健康体检申报表.doc

健康体检执业申报表
项目
设置情况
备注
诊疗科目
内科 外科 妇产科 眼科 耳鼻咽喉科
口腔科 医学影像科，包括
医学检验科，包括

人员
名内科副高以上专业技术职称的执业医师

名外科副高以上专业技术职称的执业医师

名中级以上专业技术职务任职资格的执业医师

名注册护士

名其他卫生技术人员

医疗用房
独立设置的健康体检场所及侯检场所
建筑总面积 平方米
每个独立的检查室使用面积最少 平方米

设备
符合开展健康体检要求的仪器设备

填报日期 填表人 单位法人 单位盖章
备注： 医疗机构据实在各项内容方框中填“有”或“无”，线条中填写数据或具体专业。

1