医保医师管理暂行办法.doc

沈阳市医疗保险定点医疗机构
医保医师管理暂行办法

第一章 总则
第一条 为进一步完善定点医疗机构管理，提高医疗服务质量，规范医疗服务行为，切实维护参保人员医疗保险权益，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务的目标，根据国家、省、市医保政策及协议有关规定，并结合我市实际情况，制定本暂行办法。
第二章 医保医师资格
第二条 取得卫生行政部门执业医师资格或执业助理医师资格，并按时参加继续教育学习取得相应学分，且由定点医疗机构聘任。
第三条 应自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，并由本人提出申请，接受医疗保险管理部门的监督管理。
第四条 近两年在为参保人员提供医疗服务时，没有严重违反医保相关政策规定的行为。
第三章 医保医师从业资格范围
第五条 医保医师可在本统筹区内各医疗保险定点医疗机构中为参保人员提供相关医疗服务。
第六条 未取得或被取消定点医疗机构医保医师资格的人员，定点医疗机构不得安排其有关医疗保险服务工作岗位。
第四章 注册管理
第七条 各定点医疗机构将符合认定条件的人员相关信息报盘至市医疗保险管理中心注册备案。
第八条 各定点医疗机构医保医师发生人员变动(包括新增、转出、退休、被吊销医师执业证书等)或执业地点、执业范围发生变更须在变动情况发生当月及时报市医疗保险管理中心更改信息。
第五章 监督考核
第九条 定点医疗机构应对医保医师定期进行医保相关政策培训。
第十条 对医保医师发生违规情况，市医疗保险管理中心负责调查核实，定点医疗机构积极配合。违规情况经调查核实后，书面通知定点医疗机构及本人，视具体情况决定暂停执业或取消其医保医师资格。
第六章 违规处理
第十一条 市医疗保险管理中心对医保医师服务情况进行检查监督，对医保医师实行记分管理，基础分数为10分。
（一）医保医师有下列行为之一的，由市医疗保险管理中心给予每例扣1分：
1.未因病施治，不合理检查、不合理治疗，加重参保人员个人负担的；
2.未按规定执行告知签字制度的；
3.对医保政策解释不准确或服务态度恶劣，导致参保人员有效投诉的；
4.未按《辽宁省病历书写基本规范》书写门诊、住院病历，病历记录不及时、不规范或无法辨认的；
5.对意外伤害就诊的参保人员，未记载受伤原因和经过的。
（二）医保医师有下列行为之一的，由市医疗保险管理中心给予每例扣5分：
１.未按规定审核参保人员身份，导致冒名门诊就医的；　　
２.为参保人员提供不真实的检查（化验）报告单等医疗文书造成医保基金损失的；
3.将名章转借给被暂停或取消资格的医保医师开具医保处方的；
4.拒绝收治本医疗机构收治范围内医保患者造成不良后果的；
5.不配合市医疗保险管理中心相关检查的。
（三）医保医师有下列行为之一的，由市医疗保险管理中心给予每例扣10分：
1.未核实参保人员身份，导致冒名住院或门诊规定病种体检的；
2.采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的；
3.故意隐瞒或与参保人员合谋将非医疗保险支付病种按医保收入院的；
4.其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利益或造成医疗保险基金损失的行为。
（四）医保医师实行记分淘汰制。
一个自然年度内，累计扣分满5分的，暂停医保医师资格半年；一个自然年度内，累计扣分满10分的，暂停医保医师资格一年。医保医师被暂停资格期间应进行离岗培训，学习医保相关政策，并进行考试、考核，合格后方可恢复医保医师资格。两次达到暂停医保医师资格的，将取消其医保医师资格，一年之内不得重新申请资格。
第十二条 本办法自2011 年 1 月 1 日起施行。
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