耐多药结核病诊断与治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主 要 内 容,概述 诊疗,病人发觉 治疗策略,药品分组 治疗标准,治疗方案 疗效评价,耐多药结核病诊断与治疗,第1页,概 述,耐多药结核病诊断与治疗,第2页,耐 药 疫 情,耐药,全球结核病疫情回升,耐药监测：,新病人,10.2%,最少对一个抗结核药品耐药,MDR-TB 1.1%,复治病人,18.4%,最少对一个抗结核药品耐药,MDR-TB 7.0%,耐多药结核病诊断与治疗,第3页,耐 药 疫 情,全球每年新出现,MDR-TB,患者约,30-60,万，实际病人数可能已达,100,万。,WHO,预计，全球,1/7,结核病人在中国，,1/4,MDR-TB,在我国。,耐多药结核病诊断与治疗,第4页,年全国流调,累计,(%),新病人,(%),复治病人,(%),耐药,27.8,18.6,46.5,MDR,10.7,7.6,17.1,耐多药结核病诊断与治疗,第5页,MDR-TB,化学治疗现实状况,治疗费用高,毒副反应多,治疗周期长,治疗效果差,病死率较高,耐多药结核病诊断与治疗,第6页,解 决 办 法,DOTS,DOTS-Plus,DOTS-Plus+,（,NTP,）,耐多药结核病诊断与治疗,第7页,耐多药结核病诊疗,耐多药结核病诊断与治疗,第8页,定 义,耐多药（,MDR-TB,）：结核杆菌最少对异烟肼、利福平耐药。,耐多药结核病治疗对于许多病人来说都是最终选择，一旦治疗失败将会引发更大公共卫生问题,XDR-TB,。,耐多药结核病诊断与治疗,第9页,相 关 概 念,单耐药（,monoresistance,）：结核杆菌对一个一线抗结核药品耐药。,多耐药（,polyresistance,）：结核杆菌对一个以上一线抗结核药品耐药,(,不包含同时耐异烟肼、利福平,),。,耐多药结核病诊断与治疗,第10页,相 关 概 念,严重耐多药（,XDR,）：结核杆菌,耐异烟肼、利福平,MDR,对任何氟喹诺酮类药品耐药,最少对一个二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）耐药,即：,MDR+,一个氟喹诺酮类,+,一个二线注射剂,XXDR,：,结核杆菌对全部抗结核药品耐药,耐多药结核病诊断与治疗,第11页,耐多药结核病人确诊伎俩,确诊,MDR-TB,唯一伎俩：,痰培养和药品敏感试验（,DST,）,耐多药结核病诊断与治疗,第12页,病 人 发 现,耐多药结核病诊断与治疗,第13页,原 则,经过有,质量确保,药敏试验发觉,MDR,TB,病人,耐多药结核病诊断与治疗,第14页,WHO,提出，从,-,年，将发觉,130,万,耐多药病人，并对其中,80,万,进行治疗。,耐多药结核病诊断与治疗,第15页,耐多药结核病发觉对象,资源充分地域目标人群,全部结核病人,资源有限地域目标人群,高危人群,耐多药结核病诊断与治疗,第16页,耐药结核病高危人群,复治失败和慢性结核病人，,MDR,百分比,80%,与耐多药结核病接触者,初治失败者,在私人诊所抗结核治疗失败者,耐多药结核病诊断与治疗,第17页,耐药结核病高危人群,短程化疗,2,或,3,个月痰涂片仍阳性者,复发和返回,MDR-TB,暴发或高流行机构中暴露者,MDR-TB,高流行地域居民,耐多药结核病诊断与治疗,第18页,耐药结核病高危人群,使用低质量抗结核药品,在规划执行欠佳地域治疗者（尤其是最近和,/,或频繁发生药品供给不足地方）,伴有吸收不良或急性传染性腹泻者,一些地域,HIV,感染者,耐多药结核病诊断与治疗,第19页,MDR-TB,高危人群（,WHO,）,复治失败者,与耐多药结核病人亲密接触者,初治失败者,耐多药结核病诊断与治疗,第20页,相 关 概 念,初治失败：新涂阳患者治疗第,5,个月末或疗程结,束时，痰涂片检验仍为阳性。,复治失败：复治涂阳患者治疗到第,5,个月末或疗,程结束时痰菌仍为阳性。,耐多药结核病诊断与治疗,第21页,相 关 概 念,亲密接触者：与新登记痰涂片阳性肺结核患者（包含初治和复治）直接接触人员，包含患者家庭组员、同事和同学等。,慢性患者（,WHO,）：在复治方案治疗结束时痰涂,片依然阳性者。,慢性患者（新指南）：经屡次不规则治疗后痰菌,仍阳性肺结核患者或复治失败患者。,耐多药结核病诊断与治疗,第22页,MDR-TB,可疑者（新指南）,全部复治涂阳患者，尤其是复治失败者,3,月末痰菌仍阳性初治患者,与耐多药肺结核病患者亲密接触涂阳患者,耐多药结核病诊断与治疗,第23页,病 例 纳 入 条 件,确诊,MDR-TB,能够除外,XDR-TB,治疗依从性好,项目地域常驻人口,接收,24,个月,DOT,无严重合并症和并发症,耐多药结核病诊断与治疗,第24页,治 疗 策 略,耐多药结核病诊断与治疗,第25页,标准化治疗,经验性治疗,个体化治疗,耐多药结核病诊断与治疗,第26页,标 准 化 治 疗,治疗方案 依据特定病人分类有,代表性耐药监测资料,，同一组或同一类别全部病人使用同一治疗方案。,耐多药结核病诊断与治疗,第27页,标 准 化 治 疗 优 点,治疗更多病人,治愈率可与个体化治疗相当,实施相对简单,药品购置简单,轻易培训,不轻易出现管理错误,对高技术试验室依赖性低,耐多药结核病诊断与治疗,第28页,经 验 性 治 疗,治疗方案 依据病人既往抗结核治疗史和有代表性耐药监测资料进行设计，并依据随即取得药敏试验结果进行调整。,耐多药结核病诊断与治疗,第29页,经 验 性 治 疗,经验性治疗对于得到药品敏感试验结果前病人治疗非常关键，能够较早期对耐药结核病可疑者或确诊病人进行治疗，并在药敏结果得到后进行药品调整。,耐多药结核病诊断与治疗,第30页,个 体 化 治 疗,治疗方案 依据每个病人抗结核治疗史和药敏试验结果而确定。,耐多药结核病诊断与治疗,第31页,个 体 化 治 疗,对试验室要求较高，对二线抗结核药品进行药敏试验。,防止使用已经耐药、毒性大、价格昂贵药品。,适合用于二线抗结核药品耐药率高、极难找到适合全部病人标准化治疗方案地域。,耐多药结核病诊断与治疗,第32页,药 物 分 组,耐多药结核病诊断与治疗,第33页,抗结核药品组别,口服,一线,抗生素,H,R,Z,E,注射用药品,SM,KM,CM,AMK,喹诺酮类药品,CPX,环丙沙星,OFX,氧氟沙星,LFX,左氧氟沙星,MFX,莫西沙星,GFX,加替沙星,口服抑菌二线抗生素,疗效不确切药品,PAS,对氨水杨酸钠,CS,环丝氨酸,Eto,乙硫异烟胺,/Pto,丙硫异烟胺,未被推荐为常规用药,(,氨苄青霉素,/,克拉维酸,氨苯吩嗪,克拉霉素,),耐多药结核病诊断与治疗,第34页,一线口服抗结核药品,第一组：,H,、,R,、,Z,、,E,此组药品最有效、耐受性最好。只要试验室或临床提醒有效就应使用。,假如,INH,低浓度耐药，高浓度敏感，四种关键药品不应包含,INH,。,耐多药结核病诊断与治疗,第35页,注射用抗结核药品,第二组：,Sm,、,Km,（卡那霉素）、,Am,（丁胺卡那霉素）、,Cm,（卷曲霉素）、,Vi,（紫霉素）,从药品有效性、不良反应和价格看，第二组药品应该使用于全部对其敏感或怀疑敏感病人。,假如菌株敏感，首选链霉素。卡那霉素及丁胺卡那霉素为第二选择。丁胺卡那霉素和卡那霉素作用相同，几乎,100%,交叉耐药。假如对以上药品耐药，使用卷曲霉素。,耐多药结核病诊断与治疗,第36页,氟喹诺酮类药品,第三组：,Cfx,（环丙沙星）、,Ofx,（氧氟沙星）、,Lfx,（左氧氟沙星）、,Mfx,（莫西沙星）、,Gfx,（加替沙星）,假如菌株敏感，应该使用第三组药品。,喹诺酮类药品药效从高到低排序：,莫西沙星,=,加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星,=,环丙沙星。,耐多药结核病诊断与治疗,第37页,口服抑菌二线抗结核药品,第四组：,Eto,（乙硫异烟胺）、,Pto,（丙硫异烟胺）、,Cs,（环丝氨酸）、,Trd,（特立齐酮）、,PAS,、,Th,（氨硫脲）,首选乙硫异烟胺,/,丙硫异烟胺，因其成本较低且疗效确切。,耐多药结核病诊断与治疗,第38页,口服抑菌二线抗结核药品,假如不考虑成本，应首选,PAS,。,假如需要加用,2,种药品，通常使用环丝氨酸,+,乙硫异烟胺,/,丙硫异烟胺或,PAS,。,乙硫异烟胺,/,丙硫异烟胺和,PAS,适用含有很高胃肠道不良反应发生率，所以只有当,4,组内药品全部需要加用时，才考虑将这两个药适用。,耐多药结核病诊断与治疗,第39页,口服抑菌二线抗结核药品,特立齐酮包含,2,个分子环丝氨酸，可替换环丝氨酸使用。,氨硫脲可引发皮疹，尤其在,HIV,阳性病人中常见,.,氨硫脲与乙硫异烟胺,/,丙硫异烟胺有交叉耐药，其抗结核活性相对较弱。,耐多药结核病诊断与治疗,第40页,疗效不确切抗结核药品,第五组：,Cfz,（氯法齐明）、,Amx/Clv,（阿莫西林,/,克拉维酸）、,Clr,（克拉霉素）、,Lzd,（利奈唑胺）,因为第五组药品效果不确切，,WHO,没有推荐常规用于耐多药结核病治疗。不过当,1-4,组内药品无法产生合理方案时可考虑使用。,耐多药结核病诊断与治疗,第41页,MDR-TB,治疗标准,耐多药结核病诊断与治疗,第42页,治疗方案,建立在本国惯用药品、方案、耐药监测资料以及病人用药史基础上。,药品选择,方案应该包含最少,4,种确定有效、或几乎确定有效药品。,假如对某种药品有效性不清楚，此药也能够包含在方案中，但治疗成功不能依赖这种药品。,耐多药结核病诊断与治疗,第43页,用药方法,药品最少每七天使用,6,天。吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹诺酮类尽可能天天给药，因为高药品血清浓度可能到达更加好疗效。依据病人耐受性，其它二线抗结核药品也能够天天使用一次，不过习惯上还是将乙硫异烟胺,/,丙硫异烟胺、环丝氨酸和,PAS,天天分次服用。,耐多药结核病诊断与治疗,第44页,治疗阶段,第一阶段,注射期，包含,5,种药品，天天用药，连续时间至,少,6,个月，或痰菌阴转后最少,4,月；,第二阶段,非注射期，包含,4,种药品，每七天用药,6,次，时间为,12,18,个月。,耐多药结核病诊断与治疗,第45页,药品剂量 依据体重而定,注射剂 最少使用,6,个月或痰菌阴转后最少,4,个月,治疗疗程 痰涂片和培养阴转后最少,18,个月,耐多药结核病诊断与治疗,第46页,治疗全程,DOT,，强化期有条件患者可考虑住院治疗，便于督导、观察和处理药品不良反应。,及时发觉并正确处理药品不良反应。,若试验室质量可靠，尽可能用药敏试验结果指导治疗。,耐多药结核病诊断与治疗,第47页,尽可能全程使用吡嗪酰胺。多数,MDR-TB,病人伴有肺部慢性炎症，理论上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用酸性环境。,加健壮康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性。,MDR-TB,早期诊疗和及时治疗是取得良好疗效主要原因。,耐多药结核病诊断与治疗,第48页,MDR-TB,可疑者确诊前治疗标准,复治病人,继续复治方案治疗；完成复治方案后由地市教授小组确定给予经验治疗,治疗,3,月末痰菌仍阳性初治病人,继续初治方案治疗；初治方案治疗疗程结束后转为复治方案治疗,耐多药结核病人亲密接触者,由教授小组讨论确定是否给予耐多药结核病方案治疗,耐多药结核病诊断与治疗,第49页,治 疗 方 案,耐多药结核病诊断与治疗,第50页,方案设计应考虑原因,既往用药史,药品敏感试验,与耐药病人亲密接触史,当地耐药监测资料,交叉耐药性,耐受性与不良反应,药品功效,耐多药结核病诊断与治疗,第51页,标准化治疗方案,全球基金项目,6 Z Km Ofx Pto Cs /18 Z Ofx Pto Cs,（吡嗪酰胺、卡那霉素、氧氟星沙、丙硫异烟胺、环丝氨酸）,耐多药结核病诊断与治疗,第52页,药 物 剂 量,药品,体重,70 kg,乙胺丁醇,25 mg/kg/,日,8001200 mg/,日,1200 1600 mg/,日,1600 mg/,日,(100,400 mg),吡嗪酰胺,3040 mg/kg,日,10001750 mg,日,1750mg/,日,2500 mg/,日,(500 mg),链霉素,(S)1520 mg/kg,日,500750 mg,日,1000 mg,日,1000 mg,日,(1 g/,瓶,),卡那霉素、丁卡、卷曲霉素同链霉素,氧氟沙星,(Ofx)800mg 800 mg/,日,800 mg/,日,8001000 mg/,日,(200,300,400 mg),耐多药结核病诊断与治疗,第53页,药 物 剂 量,药品 体重,70 kg,左氧氟沙星,(Lfx)750 mg/,日,750 mg/,日,750 mg 7501000 mg/,日,(250,500 mg),乙硫异烟胺,(Eto)1520 mg/kg,日,500 mg,日,750 7501000 mg,日,(250 mg),丙硫异烟胺,(Pto)1520 mg/kg,日,500 mg,日,750 7501000 mg,日,(250 mg),环丝氨酸,(Cs)1520 mg/kg,日,500 mg,日,750 7501000 mg,日,(250 mg),对氨基水杨酸,150 mg/kg,日,8 g,日,8 g,日,8 g,日,(PAS)(4 g,每袋,),耐多药结核病诊断与治疗,第54页,给 药 方 法,Km,、,Ofx,为每日用药,1,次；,Z,、,CS,、,Pto,每日用药,3,次。,Pto,应从小剂量（,250mg,）开始使用，,3,5,天后逐步加大至足量（,750mg,）。,链霉素使用前应皮试。,耐多药结核病诊断与治疗,第55页,药 物 替 代,标准方案中口服药品需替换时，在项目提供药品中选择敏感或可能敏感药品，,如乙胺丁醇,和对氨基水杨酸,(PAS),。,卡那霉素需替换时，使用卷曲霉素。,药品替换需经地市教授小组讨论确定。,耐多药结核病诊断与治疗,第56页,综 合 治 疗,手术治疗,免疫治疗,介入治疗,耐多药结核病诊断与治疗,第57页,特殊人群,MDR-TB,治疗,耐多药结核病诊断与治疗,第58页,妊 娠,治疗时机与方案,应在妊娠三个月后开始抗结核治疗，假如病情严重马上开始治疗。,防止使用注射剂,对胎儿听力有毒性，卷曲霉素一样可能有耳毒性风险，但假如必须使用注射剂，卷曲霉素是一个选择。,防止使用乙硫异烟胺,加剧恶心呕吐；动物试验中有致畸作用。,耐多药结核病诊断与治疗,第59页,哺 乳,及时适当化疗是防止将结核菌传染给婴儿最好方法,推荐使用婴儿配方奶粉替换母乳,母亲和婴儿不应该被完全隔离。不过假如母亲是涂阳病人，最好由其它家庭组员照料婴儿，直至母亲痰菌阴转。母亲和婴儿在一起时，应在通风良好环境下或者室外。,耐多药结核病诊断与治疗,第60页,儿 童,氟喹诺酮带来好处大于任何风险。不过，考虑到我国现实状况，儿童使用氟喹诺酮应慎重。,乙硫异烟胺、,PAS,和环丝氨酸用于儿童疗效很好，且儿童易耐受。,应参考病人体重决定抗结核药品剂量。每个月监测儿童病人体重。除乙胺丁醇外，包含氟喹诺酮在内全部药品剂量应为推荐范围上限。,耐多药结核病诊断与治疗,第61页,儿童二线抗结核药品剂量,药品,每日剂量（毫克/千克体重）,服用频率,每日最大剂量,链霉素,20-40,一天一次,1g,丁胺卡那霉素,15-22.5,一天一次,1g,卷曲霉素,15-30,一天一次,1g,氧氟沙星,15-20,一天两次,800mg,丙硫异烟胺,15-20,一天两次,1g,环丝氨酸,10,月,20,日,一天一或两次,1g,对氨基水杨酸,150,一天二或三次,12g,耐多药结核病诊断与治疗,第62页,糖 尿 病,合并糖尿病耐多药结核病人疗效很差。,糖尿病会加重抗结核药品不良反应，尤其是肾功效不全和外周神经炎。,严格控制血糖 必要时加大口服降糖药品剂量。,使用乙硫异烟胺或丙硫异烟胺可能会加大控制胰岛素水平难度。,亲密监测肌酐和血清钾，在第一个月内每七天一次，之后最少每个月一次。,耐多药结核病诊断与治疗,第63页,肾 功 能 不 全,肾功效不全病人使用二线抗结核药品应愈加慎重，剂量和服药间隔应依据情况进行调整,耐多药结核病诊断与治疗,第64页,肾功效不全病人抗结核药品剂量调整,药品,是否改变,肌酐去除率30ml/min或进行血液透析病人推荐剂量和频率,服药频率,吡嗪酰胺,改变,25-35mg/kg/次，每七天三次,乙胺丁醇,改变,15-25 mg/kg/次，每七天三次,氧氟沙星,改变,每次600-800 mg，每七天三次,环丝氨酸,改变,250 mg天天一次，或500 mg/次，每七天三次,丙硫异烟胺,不改变,250-500 mg/次，天天剂量,对氨基水杨酸,不改变,4g/次，天天两次,链霉素,改变,12-15 mg/kg/次，每七天两或三次,卷曲霉素,改变,12-15 mg/kg/次，每七天两或三次,丁胺卡那霉素,改变,12-15 mg/kg/次，每七天两或三次,耐多药结核病诊断与治疗,第65页,肝 功 能 异 常,吡嗪酰胺是最具肝毒性药品。,乙硫异烟胺、丙硫异烟胺和,PAS,也含有肝毒性。,应用氟喹诺酮极少引发肝炎。,耐多药结核病诊断与治疗,第66页,肝 功 能 异 常,假如病人有肝病史（如慢性肝病、肝炎病毒携带者、急性肝炎病史、过量饮酒），但没有临床症状，能够接收抗结核治疗，但这些病人出现抗结核药品肝毒性可能性会更高。,有些病人可推迟抗结核治疗，直至急性肝炎得以控制。,耐多药结核病诊断与治疗,第67页,肝 功 能 异 常,慢性肝炎病人能够使用除吡嗪酰胺外其它全部药品，但应亲密监视肝酶改变。一旦出现显著肝脏炎性反应，必须停用对应药品。,急性肝炎期间需要进行抗结核治疗病人，联合应用四种无肝毒性药品是最安全方法。,耐多药结核病诊断与治疗,第68页,惊 厥,首先确定惊厥,是否被有效控制,，以及病人是否正在服用抗惊厥药品。假如惊厥未被控制，在抗结核治疗前应该开始或调整抗惊厥药品。另外，假如存在诱发惊厥原因，应马上纠正。,处于惊厥活动期病人，在药品治疗还未有效控制情况下，应防止使用,环丝氨酸,。假如环丝氨酸是治疗方案中主要部分，则应调整抗惊厥方案，在能控制惊厥发作情况下给与环丝氨酸。,耐多药结核病诊断与治疗,第69页,精 神 异 常,耐多药结核病人中抑郁症和焦虑症发病率很高，与疾病迁延性和社会经济压力过大相关。,对于精神病病人，在耐药结核病治疗开始前，由专科医生对其进行评定。在治疗开始或治疗期间诊疗精神疾病应给予详细统计。,耐多药结核病诊断与治疗,第70页,精 神 异 常,环丝氨酸并非绝对禁忌，应权衡利弊。如使用环丝氨酸，应亲密监测。,提倡学科间合作，组织精神疾患应急体系，以应对精神病、自杀倾向及其它对病人本身或他人造成危险紧急事件。,耐多药结核病诊断与治疗,第71页,药 物 成 瘾,使用依赖性药品不是抗结核治疗禁忌，但应尽可能勉励病人完全戒除酒精或其它成瘾药品。,假如抗结核治疗因病人药品成瘾而中止，应暂停抗结核治疗，直至有成功治疗或伎俩能够确保病人依从性。,耐多药结核病诊断与治疗,第72页,药 物 成 瘾,良好,DOT,有利于药品成瘾病人顺利完成治疗。,对酒精或其它物质依赖病人应用,环丝氨酸,时，出现不良反应几率较高。但若环丝氨酸是治疗方案中主要组成部分必须使用时，应亲密监测不良反应，并对不良反应给予正确治疗。,耐多药结核病诊断与治疗,第73页,疗 效 评 价,耐多药结核病诊断与治疗,第74页,项目病人疗效分类,治愈,：符合以下条件之一者,1,、病人完成了疗程，在疗程后,12,个月，最少,5,次连续痰培养阴性，每次间隔最少,30,天。,2,、病人完成了疗程，在疗程后,12,个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续,3,次阴性培养结果，其间隔最少,30,天，且不伴有临床症状加重。,完成治疗：病人完成了疗程，但因为缺乏细菌学检验结果（即在治疗最终,12,个月痰培养次数少于,5,次），不符合治愈标准。,耐多药结核病诊断与治疗,第75页,项目病人疗效分类,死亡：在治疗过程中病人因为各种原因造成死亡,失败,：符合以下条件之一者,1,、治疗最终,12,个月,5,次痰培养中有两次或两次以上阳性,2,、治疗最终,3,次培养中有任何一次是阳性,3,、临床决定提前中止治疗者（如因严重不良反应）,耐多药结核病诊断与治疗,第76页,项目病人疗效分类,丢失：因为任何原因治疗中止连续,2,个月或以上,迁出：病人转诊到其它结防机构。迁出病人在备注栏注明迁出时间以及迁入机构,拒治：确诊后拒绝服用抗结核病药品病人,耐多药结核病诊断与治疗,第77页,治 疗 评 价,治愈,失败,治疗后,12,月,治疗中止,完成治疗,失败,失败,治愈,耐多药结核病诊断与治疗,第78页,提醒治疗失败指标,治疗,8-10,个月后，涂片和培养连续阳性,胸片显示进展性、广泛双侧肺部疾病，且没有外科指征,出现高度耐药，而且没有其它两种抗结核药品可用,临床病情恶化，通常包含体重减轻、呼吸障碍,判断治疗失败并不需全部指标。当出现全部这些指标时，病人就不太可能被治愈。,耐多药结核病诊断与治疗,第79页,MDR-TB,项目体会,对结核病耐药现实状况及危害要有更清醒认识,要明确现阶段对耐药结核病分类,促使相关人员深入关注结核病试验室建设,推广使用,WHO,推荐治疗,MDR-TB,治疗方案,耐多药结核病诊断与治疗,第80页,