联系解剖学知识思考临床问题.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,联系解剖学知识思考临床问题,联系解剖学知识思考临床问题,第1页,从病人症状和体征组成主诉到医生做出诊疗，是一个,“去粗取精，去伪存真；由此及彼，由表及里”,分析思维过程，依靠医生具备丰富知识（生活知识、社会知识、基础医学知识、哲学知识）和临床经验,假如医生对人体结构和与之对应功效没有充分了解，就极难对一些复杂疾病问题做出圆满解释。因而也难以求得有效处理路径,联系解剖学知识思考临床问题,第2页,几乎全部诊疗都包含两个基础成份：,定位诊疗和定性诊疗,比如，肺栓塞、胃溃疡、肾结石、脑出血、结膜炎,，前二分之一表明病变部位，后二分之一表明性质,有病名即使比较复杂冗长，但仍是这两个基础成份加上一些形容词组成）,如：急性心肌梗死（,AMI,）,亚急性感染性心内膜炎（,SIE,）重症急性呼吸综合征（,SARS,）,系统性红斑狼疮（,SLE,）,联系解剖学知识思考临床问题,第3页,案例,1,女性,56,岁，左下腹隐痛约六个月，在一次体检时，妇科发觉左侧附件肿块，,B,超见左侧卵巢囊实性包块，临床诊疗左侧卵巢肿瘤，即行手术。术中证实为卵巢囊实性癌，活检冰冻切片显示分化不佳，做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除,联系解剖学知识思考临床问题,第4页,因个别淋巴结有转移，经治医生给患者安排高蛋白饮食，希望病人加强营养，方便尽早开始化疗。,病人进食后连续腹胀腹痛。医生先后给予几个助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均无缓解，活动后腹痛反而加重，故请我会诊,联系解剖学知识思考临床问题,第5页,我了解病情后，嘱：停药，试行每餐后胸膝位,15,分钟，如能坚持半小时更加好,今后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳定增高。顺利地开始化疗，病情逐步好转,联系解剖学知识思考临床问题,第6页,注：胸膝位做法 跪床上，躯干前倾使肩胸贴床面，双上臂平展，曲肘，头向一侧偏，前臂置头两侧，大腿保持垂直，使臀部高于胸部,联系解剖学知识思考临床问题,第7页,我前往诊视是在早晨,11,时，见病人消瘦、衰弱，查体发觉上腹部有显著胃型（早餐后已三小时），胃肠蠕动活跃。依据病史和查体，印象诊疗是：,上肠系膜动脉综合征,妇科主任医师很诧异地说：我怎么没听说过有这种病？我相信，他学解剖时必定学过这些解剖关系，但很可能忘记了,诊疗？,联系解剖学知识思考临床问题,第8页,局部解剖位置示意图,上肠系膜动脉,十二指肠,胃,联系解剖学知识思考临床问题,第9页,上肠系膜动脉综合征,上肠系膜动脉,十二指肠,胃,十二指肠,正常,被压瘪,联系解剖学知识思考临床问题,第10页,该病人手术前可能已较消瘦，但真正形成十二指肠壅积很可能与手术相关。,在双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除后，病人腹腔下部空虚，必定加重内脏下垂，造成恶性循环。即：,消瘦 内脏下垂 夹角变小 十二指肠不通畅 进食后腹痛 食欲不佳 消瘦 内脏下垂加重,联系解剖学知识思考临床问题,第11页,假如不记得这个解剖学特点，不知道这种病症，只会用助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，实际上都不能处理问题,病人不是消化不良、胃肠痉挛或胃肠动力不足；是因管腔外压迫所致机械性梗阻。促进蠕动反而会加重腹痛。只有用餐后胸膝位治疗方法，使内脏上移、加大上肠系膜动脉与腹主动脉夹角，降低对十二指肠压迫，才能缓解十二指肠壅积,联系解剖学知识思考临床问题,第12页,这种情况也可见于其它原因所致重度消瘦者。常见症状为食后连续饱胀，查体发觉上腹部有胃型。但需与幽门梗阻判别。二者均可见胃型，但后者梗阻部位在幽门，而上肠系膜动脉综合征梗阻部位在十二指肠横部,联系解剖学知识思考临床问题,第13页,幽门梗阻（良性,/,恶性）：,良性者,慢性溃疡病引发黏膜下纤维化形成瘢痕性狭窄、溃疡病引发反射性幽门环形肌收缩、幽门肌肥大或幽门黏膜水肿等,恶性者,首先考虑肿瘤,十二指肠肿瘤或食物团块也可造成十二指肠壅积不通，但与,上肠系膜动脉综合征不一样,属于管腔内梗阻,联系解剖学知识思考临床问题,第14页,本病例证实：,-,解剖、生理学等基础医学知识不能忘！,-,在日常工作中，要善于经过了解病史和仔细查体掌握临床资料，联络基础医学知识，进行深入分析思索，是得到正确诊疗主要路径,联系解剖学知识思考临床问题,第15页,消化系统,立体解剖层次,联系解剖学知识思考临床问题,第16页,肝,胃,大网膜,打开腹腔,联系解剖学知识思考临床问题,第17页,翻起大网膜,大网膜,横结肠,小肠,升结肠,乙状结肠,联系解剖学知识思考临床问题,第18页,将横结肠翻起，,小肠拉向右侧,见十二指肠,自腹膜后伸出,与空肠连接,（因胃在大网膜之上）,联系解剖学知识思考临床问题,第19页,切除小肠,见十二指肠升部,自腹膜后伸出,联系解剖学知识思考临床问题,第20页,切除肝、胃、,结肠及大网膜,见腹膜后壁及肠系膜根,十二指肠,胰腺,直肠,子宫,膀胱,联系解剖学知识思考临床问题,第21页,切除后腹膜,胰腺,十二指肠,（包绕胰头）,肾,联系解剖学知识思考临床问题,第22页,胃和小肠位置靠近腹壁，轻易触及,十二指肠横部在腹膜后面；升结肠二分之一在腹腔内，二分之一在腹膜后；降结肠虽在腹腔内，但肠系膜很短，基础不能活动,直肠完全在腹腔外下方,肝在腹腔内，而肝门及总胆管在腹膜后,胰腺完全在腹膜后,联系解剖学知识思考临床问题,第23页,肝胆疾病压痛显著，而胰腺疾病表现为深压痛、钝痛、腰部束带感，且身体前倾时可缓解（压力减轻）？,十二指肠溃疡及胆管疾病疼痛可向后腰放射？,胃和小肠病变压痛较显著，甚至看得见蠕动或胃肠型？,胰腺癌和升结肠肿瘤不易早期发觉？,钡剂造影时十二指肠圈扩充是胰头癌迹象之一？,（该指标应继续起作用）,为何：,联系解剖学知识思考临床问题,第24页,了解立体解剖关系，区分腹部压痛深浅，对判别病变器官有意义,判别腹内压痛和腹壁肌肉痛方法：,仰卧，嘱病人头部离枕（使腹肌担心）如原压痛减轻或消失，表明为,腹内压痛,（担心腹肌抵挡了医生手压力）,；如压痛仍存在或引发自发痛，表明为,腹壁肌肉痛,联系解剖学知识思考临床问题,第25页,胸腔立体解剖关系,胸腔内脏立体解剖关系也值得注意。如主动脉、气管、食管关系是：,升主动脉在气管前，气管后是食管,但主动脉弓从右伸向左时，则同时走向深部，降主动脉就位于食管后面了,了解这个立体解剖关系，对不一样器官疾病临床表现有意义,联系解剖学知识思考临床问题,第26页,气管、食管与胸主动脉,比如：,插胃管必须向后,气管插管须向前,降主动脉夹层时，疼痛在后背,联系解剖学知识思考临床问题,第27页,另外：,从外表看，人体基础上左右对称但内脏却并非完全对称,心脏,并不居中,肺,，左三叶、右二叶,降主动脉,脊柱左，,腔静脉,脊柱右,肝,腹腔右上方，,脾,腹腔左上方,联系解剖学知识思考临床问题,第28页,案例,2,65,岁男性，三年前因心肌梗死做过搭桥术，因肺炎后低热长久卧床。经治疗约,2,月后逐步好转。病人开始下床活动时，突发憋气、紫绀，随即昏迷，经抢救无效死亡,联系解剖学知识思考临床问题,第29页,分析死亡原因，医生们大多认为可能是再次急性心肌梗死，并突发室颤所致,但尸解证实桥动脉通畅，也无新心肌梗死病理改变。只是在左右肺动脉分叉处有一大血栓堵塞，这种栓塞通常被称为“骑跨型肺动脉栓塞”,联系解剖学知识思考临床问题,第30页,肺动脉血栓栓塞,长条状血栓,联系解剖学知识思考临床问题,第31页,多年来，我国病例逐步增多。,原因：首先是本病随年纪增高而患病率增高。我国人群平均期望寿命逐步升高，老年人多了，患者也随之增多。另首先，伴随大家生活和营养情况好转，血粘稠度高人增多，血粘稠度高，轻易引发血栓栓塞性疾病。另外，也不能排除当初有不少病人是被漏诊，或被误诊为其它病可能性,联系解剖学知识思考临床问题,第32页,为何轻易被漏诊误诊呢？当然与以往医生们对本病认识不足相关，但也因为它临床表现复杂多样，且确诊要求较高技术设备，客观上也有困难,联系解剖学知识思考临床问题,第33页,通常，血栓脱落、随血流被冲走，最终堵塞在肺动脉某个分支处，是一个很短过程。不过血栓大小、数目不一样，引发后果差异也很大,一个很小栓子堵在肺动脉一个小分支，可能毫无症状；栓子虽小，但数目很多，分别堵在不一样部位，临床表现可能较重；一个很大血栓脱落后，一下子就卡在左右肺动脉主支之间，患者会突发严重缺氧、休克，甚至猝然死亡,联系解剖学知识思考临床问题,第34页,症状轻重不一（因栓塞部位,/,范围不一样）：普通有不一样程度胸痛，向肩、背或上腹部放射（像胸膜炎、心绞痛或心肌梗死）、紫绀、咯血（像支气管扩张、肺癌或心力衰竭）、发烧（像肺炎）、晕厥（像脑血管病）等。往往不轻易搞清是哪方面病，加上一些医生对本病经验也不多，极难马上确诊，易被耽搁,联系解剖学知识思考临床问题,第35页,肺动脉栓塞血栓来自何处？,在死亡病例讨论时，我提问：病人肺动脉栓塞血栓来自何处？许多人都回答来自下肢股静脉。我再问：哪侧多见？回答就不一样啦。有些人说左侧，也有些人说有右侧。还有个住院医生说：因为没做下肢解剖，不能下结论。我必定他严谨态度，确实两侧都可能。但实际上，两侧股静脉血栓引发肺栓塞概率大不相同。请大家回想一下局部解剖关系（见图）,联系解剖学知识思考临床问题,第36页,左髂总静脉,右髂总动脉,脊柱,下腔静脉,腹主动脉,卧位侧面示意图,联系解剖学知识思考临床问题,第37页,了解这个解剖关系，就会对长久卧床病人下肢，尤其是左下肢注意有没有浮肿、硬结和压痛点，尽早发觉一些可疑情况。接收这个病例教训，有年轻医生甚至天天用皮尺量病人两侧大腿周径，天天仔细做大腿深部触诊，发觉了问题,联系解剖学知识思考临床问题,第38页,在条件好医院，对骑跨型肺动脉栓塞患者，可争分夺秒地急症开胸取出栓子，使病人转危为安。但很好方法应该是适当采取按摩、活动或使用阿司匹林等，预防血栓形成。,对可疑病例，经血管多普勒检验证实后，可做局部手术取出血栓；个别病例可考虑安装下腔静脉过滤器,联系解剖学知识思考临床问题,第39页,案例,3,50,多年前，一天晚上我值急诊班，两个军队干部送来了一个,20,多岁病人，要我查查他到底有什么病。我普通性地问了病史，查体，做了常规化验，没有发觉什么问题,联系解剖学知识思考临床问题,第40页,陪来人说：部队动员学文化，他拿起书看一会儿就说“头痛”。野战医院检验过，医生说没有病,我用眼底镜看了眼底。意外发觉双侧视乳头水肿，于是拟诊颅内占位性病变，收入病房,住院后经腰椎穿刺及头颅,X,片基础证实了诊疗,联系解剖学知识思考临床问题,第41页,视乳头,正常,水肿,联系解剖学知识思考临床问题,第42页,病人住院期中，有天主任查房时突然抽搐，向后倒下。大家赶忙过去抢救，可惜未能成功，他就这么死亡了,尸体解剖发觉，顶叶有一个巨大囊性肿瘤，出血并溃破到第三脑室，引发脑疝，是他突然死亡原因,联系解剖学知识思考临床问题,第43页,视乳头水肿反应颅内压增高,在正常情况下，脑和脑膜体积比颅腔容积约小,10%,，颅内压力经过颅内血液循环和脑脊液循环起调整作用，使颅内压保持稳定（成人正常值为,70-180,毫米水柱）。颅内压力增高主要病理基础是脑水肿或脑肿胀,联系解剖学知识思考临床问题,第44页,颅内压增高原因,1,，急慢性感染,2,，脑血流障碍,3,，颅脑损伤,4,，颅内占位性病变,5,，颅脑先天性畸形,6,，脑缺氧,7,，化学性或生物性中毒,8,，重症肝、肾、血液病、甲减、中暑、妊娠中毒症,联系解剖学知识思考临床问题,第45页,临床表现：,常见头痛、头晕、眩晕、呕吐、耳鸣等。重者有呼吸深慢、意识障碍、癫痫样抽搐。眼底静脉充血及视乳头水肿,本例诊疗颅内占位性病变依据，是,“,排除法,”,，即没有发觉其它引发颅内压增高原因,病人学习时头痛，因头前倾压迫血管，加重脑水肿,联系解剖学知识思考临床问题,第46页,类似情况,副鼻窦炎患者可能出现看书写字引发头痛而卧床休息则症状减轻情况,其机理，也与解剖结构相关：,上颔窦裂孔位于该窦后上方，卧位有利于窦内分泌物向鼻腔引流，低头时分泌物不能流出，引发头痛,假如不了解这个机理，,就会误认为病人懒惰,联系解剖学知识思考临床问题,第47页,上颌窦开口,联系解剖学知识思考临床问题,第48页,解剖学和临床,围绕解剖学，能够提出许多临床问题 比如：,在案例,2,基础上不妨提问：,-,股静脉血栓脱落有没有造成脑血栓形成可能？,-,为何不可能？,-,在什么特殊情况下可能？,联系解剖学知识思考临床问题,第49页,为何脑出血和脑血栓形成最轻易发生在内囊？,为何右侧偏瘫常伴失语？,为何老年男性常有排尿困难，而老年女性常有尿失禁？,为何胆石症会出现心绞痛症状？,为何主动脉瓣病变患者能够很久不发生心衰，但一旦心衰预后就很不好；二尖瓣病变患者心衰出现较早，但能带着心衰存活相当久？,另外还可提出很多类似问题，比如：,联系解剖学知识思考临床问题,第50页,为何做中心静脉输液时，不论是经过颈静脉、锁骨下静脉或股静脉，都选取右侧？,为何安装起搏器也首选从右侧进入？,为何做心导管检验也常穿刺右侧股动脉而不首选左侧股动脉？,为何硝酸酯类药含舌下比口服效好？,（请大家自行寻找答案，从网上反馈）,联系解剖学知识思考临床问题,第51页,联络解剖了解体征意义，比如：,脑膜刺激征（,Kernig,Brudzinski,征）被动屈颈，使脊髓提升,3-4,厘米,舍佩尔曼征（,Schepelmannn,征）,向病侧屈引发疼痛加重，为肋间神经痛；向健侧屈引发疼痛加重，为胸膜炎,墨菲征（,Murphy,征）：直接触及胆囊,腹壁静脉曲张上侧腹血流方向 向上,肝静脉阻塞,向中下,门静脉阻塞,联系解剖学知识思考临床问题,第52页,