路桥内业表格样本.doc

施工监理用表
表 施工监理用表一览表
序
代
表 格 名 称
1
SJ01
施工放样报验单
2
SJ02
工程分项开工申请单
3
SJ03
承包人每周工作方案
4
SJ04
监理
5
SJ05
检验申请单
6
SJ06
监理工作指
7
SJ07
计日工单
8
SJ08
工程变更方案申请表
9
SJ09
工程变更
10
SJ10
工程量修改认证表
11
SJ11
索赔申请单
12
SJ12
索赔时间/金额审批表
13
SJ13
工地
14
SJ14
中间交工证书
15
SJ15
分包申请单
16
SJ16
工程暂时停工指
17
SJ17
复工申请单
18
SJ18
复工指
19
SJ19
工程质量事故处理单
20
SJ20
工程交工申请单
21
SJ21
工程交工证书
22
SJ22
工程缺陷责任终止证书
23
SJ23
施工技术方案申报单
24
SJ24
承包申报表(通用)
25
SJ25
监理通用
26
SJ26
总监办通用

SJ01
湖南新化至溆浦高速公路
施 工 放 样 报 验 单
承包：许昌广莅公路工程建立有限责任 合同：06
监理：湖南交通建立工程监理 编 ：
致〔监理工程师〕：
根据合同要求现已完成
施工放样工作
如下请予查验。

承包技术负责人： 年 月 日
放样人员

自检人员

桩或位置
工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

放样说明及附件：

测量监理员：
监理工程师结：

测量专业监理工程师： 年 月 日
SJ02
湖南新化至溆浦高速公路
工程分项开工申请单
承包： 合同：
监理： 编 ：
致(监理工程师)：
[ ] 以下工程工程的准备工作已经完成现申请开工请批准。
[ ] 上一步 工程经检验合格(见附件)现申请以下后继工程工程开工请批准。
工程工程： 桩：
方案开工日： 方案完工日： 工： 天
此项工程负责人：
附件：

承包人(或承包人代表)签名: 年 月 日
监理员：
试验专监：

签名： 年 月 日

签名： 年 月 日
平安专监：
环保专监：
签名： 年 月 日
签名： 年 月 日
[ ]审定

[ ]转报

[ ]具备开工条件以驻地监理工程师的为准。
[ ]具备开工条件最终批准该项工程于 年 月 日开工。
[ ]不具备开工条件暂时不能开工如下：

专业监理工程师： 年 月 日
[ ]批准该项工程于 年 月 日开工。
[ ]不具备开工条件如下：

驻地监理工程师： 年 月 日
SJ03
湖南新化至溆浦高速公路
承包人每周工作方案
承包： 合同：
监理： 编 ：
工作方案日:

承包人递交日:

签字:
监理收到日:

签字:

注：①填报方案施工工程的桩、部位、日填报申请监理安排的检查、测试工程及日；
②工作方案应包括环保措施方面的内容。
SJ04
湖南新化至溆浦高速公路
监 理 日 报
承包： 合同：
监理： 编 ：
监理区段：
气温： 最低
气象： 降雨量：
完成
工程
数量
桩
工程名称
完成数量
投入民工数量
合计完成

工程环保执行情况

设备使用情况
设备名称
型
工作数量
停置
数量
停置原因

设备排放达标情况

检查和试验情况：

材料进场和储存情况：
监理评述〔填表人〕：

签 名： 年 月 日

专业监理工程师： 年 月 日
SJ05
湖南新化至溆浦高速公路
检 验 申 请 批 复 单
承包：许昌广莅公路工程建立有限责任 合同：06
监理：湖南交通建立工程监理 编 ：
工 程 项 目

工程地点及桩

具 体 部 位

检 验 内 容

要求到现场检验时间：
承包人递交日、时间和签字：
监理员收件日、时间和签字：
监理员评和签字〔包括工程执行情况和环保执行情况〕：

质量证明的代码：

[ ]本工程〔或工序〕、环保措施符合要求,可以继续进展下一步工作。
[ ]本工程〔或工序〕、环保措施不符合要求,对此另下指。
其他：

专业监理工程师 ： 年 月 日
承包人〔签收〕： 年 月 日
SJ06
湖南新化至溆浦高速公路
监 理 工 作 指
承包： 合同：
监理： 编 ：

致 ：

请于 年 月 日前回复

抄报〔送〕：

监理工程师〔签名〕： 年 月 日 时签发
承 包 人〔签名〕： 年 月 日 时签发
注：此表可由专业监理工程师及其以上人员签发用于除暂停工以外的指承 包人必须用SJ24表书面回复。

SJ07
湖南新化至溆浦高速公路
计 日 工 通 知 单
承包： 合同：
监理： 编 ：
致(承包人):

现要求你完成以下工程。为完成这些工程所进展的各种工作以计日工方式进展计量。请据此执行特此。

计日工工程内容及要求：

计日工环保内容及要求〔按子工程不同时段的主要要求写〕：

计价及付款方式：

专业监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师： 年 月 日
工作站： 年 月 日
承包人〔签收〕： 年 月 日

SJ08
湖南新化至溆浦高速公路
工程变更方案申请表
承包： 合同：
监理： 编 ：
致〔监理工程师〕：
因下述理由特申请变更恳求复批。变更理由、变更内容及变更后环保方案简述：

附件(详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等)

承包人〔或承包人代表〕： 年 月 日
原图名

原图

变更名

变更图

变更类型

变更等级

估计变更增减金额及数量：

[ ]审定

[ ]转报
专业监理工程师〔对工程和环保方案〕：

签名： 年 月 日
[ ]审定

[ ]转报
驻地监理工程师：

签名： 年 月 日
[ ]审定

[ ]转报
总监办：

签名： 年 月 日
设计代表：

签名： 年 月 日
业主〔或其代表〕：

签名： 年 月 日
注：①图名中应有桩； ②根据监理施行中规定的等级及权限来审定；
SJ09
湖南新化至溆浦高速公路
工 程 变 更
承包： 合同：
监理： 编 ：
原图名

原图

变更图名

变更图

变更类型

变更等级

工程变更申请表代码：
变更理由及说明：

环保要求：

附件：

支付编
支付工程

单价
变更数量增减
变更金额增减

合 计

专业监理工程师：

驻地监理组组长：

驻地监理工程师：

注：无工程变更申请表的请填“无〞；新增工程时原图名、图填“无〞。变更类别：[]

SJ10
湖南新化至溆浦高速公路
工程量修改认证表

第 页 共 页
施工： 监理： 土建合同： 编：
工程变更代码

工程名称及桩

非工程变更而修改的原因：
支付编
支付工程

原单价
原数量
原金额
现单价
变更后数量
变更后金额
数量增减
金额增减

本 页 小 计

合 计

对该工程环保审验结

填表： 专业监理工程师： 驻地监理工程师： 年 月 日
注：〔1〕变更中的数量是估计数本表据实际施工数量来确认；非工程变更原因的数量变化也用此表确认；
〔2〕本表为便于计算机理而设置。

SJ11
湖南新化至溆浦高速公路
索 赔 申 请 单
承包： 合同：
监理： 编 ：
索赔工程：
申请根据：

证明：

索赔金额和工：
承包人递交日： 承包人〔签名〕：
监理收件日： 收件人〔签名〕：
驻地监理工程师〔工程和环保〕：

签名： 年 月 日
工作站〔工程和环保〕：

签名： 年 月 日
总监办：

签名： 年 月 日
业主代表：

签名： 年 月 日
注：“证明〞栏中填写所附证明的名称。

SJ12
湖南新化至溆浦高速公路
索赔时间/金额审批表
承包： 合同：
监理： 编 ：
索赔工程:
索赔申请单代码：
上报日:
收受日：
申报延天数:
申请索赔金额：
批准延天数:
批准索赔金额：
索赔金额和延累计:
截止目前索赔累计: 此项索赔 所有索赔累计

金 额 天 数

金 额 天 数
=
金 额 天 数
+

合同理专业监理工程师： 年 月 日
驻地监理工程师:

签名： 年 月 日
总监办合同工程师：

签名： 年 月 日
总监(或其代表)：

签名： 年 月 日
业主代表：

签名： 年 月 日
附 件：
SJ13
湖南新化至溆浦高速公路
工 地 会 议 纪 要
承包：许昌广莅公路工程建立有限责任 合同：06
监理：湖南交通建立工程监理 编 ：
时 间：
地 点：
主 题：
主 持 人：
参 加 者

或部门

或部门

记录整理人: 本次共 页〔附后〕
驻地监理工程师〔签名〕：

年 月 日
承包人〔或其受权代表〕：

年 月 日
注：工地会议应注意环保问题内容应包含环保内容。

SJ14
湖南新化至溆浦高速公路
中 间 交 工 证 书
承包： 合同：
监理： 编 ：
以下工程已完,申请交验,以便进展下一步 作业。
工程内容：

承包人〔签名〕： 年 月 日
监理收件日: 签名：
结 ：

专业监理工程师或监理组长〔签名〕： 年 月 日

承包人收件日: 签名:
注：①工程内容应包括环保执行情况；
②专业监理工程师结中应将环保作为评条件之一。

SJ15
湖南新化至溆浦高速公路
分 包 申 请 批 复 单
承包： 合同：
监理： 编 ：
分包理由：

附件: 分包人资质、经历、才能、质量、信誉、环保经历、财务、设备、主要人员经历等资料
承包人： 年 月 日
分包名称： 分包负责人：
工程
分包工程名称
单 位
数 量
单 价
分包金额
占合同总金额的比例()

合计:

分包工程开工日:
分包工程开工日:
[ ]建议分包
[ ]不同意分包
驻地监理工程师： 年 月 日
[ ]批准分包
[ ]不准分包
总监代表： 年 月 日
业主审批：

业主代表： 年 月 日
SJ16
湖南新化至溆浦高速公路
工 程 暂 时 停 工 指
承包： 合同：
监理： 编 ：
致〔承包人〕 ：
由于 的原因现你于 年 月 日 时开场对
〔工程工程名称〕工程暂停施工。
停工后应作如下处理:

请于 年 月 日前回复

抄报〔送〕：

[ ] 专业工程师: 签发

[ ]驻地监理工程师: 签发

[ ]总 监 办： 签发

年 月 日 时
承包人〔签名〕：

年 月 日 时收到
注:①承包人收到此后,必须用SJ17表书面回复,收到SJ18表前方可复工；
②如环保不达标亦可发此暂时停工。 湖南新化至溆浦高速公路
SJ17
复 工 申 请 单
承包： 合同：
监理： 编 ：

致(监理工程师) :

鉴于 (工程名称)

工程的停工因素已经消除特报申请批准复工。

附件：具备复工条件的说明情况。

承包人： 年 月 日

监理工程师的：

[ ] 具备复工条件另发复工指。

[ ] 不具备复工条件满足上述提出的条件后再报。

其 他：

监理工程师： 年 月 日
注：申请被批准后根据监理工程师签发的复工指执行这里的“监理工程师〞指签发停
工的人。

湖南新化至溆浦高速公路
SJ18
复 工 指
承包： 合同：
监理： 编 ：
致〔承包人〕 ：

今已收到第 合同段第 复工申请单鉴于第 工程暂时停工指所述的工程暂停的因素已经消除请你于 年 月 日 时 〔工程工程名称〕工程恢复施工。

根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任：
[ ] 于此日起开场计算你的工直到后面的暂停或开工。
[ ] 合同工不变由指变更的工延长除外。

备注:

[ ]专 业 工 程 师： 签发
[ ]驻地监理工程师： 签发
[ ]工 作 站： 签发
[ ]总 监： 签发

年 月 日 时
承包人〔签名〕：

年 月 日 时收到
注：复工指与SJ16表〔停工〕对应由签发停工者签发复工 湖南新化至溆浦高速公路
SJ19
工程质量事故处理单
承包： 合同：
监理： 编 ：
工程名称：
时 间：
桩 ：
原 因:

性质或等级:

造成损失:

应急措施:
处理:

承包人〔签名〕： 年 月 日
专业监理工程师：

签名： 年 月 日
驻地监理工程师：

签名： 年 月 日
注：①事故等级划分及制度详见“交公路发[1999]90〞；
②假设工程质量事故涉及环境问题“应急措施〞和处理中应该予以考虑。 湖南新化至溆浦高速公路
SJ20
工 程 交 工 申 请 单
承包： 合同：
监理： 编 ：

致监理工程师 ：

现____________________________________________________

________________________(工程工程名称)已按合同要求根本完成/完成(下述未完工程及缺陷修补除外)并已通过自检合格特报请进展初步验收/正式最终验收。

初步验收/正式最终验收后我们将在责任内/责任后继续按合同要求履行缺陷修补完成未完成工程/最终完善工程的责任直到监理工程师根据合同认为满意为止。

上述工程中的缺陷及未完工程：
工程名称
责任内容
完成时间
备 注

附件：开工、开工图、自检资料。

承包人： 年 月 日
交工申请单审查：

[ ] 交工申请材料符合要求同意进展验收检查。
[ ] 交工申请材料根本上符合要求同意进展验收检查。但需进展如下修改：
[ ] 不符合要求改正后再报。改正：

驻地监理工程师： 年 月 日
注：①工程自检应包括环保执行情况；
②审查包括对该工程执行情况。 湖南新化至溆浦高速公路
SJ21
工 程 交 工 证 书
承包： 合同：
监理： 编 ：
本证书包括的工程:
本证书未包括的工程〔遗留问题〕：
检查人():

附件：交工检查
合同收工日： 年 月 日
实际交接日： 年 月 日
我们保证在缺陷责任内按批准的方案,完本钱证书附件所列全部工作。

承 包 人： 年 月 日
驻地监理工程师： 年 月 日
总监代表〔或其代表〕： 年 月 日
设计代表： 年 月 日
业 主 代 表： 年 月 日
注：工程交工证书包括的内容应包括环保内容。
湖南新化至溆浦高速公路
SJ22
工程缺陷责任终止证书
承包： 合同：
监理： 编 ：
本证书包括的工程:

检查人():

合同缺陷责任
证书签发日
年 月 日
实际缺陷责任
证书签发日
年 月 日

驻地监理工程师: 年 月 日
总 监: 年 月 日
业主代表: 年 月 日
承包人〔签收〕: 年 月 日
注：工程中应包括相应的环保工程。

SJ23
湖南新化至溆浦高速公路
施工技术方案申报单
承包： 合同：
监理： 编 ：
致(监理工程师)：

现报上 工程的施工技术、工艺方案方案详细说明和图表〔见附件〕请予审查和批准。
附件：施工技术、工艺方案说明及图表。

承包技术负责人： 年 月 日

[ ]审定

[ ]转报

[ ] 同意 附言：

[ ] 修改后再报

[ ] 不同意

专业监理工程师： 年 月 日

[ ]审定

[ ]转报

[ ] 同意 附言：

[ ] 修改后再报

[ ] 不同意

驻地监理工程师： 年 月 日
总监办：

签 名： 年 月 日
注：①施工技术方案中应包括环保方案；
②专业监理工程师的审定应包括环保方案审定。

湖南新化至溆浦高速公路
SJ24
承包申报表(通用)
承包： 合同：
监理： 编 ：

致监理工程师_____________________________：