护理质控评价标准(基层医院用).doc

护理质控评价标准(基层医院用)
射洪县精神卫生中心
消毒隔离管理质量评价标准
制订日期：2016.06
护理质量评价标准
修订日期：第0次修订
检查部门： 检查日期：
受检科室：

项目
检查内容
分值

存在问题
工作人员
上班时衣帽穿戴整齐、整洁，头发前不遮眉，后不过肩，侧不掩耳
3

不留长指甲，不涂指甲油，不戴戒指、手镯
3

护士进行各项操作时，严格执行手卫生
3

护士注射、加液时须带治疗盘
3

病室
地面每日湿式清扫，保持病室清洁、整齐，病室垃圾兜定时清洗
3

每日湿式扫床，一床一巾
3

床、床旁桌、椅每日用消毒液湿擦、抺布一床一用一消毒
3

多重耐药病员每日彻底清洁、消毒病室地面、物表
3

病员出院、转科、死亡须进行床单元终末消毒，传染病员、多重耐药的病员终末消毒处理符合要求
5

治疗操作
静脉输液药物要现配现用，压脉带一人一用一消毒
5

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具
和物品必须灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗器具物品达到消毒水平
3

科室不得自行准备无菌包
1

各项操作严格无菌技术
3

治疗室抽屉内无菌物品按要求定基数定点存放
3

治疗室治疗车台面及抽屉内清洁，物品摆放有序
5

治疗室、换药室等每日空气消毒
3

换药做到一人一份，一灭菌
3

湿化瓶用后交消毒供应室消毒处理，连续使用的氧气湿化瓶每日更换灭菌水，湿化瓶轴芯清洁
5

无菌物
品管理
盛装灭菌物品的容器符合要求，定期灭菌
3

无菌包专人专柜管理，柜内清洁，无过期无破损
5

一次性无菌用品集中定点存放，按效期先后排列，包装完好，无过期
5

注射用水、生理盐水、胰岛素等要有启瓶日期和时间；无过期
5

特殊药物泵入有泵入日期及时间记录；无过期
3

无菌液体及药品定基数管理，外包装无破损，无过期变质失效，按要求清理并做好登记
3

使用后物品器械管理
使用后的一次性医疗用品，按要求分类回收，做好登记
5

可重复使用的器械贮藏、回收符合要求
5

消毒监测
治疗室、办公室有常规清洁制度并落实
3

积极配合院感科，做好各种监测，并有原始记录
3

应得总分（总分100）

实得总分

得分百分比

射洪县精神卫生中心
患者身份识别及沟通管理
质量评价标准
制定日期：201606
护理质量评价标准
修订日期：第0次修订
检查部门： 检查日期：

受检科室： 病历号及检查结果：
项目
质量标准
分值

说明及异常
处理措施
结构
5分
有患者身份识别及腕带使用管理相关制度
1

有无名患者身份识别的方法和核对流程
1

有患者转科、转院的相关制度
1

有开具医嘱的相关制度及澄清流程
1

有危急值报告制度及流程
1

过程
85分
身份识别及查对
ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识
3

新生儿使用“腕带”作为识别身份的标识
3

手术患者使用“腕带”作为身份识别标识
3

急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别的标识
3

意识不清患者使用“腕带”作为身份识别的标识
3

语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别的标识
3

输血患者使用“腕带”作为身份识别的标识
3

为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息
3

诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名
3

诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份
3

操作前查对医嘱及患者信息是否一致
3

操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌
3

操作前查对输液用物质量及有效期
3

操作中查对患者信息、治疗处置项目及医嘱是否一致
3

操作后再次核对上述信息
3

对上述工作有自查、讲评、总结、改进及记录
3

医嘱执行
用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名
3

只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱
1

执行者需复述，双人查对无误后执行
3

有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行
3

医嘱班班双人查对并签名
1

护士长每周参及医嘱大查对并签名
1

对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进及记录
3

转科转诊
患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估
3

对转科/转诊患者进行病情小结
3

患者转科/转诊专人护送
1

转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等交接并记录
3

对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进及记录
3

危急值管理
有危急值管理目录
1

接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误
1

接获危急值报告后及时报告经治或值班医生
1

危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师签名
3

对危急值管理有自查、讲评、总结、改进及记录
3

结果
10分
无医嘱执行缺陷
5

无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生
5

总分
100
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心
安全用药管理质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TA002
护理质量评价标准
制订日期：2016.06
修订日期：第0次修订

检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果：
项目
质量标准
分值

说明及异常
处理措施
结构
5分
有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等）的使用及管理规章制度
1

有高浓度电解质、易混淆（听似、有似）的药品的贮存要求
1

有静脉药物配制操作规范
1

有输液反应应急预案
1

执行给药医嘱的护士资质符合要求
1

过程
85分
药品
管理
药品专人管理
1

备用药品定基数管理
1

对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理
3

病房药品严格交接班，有交接记录
1

毒麻
药品
保险柜存放
1

双锁管理
3

专人管理药柜钥匙
1

销毁双人签名
3

高危
药品
有高危药品目录
1

专柜存放
3

二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）
1

有高危警示标识
1

冰箱
药品
分区存放
1

冰箱内高危药品有警示标识
1

易混淆药品有警示标识
1

药品有启用日期及过期日期
1

冰箱温度符合药品存放要求
1

每日有温度监测记录
1

抢救
药品
有抢救药品目录及数量清单
1

抢救车内高危药品有警示标识
1

抢救车内易混淆药品有警示标识
1

每班检查药品数量、质量及有效期
3

抢救药品用后及时补充完整
1

外用
药品
专柜存放
1

分类放置
1

标识醒目
1

有启用日期及过期日期
1

属危险品（如酒精类）分柜存放
1

属危险品上锁管理
1

有危险品警示标识
1

药品使用
严格遵医嘱用药
1

给药前查对医嘱及患者用药信息
1

配制药品前查对药品的有效期及质量
3

配制药品前检查溶媒的有效期及质量
3

配制药品前检查输液用物的效期及质量
3

给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名
3

给药时核对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间及途径
3

给药后再次核对上述信息
3

注射给药时严格执行无菌技术操作
3

口服药分次发放
3

协助患者服药
1

每次给药均有记录并归入其病历留存
1

药物不良反应报告处理及时
1

用药
指导
告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项
3

告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用药咨询
1

对安全用药有自查、讲评、总结、改进及记录
3

无裸装
1

结果
无混装
3

19分
无过期
5

无变质
5

无给药错误
5

总分
100
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：
射洪县精神卫生中心
住院患者跌倒/坠床管理
质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TA003
护理质量评价标准
制订日期：2016.06
修订日期：第0次修订
检查部门： 检查日期：

受检科室： 病历号及检查结果：

项目
质量标准
分值

说明及异常
处理措施
结构
3分
有患者跌倒/坠床管理制度
1

有患者跌倒/坠床处理及报告流程
1

有患者跌倒/坠床风险评估工具
1

过程
37分
风险
评估
高危患者入院有跌倒/坠床风险评估
3

根据患者病情、用药变化进行动态评估
3

风险评估分值及患者实际病情相符
1

风险
预防
高风险患者有警示标识
3

高风险患者有预防措施
5

高风险患者预防措施有效落实
5

告知患者及家属预防跌倒/坠床相关知识并记录
5

对患者跌倒/坠床管理制度流程有培训
1

有患者跌倒/坠床监控数据收集和统计
3

患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析
5

根据改进结果完善相关制度及防范措施
3

结果
10分
高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率100%
5

无患者跌倒/坠床发生
5

总分
50
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心
抢救车管理质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TA008
护理质量评价标准
制订日期：2016.06
修订日期：第0次修订
检查部门： 检查日期：

受检科室： 病历号及检查结果：

项目
质量标准
分值

说明及异常
处理措施
结构
2分
有抢救车管理制度
1

有抢救车物品交接登记本及管理定置图
1

过程
41分
抢救
药物
有抢救药品目录及数量清单
1

高危抢救药品有警示标识
1

易混淆抢救药品有警示标识
1

每班检查抢救药品数量、质量及有效期
5

抢救药品用后及时补充完整
1

抢救
用物
抢救车内物品数量及基数相符
1

抢救物品用后及时补齐
1

每班检查物品有无过期或破损
3

每班检查CPR用物是否齐备完好
3

每班检查吸氧用物是否齐备完好
3

每班检查吸引装置是否齐备完好
3

每班检查简易呼吸器是否性能完好
3

每班检查电动吸痰器性能是否完好
3

每班检查氧气枕是否充盈
1

特殊专科抢救物品种类及数量及基数相符
3

血压计有计量检测合格标识并在有效期内
1

应急灯亮度充足
1

抢救车专人管理
1

抢救车每班交接有记录
1

护士长每月检查1次有记录
1

对抢救车管理有自查、讲评、总结、改进及记录
3

结果
7分
护理人员熟悉抢救药物的名称、作用及用法
1

抢救药品完好率100%
3

抢救器材完好率100%
3

总分
50
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心
护理文件书写质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TA011
护理质量评价标准
制订日期：2016.06
修订日期：第0次修订
检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果：
项目
质量标准
分值

说明及异常
处理措施
结构
1分
有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》
1

过程
93分
体温
单
页面整洁，无涂改、无破损
1

患者信息填写完整、准确
1

新入院、转入、发热（体温≥37.5）、危重、术后患者每日至少测4次体温、脉搏、呼吸
3

高热患者（体温≥39）每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天
3

一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸
1

高热患者降温处理后半小时监测体温并有标识
3

各种特殊标记绘制正确
3

入院时测量患者身高有记录
1

入院时测量患者血压有记录
1

住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录
3

入院时测量患者体重有记录
1

住院期间每周根据医嘱测量体重并记录
1

根据病情或医嘱记录出入量
1

医嘱
单
页面整洁，无遗漏、无破损
1

患者信息填写完整、准确
1

医嘱处理及时
3

医嘱执行正确
5

签名符合病历要求
1

药敏试验结果标记及时、正确
3

护理
记录
单
患者入院2小时进行自理能力等级（Barthe1指数）评分，并记录
3

住院患者有病情评估并记录
3

高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录
3

根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录
3

跌倒/坠床高风险患者有预防措施
5

高危患者入院当班内进行压疮风险评估并记录
3

压疮高风险患者有预防措施
5

疼痛患者入院有疼痛评估并记录
1

疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录
1

转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录
3

危重症患者有护理计划
3

按护理计划有效落实护理措施
5

对护理计划及措施进行效果评价并记录
1

患者病情变化有护理措施及观察记录
3

患者特殊检查治疗有护理措施及观察记录
3

患者特殊用药后有观察记录
3

提供符合患者个体需求的疾病及健康指导
3

依据患者需求制定个体化的出院计划
3

转诊、转科或出院时有护理小结
3

护理记录规范，无不当的复制、粘贴、缩写或专有名词，无错字
1

结果
护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）
3

6分
出院病历按顺序装订保存，无缺项、漏项
3

总分
100
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心
仪器设备管理质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TB016
护理质量评价标准
制订日期：2016.06
修订日期：第0次修订

检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果：
项目
质量标准
分值

说明及异常
处理措施
结构
3分
有仪器设备使用制度
1

有仪器设备使用意外的应急预案
1

仪器设备有使用说明书
1

过程

36分
仪器设备有操作规程(sop)
1

仪器设备专人管理
1

仪器设备分类、定点放置
1

仪器设备编号管理
1

有仪器设备使用的培训
3

抢救仪器设备使用人员有培训考核记录
1

仪器设备发生故障及时维修，有记录
1

每日检查呼吸机性能是否良好并记录
5

每日检查除颤仪性能是否良好并记录
5

每日检查电动吸痰器性能是否良好并记录
5

如及抢救车管理同时检查，此两项只纳入抢救车管理计算
每日检查简易呼吸器性能是否良好并记录
5

血压计定期计量检测
3

血糖仪定期计量检测
3

仪器设备用毕及时清洁、消毒处理
1

结果

11分
意外情况的处理符合预案的要求
3

抢救设备器材完好率100％
5

使用的计量器具检测合格率100％
3

总分
50
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心
手卫生管理质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TB017
护理质量评价标准
制订日期：2016.06
修订日期：第0次修订

检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果：
项目
质量标准
分值

说明及异常
处理措施
结构
4分
有手卫生管理相关制度
1

有手卫生管理实施规范
1

手卫生设施配置齐全、数量足够
1

配置的手卫生设施使用便捷
1

过程

37分
对护理人员提供手卫生培训，有记录
1

*清洁、无菌操作前洗手
3

*接触患者前洗手
3

*接触患者后洗手
3

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后洗手
3

*接触患者周围环境后洗手
3

▲采用六步或七步洗手
3

▲流动水洗手，且揉搓时间至少15秒
3

▲速干手消毒剂揉搓时间至少15秒
3

▲干手用品－次性使用
3

▲关水过程不污染清洁的手
3

洗手皂液采用－次性包装
3

对手卫生工作有自查、讲评、总结、改进及记录
3

结果
9分
护理人员手卫生培训率100％
3

护理人员洗手依从性≥95％
3

护理人员洗手正确性≥95％
3

总分
50
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心
护士长行政管理质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TB018
护理质量评价标准
制订日期：2016.06
修订日期：第0次修订

检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果：
项目
质量标准
分值

说明及异常
处理措施
结构
3分
护士长资质符合相关专业要求
1

护士长经过岗位培训
1

有质量安全管理小组，分工明确
1

过程
38分
工作
计划
工作
总结
年计划体现以“患者安全目标”为重点管理内容
3

依据年计划制定每月工作重点
1

依据每月工作重点安排每周工作
1

每月对工作完成情况进行小结，以数据为主
1

每半年对工作进行总结及分析改进
3

每年对工作进行总结、对比分析及改进
3

业务
管理
每月组织业务学习1次，记录完整
1

每月组织护理查房1次，记录完整
1

每月组织操作培训1次，记录完整
1

组织疑难病例讨论，记录完整
1

每月组织护患沟通会1次，记录完整
1

制、修订新技术、新业务的操作规程及护理常规
1

实施人性化管理，排班兼顾临床需要和护士意愿
1

陪伴管理规范，病房有序
1

无菌物品专人管理，无过期
3

质量
管理
质量管理小组成员按职责落实工作任务
1

对质量小组成员进行质量管理相关培训
1

依据上一年质量监控结果制订质量监控计划及目标值
3

依据专科特点及需要制订专科质量评价标准
1

质量标准2年修订1次，修订符合要求
1

每周有质量监控重点及讲评分析
3

运用PDCA方法改进护理质量问题，有案例呈现
3

资料
护理管理相关资料齐全，填写及时完整
1

管理
资料定期整理，分类归档保存
1

结果
9分
管理到位，无护理不良事件
3

无护理投诉
3

各项护理质量指标达标
3

总分
50
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心
护理人员行为规范管理
质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TB021
护理质量评价标准
制订日期：2016.06
修订日期：第0次修订

检查部门： 检查日期：
受检科室： 病历号及检查结果：
项目
质量标准
分值

说明及异常
处理措施
结构
1分
有护理人员行为规范要求
1

过程
44分
着装
护理人员上作服整洁
1

着裙装裙边不外露
1

着裙装穿肉色过膝长袜
1

仪表
仪表端庄
1

佩戴服务牌上岗
3

在岗不画浓妆
1

在岗不戴戒指
1

在岗不戴耳环
1

在岗不戴手镯
1

指甲长短符合职业要求
1

在岗发不过肩
1

留海不过眉
1

头饰符合要求
1

言语
落实首问负责制
5

语言文明规范
1

无冷、硬、顶现象
3

来有问声，去有送声
1

接听电话语言文明规范
1

不在公共场所高声喧哗
3

不在公共场所谈论及工作无关事项
1

不在公共场所谈论患者及家属隐私
5

行为
遵守医院规章制度
1

行为举止符合职业要求
1

服务主动热情，无推、拖现象
3

站姿文明规范
1

坐姿文明规范
1

在岗不玩手机
1

在岗时间不看及专业无关书籍
1

结果
5分
无护理服务投诉
5

总分
50
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心
不良事件管理质量评价标准
文件编号：ZLBZ-TB023
护理质量评价标准
制订日期：2016.06
修订日期：第0次修订

检查部门： 检查日期：

受检科室： 病历号及检查结果：
项目
质量标准
分值

说明及异常
处理措施
结构
4分
有护理不良事件报告制度
1

有护理不良事件报告流程
1

有多种上报途径
1

有鼓励护理人员主动上报不良事件的激励机制
1

过程
33分
对不良事件管理制度进行培训并有记录
3

对不良事件上报流程进行培训
1

严格按照不良事件上报时限要求及时上报
3

发生不良事件后组织讨论并有记录
5

对不良事件进行根本原因分析
5

针对原因采取具体可行的改进措施
5

对改进措施的执行情况有评价
5

根据改进结果，完善和优化安全管理制度或措施
3

对不良事件呈报实行非惩罚制度
3

结果
13分
护理人员对不良事件报告制度及流程的知晓率100%
5

护理人员知晓上报途径
3

无缓报、漏报和瞒报
5

总分
50
应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心
病区