拒绝转院知情告知书.doc

富顺新区医院
拒绝转院告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
目前诊断：发热待诊？额部外伤待诊？
根据患者目前的疾病状况，根据症状、体征及检查结果，现根据病情给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。现根据基本情况给予对症治疗，因患者病情危重，随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。特向家属交待病情，建议患者转上级医院行进一步诊治，家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症，并拒绝转院治疗。特此向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者拒绝转院可能出现的风险及不良后果：
1、拒绝转院，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、拒绝转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、拒绝转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、拒绝转院，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：
我已经将患者转院治疗的重要性和必要性以及拒绝转院或继续留住我院接受治疗所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝转院的相关问题。
医护人员签名 签名日期 年 月 日
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了转院对我的疾病的重要性和必要性，并且已将拒绝转院治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持在自贡恒博医院继续住院治疗。
我自愿承担拒绝转院所带来的风险和不良后果。我拒绝转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日