乳腺钼靶检查与诊断.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,安顺市,人民医院影像科,何维明,一、概 述,乳腺钼靶检查适应症：,1,、乳腺钼靶摄影可显示乳房内小于,1cm,的结节性病灶，并可定性、定位。能够发现,无症状患者或临床触诊阴性,的肿瘤，比有经验的医师早两年发现早期乳腺癌，可以减少淋巴转移和提高长期生存率。,2,、对临床,触诊阳性,的病例，乳腺摄影可显示肿块的位置、大小、数目、密度、边界、形态、有无钙化及钙化的形态、大小、分布等，可以比较可靠地鉴别病变的性质。,乳腺钼靶检查适应症：,3,、临床,确诊乳腺癌的病例,，乳腺钼靶摄影可明确肿瘤的位置，肿瘤的浸润范围，有无多发癌灶以及对侧乳腺的情况，对于正确制定治疗方案至关重要。,4,、乳腺癌,术后随访,，乳腺钼靶摄影可观察有无肿瘤的复发及淋巴结转移，评估乳腺癌放疗及化疗效果。,乳腺癌的高危人群（应每年一次）,:,1,、初潮年龄小于,12,岁,2,、绝经年龄大于,52,岁,3,、高龄,35,岁初产,4,、独身未育,5,、乳腺癌家族史,6,、一侧患乳腺癌,7,、青少年时期接受过射线辐射和患乳腺良性疾病的患者,8,、较严重的乳腺增生、纤维腺瘤、乳腺炎及乳腺外伤等患者。,二、投照位置及要求,投照时患者常取立位或坐位，乳房应加压到患者能够最大忍受程度为止。,1,、轴位（,CC,）又称头足位：,乳头位于影像中心且为切线位；腺体后的脂肪组织清晰显示；应显示出投照侧乳腺所有的内侧组织并包括尽可能多的外侧组织。,2,、,内侧斜位（,MLO,）：,乳头呈切线位；胸大肌显示充分，且延伸至或低于后乳头线（,PNL,）；深部和表浅乳腺组织被充分分离；乳房无下垂；乳腺下方皱褶被展平；可见乳后间隙。,双乳,MLO,位,3,、其他辅助投照位,90,侧位：内外侧位（,ML,）、外内侧位（,ML,）；,点片压迫位；,放大位（,M+,）；,扩大头尾位（,XCCL,）；,乳沟位（,CV,）；,腋尾位（,AT,）；,切线位（,TAN,）；,旋转位；,尾头位（,FB,）；,外内斜位（,LMO,）；,上外向下内斜位（,SIO,）；,丰乳后乳房；,乳腺切除术后乳腺摄影,三、乳腺正常解剖,正常乳腺除乳头、乳晕、皮肤外，主要由输乳管、乳叶、乳小叶、腺泡及间质（包括纤维组织、脂肪、血管及淋巴管等）所组成。,组织结构,乳腺的筋膜,乳腺组织位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间。,Cooper,韧带：浅筋膜的浅层纤维与皮肤之间的网状束带连接。,乳腺后间隙：在浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间，组织疏松的空隙。,乳腺的血管,动脉血供：,1,、内乳动脉：分出,1,4,穿支，供应乳腺内侧；,2,、腋动脉的胸最上动脉支、胸肩峰动脉的胸肌支和胸外侧动脉支：供应乳腺外侧；,3,、肋间动脉的乳房支：供应乳腺后部。,静脉引流：,1,、浅层：位于皮下与浅筋膜的浅层之间；,2,、深层：,1,）内乳静脉的穿行支：乳腺内最大的静脉，注入同侧无名静脉，乳腺癌肺转移到第一途径；,2,）引流至腋静脉组：乳腺癌肺转移的另一途径；,3,）乳腺静脉：直接引流入肋间静脉，瘤栓可经此途径造成脊椎、颅骨、骨盆、脊髓等处转移；亦可经上腔静脉入肺造成肺转移。,乳腺的淋巴管,女性乳房的淋巴管网非常丰富，又引流方向与乳管系统排列相同，淋巴流向与炎症的扩散和癌细胞转移的途径关系密切，因此具有重要临床意义。,四、正常乳腺X线表现,1,、乳头：位于锥形乳房的顶端和乳晕的中央。在,X,线片上可呈突起状态、扁平形或甚至稍有内陷而无任何病理意义。它的大小随年龄、乳房的发育及经产情况而异。一般呈双侧对称，密度均匀。,2,、乳晕：呈盘状，位于乳头四周，,X,线片上，乳晕区皮肤厚度约为,1,5mm,，其表面可见微小的突起（,montgomery,腺）。,3,、皮肤：覆盖在整个乳房表面，呈厚度均匀一致的线样影，平均约,0.5,1.5mm,。一般双侧乳晕部及乳房下返褶处皮肤最厚。如有局限性的变薄或增厚，则应引起注意是否为病理性改变。,4,、皮下脂肪层：皮肤与腺体之间宽度约为大于,1cm,的高度透亮带，青年女性较薄，老年女性较厚。其中可以见到少许纤细而密度较淡交织成网状的线样影。,5,、,Cooper,韧带：位于皮下脂肪层中，呈三角形影，尖端指向乳头方向。,Cooper,韧带的增密、增粗或走行方向异常有病理意义。,6,、乳导管：,成人乳房内有,15,20,支乳管系统，起自乳头皮肤的开口部向乳房内部呈放射状延伸。,X,线呈纤细而密度均匀的线样阴影，密度增高、增宽、粗糙等有病理意义。,7,、腺体：为乳腺内部片状的致密阴影，边缘模糊，其实是由腺体及其周围纤维组织间质所形成。其表现与年龄等因素相关。年轻女性因为腺体及纤维组织多较丰富，常表现为整个乳房呈致密阴影，而缺乏层次对比。到老年期，腺体可完全消失，整个乳房仅由脂肪、残留的结缔组织与乳腺导管及血管组成。,8,、乳后脂肪线：乳腺组织和胸壁之间而与胸壁平行；深位乳腺癌患者，若肿瘤附近此透亮线闭塞，说明癌瘤已侵犯胸壁。,9,、血管：乳腺上部皮下脂肪层中可见静脉阴影，双侧大致等粗，若一侧血运增加，影观察是否有肿瘤存在。,正常乳腺的X线分型,BI-RADS,分型法：,1,、,脂肪型,：乳腺几乎全由脂肪组织组成，腺体成分占全乳的,25%,以下；,2,、,少量腺体型,：有散在纤维腺体致密影，腺体成分占全乳的,25%,50%,；,3,、,多量腺体型,：乳腺内有众多不均匀致密影，致密腺体影占全乳,51%,75%,，此类型可能影响小肿块的检出；,4,、,致密型,：腺体组织占全乳的,75%,以上，此型乳腺明显降低病变检出的敏感性。,四、乳腺异常X线表现,常见征象肿块,两个投照体位都显示的病变,描述：,1.,形状：圆形、卵圆形、分叶形、不规则形,2.,边缘,3.,密度,4.,大小,圆形,卵圆型,分叶型,不规则型,形状,两个投照体位都显示的病变,描述：,1.,形状：,2.,边缘：清晰、小分叶、边缘不清、边缘模糊、毛刺征,3.,密度,4.,大小,常见征象,肿块,边缘,清晰,小分叶,模糊,毛刺征,两个投照体位都显示的病变,描述：,1.,形状：,2.,边缘：,3.,密度：高密度、等密度、低密度、含脂肪密度,4.,大小,常见征象,肿块,高密度,等密度,低密度,含脂肪密度,密度,常见征象钙化,形态：,典型良性钙化、中等度疑为恶性钙化、高度恶性可能钙化、,分布：,簇状、线形、段样、区域性、弥漫或散在,典型良性钙化,1,、皮肤钙化：中心透亮,2,、血管钙化：老年患者提示冠状动脉钙化可能,3,、粗糙钙化、“爆米花”样钙化：退化性纤维腺瘤,4,、粗棒状钙化：伴发于导管扩张症,5,、圆形或点状：散发,6,、蛋壳样钙化：脂肪坏死及囊壁钙化,7,、中空状钙化：脂肪坏死区内钙化及导管内钙沉着,8,、钙乳：钙盐沉着,9,、缝线钙化,10,、营养不良钙化：外伤或放疗后乳房，粗糙，中心透亮,1,、不定型或模糊不清钙化,2,、粗糙不均密度钙化,中度疑为恶性钙化,高度恶性可能钙化,1,、细小多形性钙化颗粒点状钙化,2,、细线样分支状钙化,常见征象钙化,形态：,典型良性钙化、中等度疑为恶性钙化、高度恶性可能钙化、,分布：,簇状、线形、段样、区域性、弥漫或散在,簇状,线状,区段分布,区域性分布,弥漫分布,分布,无确定的肿块可见,从一点发出的放射状影、局灶性收缩或实质的边缘扭曲,结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提请临床切除活检。,常见征象结构扭曲,结构扭曲,浸润性导管癌,硬化性乳腺病,手术后疤痕,（一）非对称性管状结构,/,单个扩张的导管：管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。,（二）乳腺内淋巴结：典型表现为肾形，常位于外上象限，偶可见于其他区域，可见有淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常小于,1cm,。,（三）球形不对称：与对侧乳腺组织比较，范围较大包括一个较大的乳腺组织，密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见，无局灶性肿块形成，无结构扭曲，无伴随钙化。,（四）局灶性不对称：两个投照位置均显示，但缺少真性肿块特有的边缘改变。,特殊征象,局灶性非对称致密,伴发所见,1,、皮肤回缩,2,、乳头回缩,伴发所见,伴发所见,3,、皮肤增厚,4,、小梁增厚,5,、皮肤病灶,6,、腋下淋巴结肿大,病灶定位,五、乳腺影像报告和数据系统,（,BI-RADS,）,BI-RADS:,一、评估是不完全的,0,级：,需要其他影像检查进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用，在完全的影像学检查后以及与前片比较后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声等。,二、评估是完全的,1,级：,阴性。无异常发现。,2,级：,良性发现。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。但总的来说并无恶性的,X,线征象。,BI-RADS:,3,级：,可能是良性发现，建议短期随访。有很高的良性可能性，期望此病变在短期（小于,1,年，一般为,6,个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶性率一般小于,2%,。,无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或,/,和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能大。,对这一级的处理，首先,X,线片短期随访（,6,个月）,再,6,个月、再,12,个月随访至,2,年甚至更长稳定来证实他的判断。,2,年或,3,年的稳定可将原先的,3,级判读（可能良性）定为,2,级判读（良性）。,这一分级用在完全的影像评价之后，一般不建议用在首次的普查中；对临床扪及肿块的评价用这一分级也不合适；对可能是良性的病变在随访中出现增大，应建议活检而不是继续随访。,BI-RADS:,4,级：,可疑异常，要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性，总的恶性率约为,30%,。再继续分成,4A,、,4B,、,4C,临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。,1.4A:,包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪及的,X,线表现边缘清晰而,B,超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归在这一亚级。,2.4B:,中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切除活检予以证实。,3.4C:,更进一步怀疑为恶性，但还未达到,5,级那样典型的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚级中。对影像判读为,4,级的，不管哪个亚级，在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为,4C,级、病理穿刺为良性结果的，则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。,BI-RADS:,5,级：,高度怀疑恶性，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。这一类病变有高度的恶性可能性。检出恶性的可能性大于等于,95%,。形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。,6,级：,已活检证实为恶性，应采取适当措施。这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。,BI-RADS:,六、乳腺常见疾病X线诊断,乳腺增生,一、乳腺增生：是生理过程中，或在某些激素分泌失调情况下，表现出乳腺组织成分的大小和数量构成比例及形态上的周期性变化，是一组临床综合征。,主要有乳腺纤维囊性改变、乳腺单纯性囊肿、硬化性腺病和放射状瘢痕。,乳腺纤维囊性改变,X线表现,1,、无异常,X,线征象,2,、双乳弥漫性密度增高，呈不均匀片状影，边缘模糊，以中央区和外上象限常见。,3,、双乳以乳头后区为中心沿导管走行方向想乳腺深部弥漫分布直径约,4,10mm,大小串珠样影，部分致密、重叠融合成片；,乳腺纤维囊性改变,-,X,线表现,4,、有退化的乳腺或脂肪较丰富的乳腺，双乳局限性密度增高，或呈非对称性致密。,乳腺纤维囊性改变-,X线表现,乳腺纤维囊性改变-,X线表现,5,、单发或多发局部边界清楚或不清的肿块影：小乳管高度扩张形成囊肿。,6,、,Cooper,悬韧带增厚、排列倒向。,7,、边界清楚的细点状钙化、沉积型钙化，单发、成簇或弥漫性分布：组织退化、钙盐沉积。,8,、乳头溢液。,注意事项：,1,、乳腺增生的,X,线诊断应密切结合临床资料；,2,、因经前期乳腺组织水肿、致密，应在月经开始后,7,10,天进行摄片；,3,、乳腺增生的影像表现多变且易与乳腺癌的影像表现混淆、掩盖，诊断目的及重点是发现和鉴别乳腺癌；,4,、为避免漏误诊，建议使用乳腺影响诊断报告和数据系统（,BI-RADS,）,.,慢性乳腺炎,（或称非产后期炎症）,慢性乳腺炎,1,、,为乳腺实质性炎症改变，病程长，有些表现和恶性肿瘤相似，常被误诊为乳癌。,2,、乳腺局部密度均匀性增高，肿块边界不清，可呈圆形、分叶形。也可为片状或结节状。,3,、炎性肿块大多位于乳晕后，可有牵拉乳头形成漏斗征乳头正常或轻度内陷，极少出现大导管征、钙化等其他间接征像，漏斗征边缘光滑，边界清楚。,乳晕增厚 漏斗征,乳腺纤维腺瘤,1,、概述：,乳腺纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤，多见于发育良好的青春期乳腺。,2,、临床表现：,可有轻度疼痛，阵发性或偶发性，或在月经期激发，偶有乳头溢液；,触诊可触及结节状或分叶状肿块，边缘清楚，中等硬度，可自由推动。多位于外上象限。,经手术完整切除后不再复发。,3,、,X,线表现,形态：呈圆形、卵圆形，部分呈分叶形。,密度：均匀，边缘光滑，有时可见,“,透明晕,”,征。,钙化：可有钙化肿块中心可见环形、块状及斑点状大小不等的粗钙化。,大小：肿块大于临床测量的大小和乳腺癌重要的鉴别征象,左乳外上象限分叶形肿块边缘有晕轮征且有粗钙化,分叶形肿块伴斑点样粗钙化,多发性纤维腺瘤,乳腺癌,乳腺癌,直接征像肿瘤本身的影像，包括瘤体的阴影和钙化,1,、肿块密度：大多高于正常乳腺密度，也可以等于或低于腺体密度，可以在致密的瘤体内见更致密的斑片阴影,2,、肿块的形态：团块状、星形、云絮状、分叶形、结节状及慧星状,3,、肿块的大小：,X,测量的大小比临床触诊所得的大小要小,lebourgne,定律（恶性的标志）,4,、肿块的边缘：毛刺、分叶、透明环、钙化、模糊、囊壁花瓣和圆形肿块。,5,、钙化：,a,：,Y,和,U,字形末枝小导管内，,b,：小杆状（,1-2)mm,导管内，,c:,泥沙样，密集成堆小叶腺泡内，,d,：团簇状，形态不规则，球状或合并有小叉、小杆或泥沙样钙化。钙化大小：可不等，直径为,10-500um,，不超过,100um,。密度：可以几枚到数百枚不等成丛成簇。也可以偶尔弥散分布。,乳腺癌,间接征像肿瘤周围继发性改变所引起的影像,1,：乳腺组织结构的改变,2,：瘤体周围的恶性晕征宽透明环（水肿）,3,：乳房皮肤增厚回缩 可有酒窝征，牛角征,4,乳头内陷 癌组织纤维化或导管牵拉乳头（漏斗征）,5,：导管扩张 导管增粗大导管征,6,：血管增粗增多,7,：乳房外形的改变,乳腺癌,成簇样细钙化伴腋下淋巴结转移,小结节性肿块,毛 刺 形 肿 块,模糊形肿块，隐约可见透明环癌肿周围水肿所致,乳晕后毛刺形肿块有大导管征乳头内陷漏斗征,左乳内下分叶形肿块伴大导管征、乳头内陷和腋下淋巴结转移,脂肪型,少量腺体型,多量腺体型,致密型,