昏迷病人护理查房.ppt

昏迷病人护理查房昏迷病人护理查房-系统回顾系统回顾意识与意识障碍意识与意识障碍v 意识意识(Consciousness)指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来意识障碍意识障碍(disturbance of consciosness)：是指人体对周围环境及自身状态的识别是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态和觉察能力出现障碍的一种精神状态。2意识的维持意识的维持 2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)1.脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)31感染性因素：颅内感染:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染:中毒性菌痢、败血症、伤寒等 病因42非感染性因素：颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等心血管疾病:重度休克、严重心律失常引起Adams-stokes中毒:各种化学毒品和药品物理损伤:电击、中暑、淹溺等水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症 病因5（1 1）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。程度。（2 2）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分（）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Glasgow Coma Scale,GCSComa Scale,GCS）对意识障碍的程度进行观察与测）对意识障碍的程度进行观察与测定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。的情况对意识障碍的程度进行评估。确定意识障碍及其程度：确定意识障碍及其程度：6格拉斯哥昏迷评分表（成人用）检查项目检查项目反反 应应得得 分分睁眼反应睁眼反应自动睁眼自动睁眼呼之睁眼呼之睁眼疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼不睁眼不睁眼4321语言反应语言反应定向正常定向正常应答错误应答错误言语错乱言语错乱言语难辨言语难辨不语不语54321运动反应运动反应能按指令动作能按指令动作对针痛能定位对针痛能定位对针痛能躲避对针痛能躲避刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体过伸反应刺痛肢体过伸反应无动作无动作654321量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 将表中各项目所将表中各项目所得分值相加求其总得分值相加求其总分，分，GCSGCS总分范围为总分范围为3 31515分，分数越低分，分数越低病情越重。病情越重。7意识障碍的分级意识障碍的分级以觉醒程度改变为主的意识障碍以觉醒程度改变为主的意识障碍v嗜睡嗜睡v昏睡昏睡v昏迷昏迷以意识内容改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍v意识模糊意识模糊v谵妄谵妄特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍8格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反嗜嗜 睡睡 最轻意识障碍最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡以觉醒程度改变为主的意识障碍9昏 睡格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 接近不省人事接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问醒时回答问题模糊或答非所问以觉醒程度改变为主的意识障碍10轻度昏迷：中度昏迷：深度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。球运动、吞咽反射可存在。对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。孔对光反射迟钝、眼球无转动。全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。深、浅反射均消失。昏迷昏迷以觉醒程度改变为主的意识障碍11格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反意识模糊意识模糊 比嗜睡深比嗜睡深比嗜睡深比嗜睡深 能保持简单精神活动能保持简单精神活动能保持简单精神活动能保持简单精神活动 定向力发生障碍（时间、地点、人物）定向力发生障碍（时间、地点、人物）定向力发生障碍（时间、地点、人物）定向力发生障碍（时间、地点、人物）以意识内容改变为主的意识障碍12格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反谵谵 妄妄 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉）感觉错乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱躁动不安，言语杂乱谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。性脑病和中枢神经系统疾病等。以意识内容改变为主的意识障碍13 （1）去皮去皮层综合征合征：病人：病人对外界刺激无反外界刺激无反应，无自无自发性言性言语及有目的及有目的动作。能无意作。能无意识地地睁眼眼闭眼眼和无意和无意识的咀嚼及吞咽的咀嚼及吞咽动作，光反射，角膜反射存作，光反射，角膜反射存在，肌在，肌张力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿势。(2)无无动性性缄默症默症：又称：又称睁眼昏迷。病人眼昏迷。病人对外界外界刺激无反刺激无反应，四肢不能活，四肢不能活动，四肢肌，四肢肌张力低，病人力低，病人可以注可以注视检查者和周者和周围人，貌似人，貌似觉醒，但醒，但缄默不默不语，任何刺激也不能使其真正清醒。任何刺激也不能使其真正清醒。特殊类型的意识障碍14格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 6）伴）伴瞳孔瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态。痫、低血糖状态。伴随症状伴随症状1）伴持续）伴持续高热高热：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病；：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病；先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。2）伴）伴抽搐抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。3 3）伴）伴高血压高血压：见于高血压脑病、脑出血、子痫。：见于高血压脑病、脑出血、子痫。4 4）伴）伴心动过缓心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。：见于房室传导阻滞、颅内高压等。5）伴）伴呼吸呼吸缓慢、缓慢、瞳孔瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、有机磷农药中毒。有机磷农药中毒。15意识障碍对机体的影响意识障碍对机体的影响咳嗽、吞咽反射减弱或消失咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食，不能经口进食不能控制排便、排尿不能控制排便、排尿无自主运动无自主运动感知能力、环境识别能力改变感知能力、环境识别能力改变意意识识障障碍碍易受伤害、生活处理能力改变易受伤害、生活处理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡口腔炎、营养不良口腔炎、营养不良肺部炎症肺部炎症压疮、尿路感染压疮、尿路感染家庭压力家庭压力16救治原则 救护原则：迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。1）密切观察病情变化；2）保持呼吸道通畅；3）维持水电解质酸碱平衡对症处理；4）对症治疗；5）病因治疗；6）预防并发症。17意识瞳孔观察意识瞳孔观察v意识意识评估评估v一侧一侧瞳孔瞳孔散大，多见于单侧脑室积水。散大，多见于单侧脑室积水。v双侧双侧瞳孔瞳孔大小不等，或忽大忽小，多为脑疝征兆。大小不等，或忽大忽小，多为脑疝征兆。v双侧双侧瞳孔瞳孔扩大，常见于颅内压增高。扩大，常见于颅内压增高。v双侧双侧瞳孔瞳孔散大，对光反射消失，为病危濒死的征象。散大，对光反射消失，为病危濒死的征象。18生命体征观察生命体征观察v体温体温 升高升高感染病灶或者中枢神经高热感染病灶或者中枢神经高热 骤降骤降病情好转或者是进一步恶化病情好转或者是进一步恶化v脉搏、呼吸、血压脉搏、呼吸、血压脉率慢脉率慢/呼吸慢呼吸慢/血压高血压高-脑内压增高的表现。脑内压增高的表现。血压增高血压增高/脉搏加快脉搏加快/呼吸快呼吸快-缺氧的表现。缺氧的表现。潮式呼吸潮式呼吸-颅内压增高、脑缺氧。颅内压增高、脑缺氧。间断呼吸间断呼吸-颅内病变或呼吸中枢衰竭。颅内病变或呼吸中枢衰竭。浅表性呼吸浅表性呼吸-呼吸肌麻痹或濒死的病人。呼吸肌麻痹或濒死的病人。19有创血压监测有创血压监测20有创血压监测护理措施有创血压监测护理措施v1.三通管道和穿刺针连接要紧密三通管道和穿刺针连接要紧密,防止脱开造成防止脱开造成大出血大出血。密切观察伤口和远端肢体的血运及皮温。密切观察伤口和远端肢体的血运及皮温情况。情况。v2.2.随时观察记录动脉随时观察记录动脉血血压。当数值或波形异常变压。当数值或波形异常变化时化时,除了病情变化外除了病情变化外,还应注意压力传感器是还应注意压力传感器是否在否在 0 0 点点,导线及传感器内有无回血、气泡及阻导线及传感器内有无回血、气泡及阻塞等。塞等。v3.3.测压时注意校对零点测压时注意校对零点,并保证传感器的位置与并保证传感器的位置与心脏在同一水平面心脏在同一水平面,以保证所得结果准确。以保证所得结果准确。21有创血压监测护理措施有创血压监测护理措施v4.4.由于动脉压力高由于动脉压力高,为防止血液回流至传感器或为防止血液回流至传感器或导管内导管内,要保持加压袋的压力在要保持加压袋的压力在 200-200-300mmHg300mmHg 左左右。右。v5.5.在进行抽血和冲管时在进行抽血和冲管时,要严防气泡进入管内要严防气泡进入管内,一旦发现气泡一旦发现气泡,要立即用注射器将其抽出要立即用注射器将其抽出,同时同时要制动被测肢体要制动被测肢体,以防空气进入动脉引起脑或其以防空气进入动脉引起脑或其他部位梗死。他部位梗死。v6.6.绝对禁止向动脉导管注入去甲肾上腺素等血管绝对禁止向动脉导管注入去甲肾上腺素等血管收缩剂收缩剂,以免引起动脉以免引起动脉痉挛痉挛、肢体坏死等。、肢体坏死等。22 谢谢聆听谢谢聆听!