，东港医保门诊部多位患者出现肝功异常,操作违反治疗常规,用同一注射器给不同患者注射药物引起交叉感染,，导致,120名静脉曲张治疗患者中的,99名,患者感染丙肝,。,重大,、,群体性、医院感染、责任事故,6.1.4,静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和,维护应遵循,无菌技术操作原则,。,中国,2013,静疗行标条款,6.1.5 操作前后行WS/T 313规定，,不应,以戴手套取代,手卫生,。,6.1.6,置入,PVC,时,宜,使用,清洁手套,，置入,PICC,时宜,遵守,最大无菌屏障,原则,。,解读,最大无菌屏障,包括置管操作（CVC,、PICC、PORT)应穿戴一次性帽子、,一次性口罩、无菌手术衣、无菌手,套并采用可以,覆盖整个身体,的无菌,铺巾,。,中国,2013,静疗行标条款,6.1.7,PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜,使用,专用护理包,。,中国,2013,静疗行标条款,解读,2%葡萄糖酸氯己定复合70%乙醇溶液的,优势,：,快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久,抑菌残留活性长、便于观察,。,6.1.8,穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂,，,宜,选用,2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液,（年,龄2个月的婴儿慎用）、,有效碘浓度不低,于,0.5%的碘伏,或,2碘酊溶液,和,75酒精,。,中国,2013,静疗行标条款,6.1.9,消毒时,应,以穿刺点为中心擦拭，至少,消毒两,遍,或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可,穿刺,。,中国,2013,静疗行标条款,6.1.10,置管部位,不应,接触丙酮、乙醚等有机溶剂，,不宜,在穿刺部位使用抗菌油膏,解读,丙酮和乙醚,:危险化学品，不应接触，影响消毒效果,局部使用抗菌油膏,:可促发霉菌感染和细菌耐药,。,中国,2013,静疗行标条款,6.3.1.1,PVC穿刺包括,一次性静脉输液钢针穿刺,和,外周静脉留置针穿刺,a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项,。,b）选择穿刺静脉，皮肤消毒,。,c）穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许,d）如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉,松止血带,。,e）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，,敷料外应注明日期、,时间,护士签名。,中国,2013,静疗行标条款,6.3.1.2,PVC穿刺时应注意以下事项：,a）,宜,选择,上肢,静脉作穿刺部位,。,避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉,。,b）成年人,不宜,选择,下肢静脉,进行穿刺,。,c）小儿,不宜首选,头皮静脉,。,d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者,应,选,健侧肢体,进行穿刺，,有血栓史和血管手术史的静脉,不应,进行置管,。,e）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应,5cm，,外周静脉留置针,穿刺处的皮肤消毒范围直径应,8cm,，应待消毒液,自然干燥,后再进行穿刺,。,f）,应,告知,患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员,。,中国,2013,静疗行标条款,解读,一次性静脉输液钢针消毒面积大于,55cm,，外周静脉留置,针消毒面积大于,88cm,，,用力摩擦,皮肤,1分30秒,，并风干,小儿避免,首选,穿刺头皮静脉,一旦发生药液渗漏，出现疤痕，影响头发生长，影响美观,中国,2013,静疗行标条款,6.3.2.1,PICC穿刺应按以下步骤进行：,a）核对确认置管医嘱，查看相关化验报告,。,b）确认已签署置管知情同意书,。,c）取舒适体位，测量置管侧的臂围和预置管长度，手臂外展与躯干成4590，对患,者需要配合的动作进行指导,。,d）消毒、铺巾，建立最大化无菌屏障，以穿刺点为中心消毒皮肤，,直径20cm,。,e）用生理盐水预冲导管，检查导管完整性,。,f）在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后,降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，将导管均匀缓慢送入至预测量的刻度,。,g）抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷,料外应注明日期、护士签名,。,h）通过X线片确定导管尖端位置,。,i）应记录导管刻度、敷料更换日期，测量双侧上臂臂围并与置管前对照,。,中国,2013,静疗行标条款,消毒,送管,铺巾,连接,穿刺,确定位置,（四）,滤器“富集”，滤膜培养反映营养液的“,潜在”,质量,1.,A,组：,3000,ml,无脂肪乳剂营养液用终端,0.22,滤器“富集”。滤膜,80,次,电镜检查结果：,52次,验出杂质。,80个,滤膜做培养，有,13个,滤器的滤膜霉菌培养阳性：酵母菌阳性,4个,，占,30.8%,，硝酸盐阴性杆菌阳性,6个,，占,46.2%,，黑曲酶菌阳性,3个,，占,23%,。,2.,B组：3000,ml,无,脂肪乳剂,营养液用终端,0.22,滤器“富集”。,46,次,电镜检查结果，,12次,验出杂质。,46个,滤膜做培养，无细菌生长。,6.3.2.2,PICC穿刺时应注意以下事项：,a）接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿,大或有肿块侧、安装起搏器侧,不宜,进行,同侧,置管,。,b）,宜,选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤,的部位,，新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉。,c）有血栓史、血管手术史的静脉,不应,进行置管；放疗部位,不宜,置管,。,中国,2013,静疗行标条款,5,标准条,6.4.1.3,推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注,意观察回血情况，,确保导管在静脉管腔内,解读,1.,刺激性药物,：高渗透压药物如氨基酸等,2.,腐蚀性药物,：长春新碱、阿霉素、表阿霉素等,3.,观察回血,：用带有少量生理盐水的注射器回抽，只要看到,回血，马上用盐水冲管，确保导管在静脉内,。,中国,2013,静疗行标条款,婴幼儿皮肤薄嫩，哭吵后易出汗难固定，在,3M,贴膜上用布胶带头围固定一周，剪取长度适宜的,6cm,弹力网状绷带套于患儿头部，避免或减少枕头、盖被、穿脱衣服、患儿手拉等各种外力对留置针的摩擦，防止机械性静脉炎，脱管。,弹力绷带在患儿静脉导管固定中的运用,根据患儿手部尺寸，在弹力绷带上水平裁剪一条约,2-4cm,长的缺口。,将患儿的拇指套入裁剪好的缺口。,用剪刀在穿刺点上方剪出一直径约,1.5-2 cm,的小孔，以便观察穿刺点情况。,固定完成,切勿将弹力绷带缠绕过紧，以免引起手部血液回流不畅。,规范进行导管维护,冲管、封管实践标准,何时,冲管,：,每一次,输液之前,，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；,每一次,输液后,，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触。,何时封管：,在输液结束,冲管之后,，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险。,2011,美国,INS,输液治疗护理实践标准,首选单次使用的,小剂量装,&,预冲式注射器,最小剂量要求：管腔内容积的,2,倍；,PICC,（,4Pr)+,延长装置容积*,2=2.66ml;,外周留置针容积（,20G)*2=2.20ml.,对于采血而言，可能需要更大的容量的冲洗液。,2011,美国,INS,输液治疗护理实践标准,对于新生儿患者，,由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和,/,或封管液均,不应含有防腐剂；,成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用,不含防腐剂的,0.9%,氯化钠溶液,（美国药典）封管；,2011,美国,INS,输液治疗护理实践标准,外周导管：生理盐水,PICC,，,CVC,：,0-10u/ml,肝素盐水,Port:,100u/ml,肝素盐水,透析导管：,1000u/ml,肝素盐水,当药物,与生理盐水不相容时,，应该先使用,5%,葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水,/,肝素盐水封管,。,由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。,2011,美国,INS,输液治疗护理实践标准,6.5.1.1,经,PVC,输注药物前,宜,通过,输入生理盐水,确定导管在,静脉内；经,PICC、CVC、PORT,输注药物前,宜,通过,回,抽血液,来确定导管在静脉内,。,条款,中国,2013,静疗行标条款,注射器容量,产生压力,1ml,150-180psi,3ml,120psi,5ml,90psi,10ml,60psi,条款,6.5.1.2,PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用,10mL,及,10mL以上,注射器或一次性,专用冲洗装置,解读,小于10mL,的注射器可以产生,较大压力，,易损伤导管,37,6.5.1.3,给药前后,宜,用生理盐水,脉冲式冲洗导管,，如果遇到阻,力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不,应,强行冲洗,导管,。,解读,1.,给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在,配伍禁忌,时,可改用5%GS,。,2.,脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡,流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净,3.,检查导管有无打折或扭曲,静脉推注,脉冲式,37,6.5.1.4输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐,水或肝素盐水正压封管,解读,封管液量,1.外周静脉留置针,23mL,2.PICC、CVC、PORT,25mL,正压封管,可减少导管,发生堵塞的危险,PICC,（,4Pr)+,延长装置容积*,2=2.66ml;,外周留置针容积（,20G)*2=2.20ml.,37,6.5.1.5,肝素盐水的浓度：输液港可用,100U/mL,，PICC及CVC,可用,010U/mL,解读,肝素盐水配制,肝素注射液：,12500U/支,100U/mL,：,1.6mL,肝素加入到100mL生理盐水,10U/mL,：,0.16mL,肝素加入到100mL生理盐水,37,条款,6.5.1.6,连接PORT时应使用专用的,无损伤针,穿刺，,持续输液时无损伤针应每,7d,更换一次,解读,普通针,无损伤针,37,条款,6.5.1.7,PORT在治疗间歇期应至少,每4周,维护一次,6.5.1.8,PICC导管在治疗间歇期间应至少,每周,维护一次,解读,1.,维护频次,：PORT,治疗间歇期4周维护一次,PICC至少每周维护一次，有异常及早就诊,2.,维护内容,：,冲管、封管、更换输液接头及敷料等,。,中国,2013,静疗行标条款,-,维护时间,37,6.5.2,敷料的更换,6.5.2.1应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性,解读,1.,观察穿刺点有无,出血、渗血、渗,液及分泌物,。,观察穿刺点及其周围皮肤有无,红、,肿、热、痛,等反应及有无,水疱、,破溃,等,。,中国,2013,静疗行标条款,-,维护观察,37,6.5.2.2,无菌,透明敷料,应至少每,7d,更换一次，无菌,纱布敷料,应至少每,2d,更,换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部,位的敷料发生松动、污染等,完整性受损,时应立即更换,解读,纱布敷料,透明敷料,贴膜完整性受损,肝素帽（无针接头）的更换,PICC,、,CVC,、,PORT,附加的肝素帽或,无针接头应至少,每七天,更换一次,留置针附加的肝素帽或无针接头,宜,随针一起,更换,肝素帽或无针接头内有血液残留、,完整性受损或取下后，,立即更换,1.,血液,是有利于细菌增殖的液体,2.以下情况立即,更换输液接头,行标条款,6.7.1,输液器应每,24h,更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破,坏时，应立即更换,6.7.2,用于输注,全血、成分血、生物制剂,的输血器,宜,4,小时,更换一次。,保持密闭,保持完整,防止血液流失,降低微生物侵入,输液附加装置,输液（血）器及输液附加装置的更换,条款,6.8.2,应监测静脉导管,穿刺部位,，并根据,患者病情、导管,类型、留置时间、并发症,等因素进行评估，尽早拔除,。,导管拔管,每天对置管部位进行评估,。,当出现红、肿、热、痛、功能障碍时，考虑拔除,。,当留置导管不再需要时，应考虑尽快拔除,。,行标条款,6.8.3,PICC留置时间不宜超过,1,年,或遵照产品使用说明书,导管拔管,解读,没有任何并发症的情况下最长可以,保留1年,PICC留置时间相关因素：,导管脱出、导管堵塞、感染、机,械性静脉炎,。,导管拔管,行标条款,6.8.4静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT,还应保持穿刺点24h密闭,解读,中心静脉导管的拔除,拔管前,拔管时,拔管后,了解导管的型号和材料，以及插入时的长度,。,预防空气栓,塞，指压法按压穿刺点。,用无菌,敷料覆盖。,消瘦病人,拔出导管后的皮肤通道，偶尔也可成为空气栓,子的入口,。,预防及处理各种并发症,37,中国静疗行标,-,静脉治疗相关并发症处理,静脉炎,药物渗出与药物外渗,导管相关性静脉血栓形成,导管堵塞,导管相关性血流感染,1.静脉穿刺、导管留置或导管移动造成机械性刺激,或损伤,2.刺激性药物、高渗药物会引起血管壁的化学刺激,3.,消毒剂未待干引起皮肤局部的化学刺激,4.没有执行无菌原则和手卫生易造成静脉导管感染,静脉炎危险因素,静脉炎,根据静脉炎分级标准对静脉炎的严重程度进行区分、记,录、管理及跟踪,0级：没有症状,1级：输液部位发红、有或不伴疼痛,。,2级：输液部位,疼痛,伴有发红和/或水肿,。,3级,：输液部位疼痛伴有发红和,/,或水肿条,、索样,物形成，,可触,/,摸到条索状的静脉,。,4级：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索样物形成，,可触摸到条索状的静脉1英寸,，有浓液渗出,。,静脉炎,分级,37,1、,PVC立即拔除,2、,暂时保留PICC,，尽早对症处理,：,如热敷、喜疗妥涂抹、水胶体敷料。,士豆：含淀粉（加快药液吸收）、龙葵素（消肿止,痛）、茄碱、胡罗卜素、维生素,B,、,C,等。,3、患肢抬高、避免受压，以免影响血液循环,4、加强观察局部及全身情况，做好患者宣教指导,静脉炎,处理,药物渗出,(infiltration,of,drug),静脉输液过程中，,非腐蚀性药液,进入静脉管腔以外的,周围组织,。,药物外渗,(extravasation,of,drug),静脉输液过程中，,腐蚀性药液,进入静脉管腔以外的周,围组织,。,药物渗出与外渗,药物渗出或外渗危险因素,症状：,疼痛、发红、肿胀、无回血、患处感觉不适,后果,：皮肤脱落、发疱、组织坏死、肌腱关节损坏,药物,渗出,/,外渗,危险因素,：,选择静脉细小、脆弱,以往多次静脉穿刺、刺激性药物输注,导管固定不正确、头皮刚针输液,病人精神改变或感觉缺失,药物渗出或外渗预防措施,1.,根据药物的PH值和渗透压选择合适的血管通道,2.,牢固妥善固定导管，必要时宜使用弹力网状绷带,3.,避免在同一部位反复穿刺输液,4.,穿刺部位上方衣物不宜过紧，避免静脉内压力过高,5.,注射药物前确定导管在静脉内,6.,输液速度适当,7.,告知患者不要过度活动输液侧肢体,，,级别,0,1,2,3,4,药,物渗出或外渗临床分级标准,药物渗出或药物外渗临床判断,临床表现,没有症状,皮肤发白，水肿范围最大直径15cm，皮肤发凉，轻到中等程度,的疼痛，可能有麻木感。,皮肤发白，水中范围最小直径15cm，皮肤紧绷，半透明状、有,渗出；皮肤变色、有瘀斑、肿胀，呈凹陷型水肿；循环障碍，轻,到中等程度疼痛,37,1.应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师,，对症处理。,2.,观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及,关节活动和患肢远端血运情况并记录,。,3.根据药物外渗的标准来准确分级，给予正确处理,。,4.用空针尽量回抽渗漏于皮下的药液,。,5.拔除静脉导管,，,不宜过度压迫穿刺部位,。,6.抬高患肢，减轻水肿,。,药物渗出或外渗处理,37,7.保持水疱完整性，避免摩擦和热敷；直径大于2cm水疱,在水疱的边缘穿刺抽吸，使皮肤贴附，保留表皮。,8.不要在外渗的肢体远端再留置导管,。,9.等张、非酸性或碱性溶液，给予热敷、硫酸镁湿敷、中药外敷、局部封闭等。,10.特殊药物根据药品说明书，给予相应的处理，如冰敷或采用合适的拮抗药等。,药物渗出或外渗处理,37,导管相关性静脉血栓,1.,疑导管相关性静脉血栓形成时，应,抬高患肢并制动，,不应热敷、按摩、压迫,，立即通知医师对症处理并记录,。,2.应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、,皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况,。,3.请血管外科会诊，注射抗凝药物,。,负压溶栓操作：,无损伤针,脲激酶,20ml,空注射器,导管堵塞,37,1.,静脉导管堵塞时，应,分析堵塞原因,，不应强行,推注生理,盐水,。,2.,确认导管堵塞时，,PVC应立即拔除,，PICC、CVC、PORT应,遵医嘱及时处理并记录,。,导管堵塞,导管穿刺局部感染,导管相关性血流感染,导管感染,参考文献：,Mermel LA,McCormick RD,Springman SR,Maki DG.The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters:a prospective study utilizing molecular subtyping.Am J Med 1991;91:197S205S.,导管穿刺前被污染,患者皮肤微生物,血液,传播,接头的菌落,液体被污染,操作者手部状况,患者皮肤微生物,/,patient skin microflora,导管表面污染,/,Contaminated on Insertion,血液传播,/,操作者手部状况,接头的菌落,输入液体被污染,患者皮肤微生物,/,导管穿刺前被污染,/,可以通过正确的皮肤及,表面消毒方式加以控制,/,导管相关性血流感染,（catheter,related,blood,stream,infection,CRBSI,）,带血管内导管/,拔除,血管内导管,48h,内的患者出现,：,菌血症或真菌血症,伴有发热（体温38）、寒颤,或低血压等,感染表现,，,除血管导管外没有其他明确,的感染源,，,实验室微生物学检查,显示,：外周静脉血,培养细菌或真菌阳性,;或者从导管段和外周血培养出,相同种类、相同药敏结果的致病菌,。,导管相关性血流感染,可疑导管相关性血流感染时，,应,立即停止输液,，,拔除PVC，,暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予,抽取血培养,等处理并记录,请您回答：,1.,各种静脉损伤带来的痛苦由谁买单？,2.,对于这些损伤我们真的束手无策？,答 案,1.,由我们买单！,2.,静脉通路安全护理：,正确评估选择血管！,规范的进行静脉穿刺与维护！,正确实施各种并发症的预防与处理措施！,