养老院各项制度.doc

基本管理制度
一、 行政管理制度
（一）院部
行政查房制度
行政查房制度是养老院行政管理的一项重要内容，是院领导及职能部门深入基层、现场办公、解决问题的重要行政手段。
一、养老院行政查房由院长主持，院办公室负责召集，并通知查房地点和内容。参加人员有：院领导及相关职能部门负责人、被查房间护理员及有关人员；具体如下：
（1）、组织者：院办公室
（2）、参加人员：院长、行政人员、护理部、厨房、等部门负责人。
（3）、时间：检查时间原则安排在每周二上午九点半，遇特殊情况另行安排时间。
二、养老院行政查房由院长根据养老院工作的实际情况随时制定，院办公室对查房的内容进行安排；或依据前一周护理、食堂、后勤等部门业务查房的反馈情况，进行检查。
三、对暂不能解决的要讲明原因或责成有关部门限期解决。
四、凡在查房中院领导确定有关职能部门办理的事项，职能部门要积极办理，并将处理结果向院长或行政人员汇报。不得以任何原因推诿或延误事项的执行；在指定时间内未完成决定事项所要求的内容，现视情节追究相关部门和人员责任。
五、凡在查房中发现的缺陷，要按养老院有关规定限期整改。
六、院办公室要做好行政查房的文字记录，并妥善保管和存档。对行政查房决定的事项，负责督促、催办决定事项的执行和落实情况，并将处理结果及时向院长汇报。
七、参加行政查房的人员必须衣帽整齐，佩戴胸牌；查房期间应遵守劳动纪律，中途不得擅自离开；因故不能参加查房者，应向院办公室主任请假，同时安排其他人员参加。
行政总值班制度
1、节假日及行政管理人员下班后至次日上班均应设置行政总值班。
2、 全面处置值班期间内所发生的事宜。如遇突发紧急、重大事项应及时报告相关领导后再予办理。
3、 负责对院内各部门当班人员的在岗情况、工作质量等实施巡查与监督。夜间巡视不得少于二次。
4、 负责值班期间全院安全防范工作，加强对各重点部位和环境的巡检，发现问题及时处理并做好记录。
5、 交班前写好值班记录并将值班期间发生的事宜向有关人员交代清楚。
6、 不能值班须事前请假并需另行安排值班人员。
服务质量管理制度
1、建立院服务质量分级考核体系。
2、制订各部门、各岗位服务质量考核细则，形成全院服务质量管理考核标准。
3、 每月至少开展定期考核、不定期考核一次以 上且有记录。
4、 定期开展部门服务质量讲评。
5、 及时对存在的问题进行原因分析、采取整改措施及时予以纠正、预防。
6、 针对工作质量问题，部门之间要及时予以沟通、协调、解决，并有相关
跟踪记录。
差错、事故登记报告处理制度
1、 设立差错、事故登记本，及时登记发生差错、事故的原因、经过及造成
的后果，及时整改。
2、 发生差错、事故后，保护现场。在组织处理的同时第一时间报告有关领导，不得隐瞒。
3、 对已发生的差错、事故应按顺序逐级上报。24小时内向上:级主管领导汇报。
4、 差错、事故发生后，如不及时汇报或有意隐瞒，事后根据情节轻重予以
严肃处理。
服务满意度测评制度
1、 服务满意度测评主要是指老人及家属对养老服务质量满意度的测评，从而维护住养老人的权益。
2、 机构必须在醒目的地方公示投诉或建设的路径并设置意见箱。有专人负
责受理处置每宗投诉都应有回复)并有记录可查。
3、 机构须成立住养老人民主管理委员会，定期、不定期地听取意见且有记录可查。
4、 采取不同形式一年二次进行服务满意度测评(测评方须由第三方操作)，
并汇总分析。
5、 机构应对服务满意度测评结果进行分析，制定相应的纠正和预防措施，
并组织实施。
捐赠物品管理制度
1、 机构对捐赠的所有物品必须建立验收、登记手续，入库管理。处置情况有动态记录可查。
2、 处置捐赠物品必须符合捐赠人的意愿，不能擅自另行处理。
3、 对每一项物品的处置都需有账可查，要有接受部门负责人或受益人签字。
4、 钱款捐赠須入院财务账，开设专户，建立专账，专款专用。不得私自挪作它用。接收现金当日入账，当日解缴。

（二）人事工作
教育培训制度
1、 人事部门每年制定培则计划。
2、 组织送往院外的培洲，包括岗位资格、职称反特殊岗位培训等。
3、 组织院内的培训，包括新进员工培训、部门专业技能培训、专题讲座、
服务质量意识、以及有关法律法规和本院规章制度讲解等。
对各类专业技术人员继续教育实施监管，不断提高业务水平。

人员聘用制度
1、 所有新入职员上均须符合招聘岗位的各项要求，应聘者正式入职前，必
须在指定的医疗机构进行体检。
2、 新员工需经过一定的试用期，试用期期限将在员工的劳动合同中按照《中
华人民共和国劳动合同法》相关规定做出。
3、 在试用期内不符合录用条件的，可以提前3天通知员工终止劳动关系；
试用期满结束后，双方可以根据劳动法的规定提前三十天书面通知或以等同于通知的方式，解除劳动关系。

考勤管理制度
1、 工作时间
行政部门，执行标准工作时，实施每周工作五天休两天的工作制，业务部门工作时间原则上同行政职能部门，执行综合工作时，可根据各部门工作开展需要,进行不同的排班。排班涉及人员及班次须提前进行用工备案。
2、 加班
如因工作需要加班，按照国家有关规定处理。加班须按流程事前提交申请并经遂级批准后，由人事部门进行假勤的核对、加班工资的核发。
3、 迟到/旷工
员工应按本岗位规定时间上下班，不得无故迟到早退，有事请假、淮假后休假，不做与工作无关的事，不得控自离开工作岗位。
4、休假
员工有权享受国家规定的公共和法定假期。其他各类假期依据国家相关规定执行。

员工管理制度
1、绩效管理
为了帮助员工获得系统性的职业发展，应建立绩效管理流程。根据员工个人年度的绩效考核结果，机构可按照人事管理相关制度做出调薪、调职、调岗、培训、奖惩以及解除劳动关系等决定。
2、 职业发展
机构关注员工的职业发展，帮助员工制定个人的职业发展计划，并向员工提供专业技术、行政管理两大类职业发展通道。
3、 人员异动管理
(1)晋开和调动
根据员工工作表现和工作能力可调整其工作岗位和职务，并按遂级申报流程做好相应调动备案审批手续。
(2) 降级降职
员工在职期间，若不能胜任工作或违反有关纪律，将根据有关规定做出降级、降职处理，薪酬福利亦作相应调整。
(3) 退休
对退休人员按机构及国家、地方相关法律法规办理有关手续。
(4) 离职
员工辞职、辞退等涉及合同解除的事宜，根据员工与机构签订的劳动合同及国家、地方相关法律法规约定执行。

奖励制度
给予员工奖励的情形有: 
1、做出重大贡献或赢得信誉的。
2、有重大发明、研究，成果优秀，取得冠著效益的。
3、 提出切实可行的合理化建议的。
4、 在紧急事件中有突出贡献的。
5、 检举违规或损害机构利益的。
6、 有其它特殊贡献，成为表率的。
7、 机构保留依靠独立判断并根据具体情形对员工进行奖励的权利，奖励项
目和方式根据奖励情形确定。

违纪处罚制度
1、 对违反政策和机构规章制度的员工，根据违纪情节和严重程度对其行为进行认定，并进行适当处罚的权利。
2、 违纪处罚情形包括轻政行为过失、行为过失、重大行为过失和严重行为过失。
3、 处罚措施包括口头警告、书面警告、行为谈话、通报批评、绩效评估连带影响、撤职降级（降薪）、解除劳动合同等。
4、 如员工因疏忽或故意造成机构财产损失的事实被确定，则该员工有责任按照实际损失进行赔偿。
5、 针对员工涉及的违纪行为，用人部门可根据违纪行为性质邀请人事部门作为第三方参与调查评估，在违纪处理措施采取前应准许员工就有关事件进行解释并确认事实。
6、 如果员工被怀疑存在重大或严重违纪情节，机构可以对员工进行停职处理，直到相关违纪情况调查结束为止。

人事档案管理制度
人事档案是指人事工作中形成的记录员工在机构的主要经历、学历、培训、社会关系、业务能力、工作状况以及奖惩等个人情况的文件材料。包括员工基本信息档案、薪酬档案、绩效档案、培训档案、专业技术档案、履职档案、健康档案第七类。
1、 人事档案的建立
人事部门必须详组录入员工入司前经核实的从业经历和有关个人职业发展的重要信息，如取得的主要工作经验、成果和业绩等
2、 人事档案的管理
（1） 对收集的人事档案材料按规定进行分类、编号、排架。
（2） 对人事档案应建立登记和统计制度。严格执行保密制度，确保档案的绝对安全和准确无误。
（3） 档案库房为应保持清洁，整齐和适宜的温湿度。
（4） 查借阅人事档案应亚格按皆阅程序办理。
（5） 离职人员人事档案根据相关规定办理调离手续。
3、 信息变更
员工个人相关信息发生变更时(如:个人基本信息、身份证更换、资格证的补充等)，该员工需将信息或相关证件的复印件提交至人事部门备案。人事部门应根据员工提交的资料在“人事信息”中及时更新，并将相关证件复印件存档整理。
4、人事档案的使用
人事档案的查询/借阅需做登记，查询/借阅档案者不得私自复印员工档案，工作原因需复印的须经人事部门负责人批准后由人事档案管理员操作复印。借阅档案者应在规定借阅期按时归还完整的档案。

（三）财务工作
财务工作制度
1、 执行财经纪律，加强财务监督。发现违法、违规行为，及时报告。
2、 定期进行经济活动的分析(每一季度分析一次，年终一次)。
3、 一切开支严格按预算和内部管理规定执行。临时支出应经审批同意。
4、 报销须凭合法的原始凭证并须经手人、验收人、分管负责人签字，执行
各类开支“一支笔”审批制度。
5、 库存现金不得超过银行规定的限额。
6、 建立和管理会计档案，有关财务资料(原始凭证、账册、财务预决算表、
各类报表)均按规定做好归档、立案、整理和销毁等工作。
财务人员交接手续必须按有关规定执行。
二、 业务管理制度
（一）入院管理制度
入院管理制度
1、 老人入住养老机构，须向户籍所在地“统一养老服务信息管理”平台提出书面入住申请。
2、 机构收住的老人须由平台通过审核确定评估等级并公示。
3、 对平台转入的老人，机构组织评估小组成员上门对老人进行照护等级的
评估，确定照护等级。
4、 机构须通知入住老人，提供近期体检合格报告，办理入住手续时，定老人担保人，并按入院手续要求签订协议。
5、 接待人员须热情接待，对入住老人本人或其担保人介绍有关注意事项及
相关告知，按需签字确认。
6、 机构须为入住老人设立入院档案，一人一档，资料齐全，放置有序。
7、 通知生活区、膳食部门、医务部门，及时安排老人的入住、膳食及检查，
确保老人得到应有的服务。

出院管理制度
1、 老人本人或住养监护人提出出院申请或入住的老人出现不适合继续居住或入住老人死亡时，可通知监护人办理出院手续。
2、 接待人员依据财务开具的出院结算凭证后开具出门单，并与老人监护人
当面交接入住老人的相关物品，必要时监护人签字确认。
3、 根据需要做好出院的相关宣教和注意事项。
4、 整理出院档案，按档案管理要求归档。

照护等级评估制度
1、 建立评估小组，小组成员应由出入院、医护部门、护理部等成员组成
2、 对需入住的老人和入住期间的老人进行入院前调防评估和入住的持续照料评估，以提供合适的照护服务。
3、 入院前调访评估需了解老人基本情况，评定照护等级。
4、 持续照科评估应根据老人驱体、情绪等状况的变化进行再评估，照护等级发生变化时需与老人的监护人沟通，签字确认，同时护理服务内容也作相应变更。
5、 每次评估都须作详细记录(老人的现有状况及评估的结论)。
6、 照护等级评估表须入档管理。

外出请假制度
1、 入住老人外出半天以上需办理请假手续。
2、 外出请假手续由老人本人或老人家属办理并填写“老人外出请假单”二
联单，一联交生活区，另一联交医务部门。
3、 照护等级为中度及以上的老人，如其监护人允许自由外出，须在“老人
外出约定”单上写明“同意”等字样并签字确认，机构给子办理出门卡。
4、 老人外出请假由所在生活区及医务人员负责，生活区负责开具出门单，
医护人员负责该老人的躯体状况，如病情不允许则及时与其监护人联系。
5、 门卫工作人员可凭请假老人出示的出门单或出门卡给予放行。
6、 生活区对请假外出老人有记录，请假超过一天的须在护理交班记录上记
录，回院后有记录。
7、 请假单保留至少三个月。
（二） 生活护理
护理质量监控制度
1、 建立院护理质量控制和督查小组，负责全院护理质量的监控和检查。
2、 建立院质量考核细则和考核点，每季度检查内容全覆盖。
3、 护理部门对护理质量进行定期或不定期考核检查，对发现的护理问题有
整改落实及跟踪验证。
4、 护理部门定期召开会议，对护理工作质量进行分析点评。
5、 有护理不良事件或重大事件报告制度和流程，一旦发生，立即处置，并组织讨论分析，有纠正、预防措施和跟踪验证。
6、 建立和健全护理安全防范制度和应急预案，定期开展针对性演练。
使用约束带是暂时的控制患者活动，保护患者安全，防止患者发生意外，保证治疗顺利进行而采取的一项医疗保护措施。
约束带使用告知制度
具体使用规范如下：
1、对患者采取适当约束。需与家属签订（约束带使用知情通知书）。
2、约束患者要非常慎重，原则上要使用说服或药物控制兴奋。不管患者是否接受约束，都应向患者耐心作解释，说明约束目的，以取得合作。
3、约束患者采取的体位应四肢舒适平展。约束带的松紧程度要适宜，约束带与皮肤之间应该能容纳两横指的间隙。
4、责任护士要随时查看患者的精神状况和约束部位皮肤的血运情况，调整松紧度，必要时更换约束部位。
5、患者被约束后要保证患者的生理需要，进食、进水、大小便、生活护理要做到位。
6、尽量缩短对患者的约束时间，约束时间超过4个小时，要及时接触约束，护理员看护半小时以上，必要时再适当约束，并做好护理记录。
7、认真做好约束带使用记录等级，对患者约束过程、病情表现、生活情况都要详细记录并交班。
护理安全管理制度
1、 有护理工作制度、护理质最标准、护理技术操作规程，可操作性强。
2、 严格遵守规章制度、护理技术操作规程，规范操作。
3、 有全院统一的护理标识，标识醒目、清晰、规范。
4、 有护理不良事件应急处置预案，并定期开展护理人员培训，提高应急处置能力。
5、 加强巡视现察，发现异常及时处置、上报。
6、 强化护理人员手卫生意识，操作前、后及时洗手，规范操作，防止交叉感染。
7、 护理人员须持证上岗，护老配比符合标准要求，并定期参加专业知识、
技能培训，确保护理安全。
8、 定期开展护理质量检查，对发现的护理问题、不良事件有原因分析，并
制订整改措施，有效落实。
分级护理制度
1、 入住老人根据第三方评估确定照护等级，照护等级分为重度、中度、轻度、正常。
2、 照护等级为重度、中度的老人不宜与轻度、正常照护等级的老人同居一室。
3、 按照不同照护等级的服务项目提供不同的照护服务。

预防压疮管理制度
1、 对高龄、消瘦、水肿、瘫焕、大小便失禁、昏迷、长期卧床等有压疮高
危因素的老人应认真填写压疮危险因素评估表，并将评估结果记录在护理交班报告中。
2、 有预防压疮监控的院统“标识，放置醒目、规范。
3、 建立翻身记录卡，按时翻身，体位放置正确、舒适，有记录。
4、 对存在压疮高危因素的老人应严格执行床头交接班，认真检查老人皮肤情况，落实护理措施。
5、 做好老人及家属有关预防压疮知识的健康宣教和指导，使其理解和配合，
并有记录。
6、 护理部门应加强对护理员预防压疮护理工作的指导、检查，督促各项护
理措施的落实。
7、 长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全。
8、 对带入压疮的老人应在病程录及护理交班记录上作好记录。
9、 定期评估压疮发展情况，根据压疮发生程度制订相应的护理措施并有效
落实。

护理交接班制度
1、 每一生活区应建立护理交接本记录，当班人员须如实记录。
2、 接班人员提前10分钟到岗，认真听取交班，了解本生活护理区重点及
特殊对象情况。
3、 重危对象、特殊对象(防压疮、防跌倒、防噎食等)严格执行床边交接。
4、 交班者如交待不清、记录不规范，接班者可拒接;接班者未到岗，交班
者不可离岗。
5、 接班时如老人发生情况由交班者处置;接班后发生的情况则由接班者处置。

护理巡视制度
1、 护理人员应加强工作责任心，按服务对象的照护等级定期巡视，密切观察。
2、 掌握生活区的新入院、情绪不稳、病情变化等重点对象，密切观察老人
的动态变化。
3、 加强新入院老人的观察和宣教，帮助老人熟悉机构的生活环境，使其尽
快适应机构生活。
4、 了解情绪不稳老人的思想动态变化，对出现的心理和情绪问题及时疏导，
并及时汇报及与家属取得联系，必要时借助专业力量提供专业服务。
5、 危重老人定时巡视，密切观察其病情变化，发现异常及时处理和/或报告，
有记录。
6、 定期巡察生活区内护理设施、环境设施的情况，发现损坏及时报告、及
时维修，有记录。

日常物品清洁消毒管理制度
1、 居室地面的清洁消毒法:
（1） 保持老人居室、活动室、洗漱间等区域地面的清洁干燥，空气流通，
每日消毒。
（2） 保持护理站、治疗室、小餐厅、盥洗室、污物间、走廊等区域地面的清洁干燥，空气流通，每日消毒。
（3） 居室内、活动室、护理站、治疗室、洗漱间等地面每日混式清扫不
少于二次，确保地面清洁、干燥。用250mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒后再用清水擦拭，并保持地面干焕无水渍。
2、 居室空气、床桌椅、口杯、毛巾、脸盆的清洁消毒法:
（1） 居室内、活动室、每日通风时间不小于30分钟，定期用紫外线灯照射空气消毒，有记录。
(2) 老人居室内床、桌、椅每日擦拭，保持清洁，每日用250mg/L的含氧消毒剂擦拭消毒后再用清水擦拭。
(3)清洁用品分开使用，老人居室、厕所间、治疗室等分别设置专用地巾，
标识清楚、分开清洗、用后消毒、定点放置，悬挂晾干备用。
（4） 口杯、毛巾、脸盆每天清洗、每周用250mg/L有效氯浸泡半小时消毒，自来水冲洗干净。
3、 疑似被污染物品的消毒:
(1)物品或场所疑似被污染，则使用2000mg/L的含氧消毒液消毒擦拭
或浸泡30分钟后再清洗。
(2)疑似被污染物品的消毒须单独浸泡消毒，不可与其他物品混合浸泡。
（3）疑似传染病衣物采用2000mg/L有效氯浸泡2小时消毒。
4、 便器(尿壶)消毒法：
（1） 使用过的便器、尿壸倾倒污物后清洗干净，并将容器内水倾倒干净。
（2） 便器消毒池(桶}定点设置，有盖。
（3） 便器、尿壶使用1000mg/L的含氧消毒液消毒浸泡30分钟，再清洗备用，有记录。
（4） 池(桶)内消毒水足量，被浸泡的便器(尿壶)完全浸设于消毒水中。
（5） 浸泡消毒液定期 更换，消毒液浓度正确。
（6） 便器使用前须在流动水下冲洗干净、晒干备用。
5、 终末消毒方法:
（1） 凡老人出院或死亡，其床单位须实行终末消毒方法处置。
（2） 床、桌、椅、家具等用500mg/L.的含氣消毒波消毒擦拭。
（3） 床垫、被褥、枕芯等采用紫外线灯照射消毒30分钟或太阳下曝晒6
小时，2小时定时翻动。
6、清洁用具清洁、消毒方法:
（1）清洁用具分开使用，抹布、拖把等按不同区域分别设置，
（2）老人居室桌面、厕所清洁用抹布分开使用，标记清晰、用后消毒、分开清洗、分别挂置。老人居室、走廊、厕所、办公室等拖布分开使用，标记明确、用后消毒、分开清洗、定点放置、悬挂晾千备用。

生活区管理制度
1、 护理区域工作安排有序，护理人员仪表端庄，排牌上岗。
2、 护理区域各护理人员须严格执行岗位职责、护理制度、护理操作流程、
护理质量标准及护理操作常规等，确保护理服务质量。
3、 护理区域的护理组长每湖有不定期检查，对检查发现的护理问题有整改、有落实，检查有记录。
4、 护理区域应保持老人个人及室内外环境整洁，老年人个人卫生好，着装
得体;居室、活动场所安静，清洁无异味，床单位整洁，确保服务对象舒适、安全。
5、 加强生活区物品管理，物品放置有序，轮椅车、氧气支架车等定点、刹闸固定放置，并处于安全使用的备用状态;重度护理等级的老人居室内的剪刀等利器应集中上锁放置。有记录。
6、 加强老人朋室人的至药品的管理，重度护理等级的老人床头无药盒放置。特殊药物(镇静类药等)专人发放服用。
7、 加强护理区域我设施设备的管理，设施设备定期检查、维修，通有损坏，及时报修，确保安全使用。
8、护理区域使用院部/护理部统一的护理标识，放置醒目、清楚。
9、保持护理区域小餐厅、备餐间、 济室的清洁卫生，做好相应的消毒工作。

（三）医疗护理
医疗保健工作制度
1、 本制度适合尚未取得《上海市内设医疗机构执业证书》的机构使用。
2、 已取得优上海市内设医疗机构执业证书》的机构参照卫生局规定执行。
3、 尚未取得《上海市内设医疗机构执业证书》的机构无行医资格。机构庶
与卫生部门签订医疗服务协议书由医疗部门为机构提供医疗保健服务。
4、 为住养老人建立健康档案。保健病史原则每月记录次， 特殊情况随时记。
5、 医务人员要定期查房，每周一至二次。
6、 每月组织一次卫生宣传教育工作。

健康档案书写制度
1、 新入院老人健康档案必须在入院24小时内完成。书写格式详见“健康
档案”工作表式。新入院老人连续三天记录病程记录。
2、 健康档案记录应用水笔书写，完整、简练、准确、字迹清楚整洁，医师
签全名。书写过程中出现错别字时应按卫生部规定要求予以纠正。
3、 一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断应按照疾
病分类名称填写。
4、 病程记录包括病情变化、检查结果及分析、治疗过程和效果。一般情况，
每月记录一次。 病情变化应随时记录。入住满半年以上的每年有阶段小结记录。

5、 各种检查报告单应按顺序规范粘贴。医保病人根据当地要求粘贴于病案
或者“门急诊就医记录册”内。
6、 出院小结和死亡记录应在24小时内完成。

医嘱制度
1、 医嘱楣栏填写齐全、卷面整洁、页码正确，用蓝黑墨水书写。
2、 医嘱不得涂改、需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样，并签名。
3、 药名、药剂、用法、时间准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，开具时间应当具体到分钟。
4、 医嘱除通用的可用拉丁文缩写外，一般均用汉字表示，执行治疗的次数
可用拉丁文缩写或汉字表示，如:每日三次写成tid。
5、 药物皮肤过敏试验，阴性者用蓝色明性章盖于临时医嘱单上及处方上;
阳性者用红色阳性标志章盖于长期医属栏内(另在体温单药物过敏栏内、临时医嘱单上、治宁卡上、床头卡上，护理对象一一览表等上盖阳性章)。
6、 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢教急危患者需要下达口头医
嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结東后，医师应当即刻据实补记医嘱。
7、 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，要分别编页码。

医师值班及交接班制度
1、 在非办公时间及假日，须设有值班人员。
2、 值班医师按时接班非巡视病房，了解病人情况，并做好交接工作。
3、 床位医师在下班前应将需婴交班的病人情况记入交班簿，并做好交班工
作，值班医师应对交班病人作好病情观察和处理，并将当班情况记入交班簿。
4、 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理。
5、 值班医师遇疑难问题时，应及时报告院总值班处理。
6、 做好夜间转院、死亡病人的相关处置工作。
7、 值班医师下班前，须做好交班工作，重点病人应进行床边交班。

家属谈话制度
1、 凡对病人发出病危、病重通知时，医师应与家属谈话，说明病情及预后，
并详细记录谈话内容，并请家属在记录上或病危通知单上签字。
2、 临床上对病人进行较大医疗操作时(各种穿刺)或对危重焖员进行特殊医疗操作时，医帅都应与家属进行谈话，讲明各种意外情况，并请家属签字认可
3、 在对病人进行诊疗过程中，囚本院医疗条件因素而不能明确诊断或治疗，
应转送外院就诊或治疗的，而家属坚持不转院者须在谈话记录中签字。

自备药品管理制度
1、 凡要求机构代为发放医疗约品的，双方必须签订“委托发放自备药品
约定”书。
2、 老人因住其他医院的出院带药或门诊用药，可根据实际情况带入，们需
包装完整。家属应将药品和出院证明、治疗方案或医嘱提供给医生，以便医生掌握。
3、 凡需皮试后注射的药品，生物制剂，概不接受。
4、 药品由当班医师或护上进行仔细清点，在“自备约品登记簿”上登记其
批号、数量、规格、有效期限、药品来源等，由家属认可签名，当班医生或护上在登记本上同时签收。
5、 床位医师根据外院医师的医嘱开出相应医啊(注明“外配”字样)后，护士按照医嘱发药。
6、 药物用完前5-7天，由护士通知医生。如需继续服用，则由医生通知家属。
7、 老人出院或病故后，将剩余药品这还其家属。

消毒隔离工作制度
1、 治疗室、换药室等应建立定期消毒制度。
2、 严格执行无菌操作规程。
3、 各种消毒物品应标明消毒日期、有效期，有灭菌指示带。
4、 无菌物品和非无菌物品应严格分开，并有明显标志。
5、 空气、居室、医疗用物品等要按照相关规定进行消毒、灭菌、使用。
6、 对出院老人的床单位进行常规消毒处理，死亡老人的术单位，进行终末
消毒处理并作好记录。
7、 疑似传染病患者在尚未转院时要及时进行床边隔离(条件许可一人一室)，工作人员进隔离室应穿隔离衣。
8、 疑似传染病惠者经砌诊后应及时做好疫点处理，对病人生活的场所和杂
物，进行终末消本处理，并作好记录。
9、 按规定处理医疗废物。

传染病(包括疑似)管理制度
1、 认真员彻《中华人民共和国传染病防治法》和卫生部《传染病管理条例》
实施细则，遵守甲类、乙类传染病的报告规定。
2、 严格执行疾控中心制定的各类传染病管理要求，对传染病做到“六早”
即早发现、早诊断、早治疗、早报告、早隔离、早管理。
3、 做好对传染病(包括疑似)的传报、登记、随访等，建立“传染病(包括
疑似”专册登记本。
4、 及时做好疫点处理，对病人所污染的工作、生活场所及接触物品进行消
毒，并做好登记。
5、 配合辖区做好传染病防治工作，建立可操作性应急预案。

健康宣教制度
1、 根据住养老人的特点制定键康宣教计划，采取个别指导与集休讲解相结
合的方式进行，做到有计划，有针对性。
2、 根据不同季节积极向老人宣传各种常见病的防治知识、流行病的预防、
健康保健知识等，引导老人增加自我保健意识。
3、 积极宣传相关疾病的健康教育、康复训练的益处等，提高老人对治疗和
用药等的依从性。
4、 做好食品安全宣段，仙倡导老人健康生活方式。
5、 健康宜教每两月一次
集体讲解：确定主题。养老院护士利用老人闲暇时光，为老人进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。
文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

（四）社工服务
社工部管理制度
1、 遵循《社会工作者守则》，运用社会工作专业知识和技化，参与全院的行政工作，协调社工活动所需的策划、组织、落实工作。
2、 抓好社工队伍建设、督促社工完成继续教育、注册工作。
3、 普及社工知识，提高全院职工及老年人对社会工作的认同感和认知度，
每年组织一次社工理论知识的培训。
4、 根据住养老年人的需要，发挥社会工作职能，开展康复娱乐、个案工作、
小组工作、大型活动，争取社会互助等服务，以维护老年人的现存功能，提高老年人的生活质量。
5、 积极整合社会工作人力资源，做好社工实习生、志愿者服务管理工作。
6、 代表院方接受社会各界的捐赠，做好开发、受理、登记等管理工作。
7、 负责老年人民管会的管理工作。

社会工作者管理制度
1、 社工必须具有社会工作者职业资格，应具有良好的道德品质、专业知识和技能，自觉遵守院内的各项规章制度。
2、 社工应富有爱心、耐心，热心于老年社会工作，尊重老年人，平等对待
每一位老年人，积极了解老年群休的困难和需要解决的问题，及时制定并实施计划，帮助老年人谋求社会福利。
3、 明确角色和职责，发挥专业特长，遵循“以案主为本，助人白助”的工
作理念。为老年人解决所出现的心理危机、精神慰籍及人际沟通问题，引导住养对象积极改善养者观念、形成健康、积极乐观的生活态度。
4、 社工有责任维护和保障老年人的权利和利益。严格遵守社工专业伦理守
则，尊重服务对象的隐私权，对服务过程中获取的服务对象的个人资料，应遵守保密原则。
5、 社工虚心接受督导成其他社工的意见、批评与建议，并做出积极的回应。
6、 社工应明确自已在机构中的角色，与其他工作人员做好沟通，建立友好的合作关系。
7、 社工应按时完成个案、小组等工作目标，从而确保在职、在位发挥社工
作用，提高服务水准。

社会工作者查房制度
1、 社工与各生活区主管需时常保持沟通，及时了解老年人的思想情绪波动。
2、 社工确保每周开展查房，尤共加强对重度照护区域老尔人、情绪波动老
年人、人际关系不良老年人、新入院老年人和临终期老年人的观察。
3、 对于需要个案介入的，建立社会工作服务对象档案，建立专业关系，开
展预估分析，制定具体计划介入，并作好记录。
4、 征询老年人对于文化娱乐活动开展的意见与建议。
5、 每次查房后做好记录。
6、 查房中发现的问题和相关部门反映沟通。

社工督导制度
1、 通过社会工作专业督导工作的开展，有效执行机构行政职责，在专业服
务中正确适当地运用理论与知识，促进社工工作的正常运行，提高服务质量，促进社工成长及专业的发展。
2、 督导成员可为分管院长。部门负责人或外聘资深专业社上.
3、 督导应完成对社工服务记录、总结的审阅和评估，协助社工提升统筹管
理、实务操作等能力。
4、 督导应对社工进行情绪上的支持和压力的缓解等。
5、 督导可根据实际需求，与其他部门或机构沟通协调，调整服务方案，优
化服务结构。
6、 做好志愿者得导工作，协助志愿者了解机构功能，提供或教导必要的
工作知识和技巧，帮助志愿者认清和肯定志愿服务价值，并做好评估工作。

保密相关制度
1、 社工有责任向服务对象说明工作的保密原则，以及应用这一原则的限度。
2、 严格遵循保密原则，未经服务对像许可，不泄露其隐私，在小组工作中，
关于小组成员的白我揭露，社工必须事先设定守密标准。
3、 社工工作中的有关信息，包括个案记录、信件、录音、录像和其他资料，
应在严格保密的情况下进行保存，末经允许任何人员无权查看相关档案材料。
4、 社工只有在服务对象同意的情况下，才能对咨询过程进行录育、录像。
因专业需要进行案例讨论、教学引用和科研写作时，须隐去案卡姓名、住址、电话等可以辨认出特定个人的个人化信息。
5、 对外界(如新闻界)提供有关服务对象的信息时，有责任对其姓名予以
保密，并确定信息内容不对其构成侵犯或伤害。
6、 社工接受卫生、司法或公安机关法律规定的询问时，不得故出虚伪的陈
述或报告。
7、 在工作中，一旦发现服务对象的行为可能对白己或他人的生命造成伤害
时，必须采取必要措施，防止意外事件发生(如通知有关部门或家属)，并尽可能与其他专业人员会诊，但应将有关信息的暴露程度限制在最小范围内。紧急情况处理过后，应设法让案主对自己的行为负起责任。

老年人民主管理委员会
1、 老年人民主管理委员会(简称民管会)，由老年人民主选举产生，民管
会在业务副院长领导下进行工作，是代表入院老年人利益的群众性组织。由社工部组织召开。
2、 民管会由主任，委员若干人组成，以老年人为主，选举身体健康，作风正派、办事公道、关心集体，助人为乐的老年人担任，任期为二年。
3、 民管会的主要职责:
(1) 积极协助院方开展工作，献计献策，听取、反映老评人的意见和要求，为服务质量的提高做好参谋。
(2) 协助院方做好老年人的思想工作，协调和调解老年人之间的意见和纠纷。院规院纪情况进行群众性监督。
(3) 协助院方组织老年人进行学习读报、座谈，组织老年人参加文体娱乐、体疗康复等活动。
(4) 民管会实行民主集中制原则，每两月召开一次会议，并做好记录。对会议中提出的整改意见进行跟进。

老年人文化娱乐活动制度
1、 兴趣小组内容:根据老午人需求，组织老年人兴趣小组活动。常见的活
动包括:歌咏小组、影视小组、园艺小组、书法小组、手工小组、读报小组等。平时加强宣传，积极引导老年人参与各类兴趣爱好小组；经常听取老年人对文体活动开展的意见与建议，便于及时调整活动。
2、 文体活动年度计划:每年底由社工部主任提出下一年的工作计划，包括
日常活动、大型活动，上报院部批准后，作为社工部活动依据。
3、 文体活动月度计划
（1） 由社工部策划当月活动具体设想，填写月计划表。
（2） 常规性的兴趣小组活动以半天为单位作出具体安排，并明确负责人，
制作成每周活动安排表，固定张贴在各生活区。
（3） 对于大型活动，例:外出参观游览活动、春节晚会、重阳节等活动，
需由社工部主任策划活动方案，包括活动内容、注意事项、组织方式、活动经费等。
（4） 专项活动方案须上报院部，批准后方可实施。
4、 日常文体活动操作
（1） 老年人应遵守的规章制度:老年人必须在机构规定的范围内活动，
听从工作人员安排，爱护公共财物。
（2） 工作人员操作注意事项:工作人员要有序管理好老年人，使老年人
始终在工作人员视野范围内。活动完毕，应做好活动记录。活动结束后应做好各场所的清洁卫生、消毒工作，保持场所整洁、干准。

志愿者管理制度
1、 志愿者的基本条件
(1) 年龄在14周岁以上，具有爱心、奉献精神，能热心为老年人服务。
(2) 具备与所参加的志愿者服务的基本素质、能力和技巧。
(3) 根据自愿条件选择志愿者服务项口，从事一定时间的志愿者服务工作。
(4) 遵纪守法，服从管理，尊重案主，注意安全。
2、 志愿者的权利与义务
（1） 院方真诚欢迎各界志愿者朋友，并提供服务机会，创造有利条件。
（2） 志愿者本着自愿原则，履行志愿服务承诺，不计报酬，无怨无悔的
参与志愿服务。
（3） 志愿者服务以尊重老年人的意愿，维护和保障老年人的利益为前提,
对老年人的个人隐私予以保密。
（4） 接受与志愿服务有关的知识和服务技能培训。
（5） 自觉维护志愿者组织和志愿者的形象。
（6） 就志愿服务工作对院方提出建议和意见。
（7） 相关法律、法规及志愿者组织所制订的有关规定的其它权利和义务。
3、 志愿者申请程序
（1） 志思者个人或团休向社工部提出申请，出具有效证明材料。
（2） 社工部同意申请，双方达成服务意向。
（3） 志愿者个人或代表填写登记表并签器声明。
（4） 配发志愿者服务标识，志愿服务必须挂牌上岗。
（5） 根据社工部安排进行服务及受服务对象要求适当调整，由院方社工
指导志愿服务。
4、 志愿者管理与评估
(1) 管理:主要由社工部负责志愿者的管理与调配，根据社工部的统一
安排，参加志愿服务。
(2) 评估:社工部有选择性地对志愿者提交的服务计划进行事前评估，并在实施过程中于以指导。服务结来后根据活动效果、志感者表现