教师健康体检表.doc

教 师 健 康 体 检 表
姓名

性别

出生日期

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力
左

右

医师意见：

签名：
眼疾
左

右

色觉

耳

鼻

喉

听力
左

右

医师意见：

签名：
耳疾
左

右

嗅觉

咽

喉

内

科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：

签名：
发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

外
科

皮 肤

淋巴结

医师意见：

签名：
头、颈

甲状腺

执业机构盖章

填报日期： 年 月 日