ACS的抗血小板治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,07 六月 2025,ACS的抗血小板治疗,遵循,指南和共识,PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗,ACS患者PCI治疗概述,ACS患者PCI术后抗血小板治疗临床研究,ACS患者PCI术后抗血小板治疗指南推荐,关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,2009年中国PCI指南血管重建策略选择,介入,治疗,保守,治疗,合理、有效的使用,PCI,手段是,STEMI,再灌注治疗的,关键,STEMI,高危,低危,NSTE-ACS患者,危险评估分层,PCI,是,缓解,患者,症状,的有效方法之一；,规范的药物治疗,仍是治疗的基础,慢性,稳定性冠心病,什么是,PCI手术成功,？,血管造影,成功,残余狭窄1年,发生率：20%,急性,支架内血栓形成,亚急性,支架内血栓形成,支架再狭窄,晚期,支架内血栓形,成,因动脉血栓疾病,进展,导致,再发,缺血事件,J Invasive Cardiol.2003 Mar;15 Suppl B:3B-9B,心脏及全身血栓事件发生率,高风险患者：,血栓事件发生危险更高,病变高风险,弥散性,多支病变,左主干,或左前降支病变,完全闭塞,性病变,开口处及分叉处,病变,小血管,临床高风险,高龄,急性ACS发作,左心功能不全,糖尿病,遵循指南和共识,PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗,ACS患者PCI治疗概述,ACS患者PCI术后抗血小板治疗临床研究,ACS患者PCI术后抗血小板治疗指南推荐,关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,PCI术后不同时间点,停用,氯吡格雷均是ST的独立预测因子,荷兰支架血栓注册研究,观察21009例PCI患者发现：,首次PCI术后30天内,停用,氯吡格雷是ST的强预测因子,术后30天-6个月,停,内氯吡格雷与ST发生独立相关,术后6个月-1年,停用,氯吡格雷与ST发生显著相关,JACC,2009,53(16):1399-1409.,多变量Cox风险比例模型分析,入院前和PCI术前氯吡格雷300mg,负荷剂量,可带来显著获益,JAMA,2005;294:1224-1232,氯吡格雷300mg/75mg,预处理,显著减少术后 至30天心血管死亡或MI发生危险,JAMA 2005;294:1224-32,氯吡格雷预处理,：术前300mg LD/75mg MD，,LD,：负荷剂量 ；,MD,：维持剂量,PCI-CURE研究,中氯吡格雷组大出血率3.7%vs.安慰剂组2.7%，但氯吡格雷组危及生命或致死性出血风险无明显升高,PCI术后氯吡格雷,长期治疗12个月,降低心血管事件,PCI术后氯吡格雷,长期治疗12个月,降低心血管事件,PCI患者氯吡格雷,应用越久,，获益越显著,J Am Coll Cardiol 2008;51:22207),PCI患者坚持使用氯吡格雷，2年累积死亡率从3.9%降至1%，具有显著性（P=0.03），提示氯吡格雷使用越久，获益越显著。,PCI成功关键环节还有：,不能过早停用,氯吡格雷治疗！,GRACE注册研究,，出院后,过早停用,氯吡格雷导致支架植入患者死亡率显著增高达,6.3%,Steg G,et al.Eur Heart J.2009,30:321-329,成功信心和长期保障氯吡格雷,良好安全性,为长期治疗增添筹码,PCI患者应用氯吡格雷,不增加大出血风险,*,*Lancet,2001,358:527-533;Sabatine M,et al.JAMA 200,遵循指南和共识,PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗,ACS患者PCI治疗概述,ACS患者PCI术后抗血小板治疗临床研究,ACS患者PCI术后抗血小板治疗指南推荐,关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南的抗血小板治疗建议（,阿司匹林,）,剂量推荐,证据级别,接受,长期,阿司匹林治疗,PCI术前服用100-300mg,I;A,以往未服用,阿司匹林 患者,术前至少2小时，最好24小时前，300mg,I;C,剂量推荐*,证据级别,置入BMS,100-300mg/d,1月,，之后改为100mg/天长期服用,I;B,置入雷帕霉素洗脱支架,100-300mg/d,3月,，之后改为100mg/天长期服用,I;B,置入紫杉醇洗脱支架,100-300mg/d,6月,，之后改为100mg/天长期服用,I;B,PCI,术前,PCI,术后,*对于担心出血风险的患者，可在支架术后的初始阶段给予75-100mg/d的低剂量阿司匹林治疗,（IIa类推荐，证据水平C),2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南的抗血小板治疗建议-,血小板糖蛋白,b,a受体拮抗剂,-,适用患者,应用推荐,推荐级别,未服用,氯吡格雷的行PCI治疗的UA/NSTEMI患者,在实施诊断性CAG前或PCI术前即,可给,药均可,I;A,已服用,氯吡格雷的行PCI治疗的UA/NSTEMI患者,可与,氯吡格雷同时应用,IIa;B,行PCI的STEMI患者,尽早,应用,血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂,IIa;B,择期PCI并置入支架的,高危患者,或高危病变*,应充分权衡,出血与获益风险,IIa;B,*如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等,2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南的抗血小板治疗建议（,氯吡格雷）,剂量推荐,证据级别,术前6小时,或更早服用者,300mg负荷剂量,I;B,AMI行,急诊PCI,或术前6小时内服用者,600mg负荷剂量,I;C,溶栓治疗12-24小时内行PCI,300mg负荷剂量,I;C,剂量推荐,证据级别,置入DES,75mg/d，,至少12月,（无高出血风险者）,可延长至1年以上,I;B,IIb;C,置入BMS,75mg/d；至少1月，,最好12月,（出血风险增高者至少2周）,I;B,应给予,负荷剂量,氯吡格雷（I类推荐，证据水平A）,PCI,术前,PCI,术后,阿司匹林禁忌患者，应在PCI术前至少6h给予300mg负荷剂量的氯吡格雷和（或）PCI时加用血小板糖蛋白,b/a受体拮抗剂,（IIa类推荐，证据水平C),其它UA/NSTEMI权威指南推荐,PCI患者应使用氯吡格雷负荷量/75mg维持量治疗,2007年 ESC UA/NSTEMI指南,7,I IIa IIb III,A,B,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以75mg/日维持剂量治疗，除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月,考虑行介入或PCI治疗的患者，可用600mg负荷剂量以更快抑制血小板功能,2011年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南更新,8,拟行PCI的UA/NSTEMI患者，推荐噻吩吡啶类负荷剂量治疗：应PCI术前或PCI,时尽早给予氯吡格雷负荷剂量300-600 mg,接受PCI治疗的UA/NSTEMI患者，,氯吡格雷75mg/日应至少12个月,A,B,*氯吡格雷用法用量详见产品说明书,7.Eur heart J.2007;28:1598-1660,8.Circulation 2011;123;000-000 DOI:10.1161/CIR.0b013e31820f2f3e,对于行非直接PCI治疗的STEMI患者，推荐以下方案：,因ACS行PCI置入支架（BMS或DES）者应予氯吡格雷75mg/日治疗至少12个月,DES患者可能可持续使用氯吡格雷15个月,其它国内外权威指南推荐：,PCI患者应坚持氯吡格雷长期治疗,*氯吡格雷用法用量详见产品说明书,9.Circulation 2009;120;2271-2306,2009年ACC/AHA STEMI和PCI指南,合并更新,9,C,B,I IIa IIb III,遵循指南和共识,PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗,关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,药物治疗ACS患者概述,ACS患者的治疗现状,药物治疗ACS患者的预后,遵循指南，改善药物治疗ACS患者预后,药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议,药物治疗ACS患者概述,定义：,因各种原因,未行,血运重建而采取药物治疗的ACS患者,包括的人群：,无需血运重建的低危患者,没有正确进行危险分层，未及时识别出的中高危患者,因医院条件或患者意愿而未进行冠状动脉造影，包括接受溶栓治疗的STEMI患者,冠脉造影发现冠脉病变不严重的患者,冠脉造影发现冠脉病变严重，但是拒绝或不能进行血运重建治疗的患者,人群特征：,多为高危ACS患者，年龄较大、合并肾功能异常和多系统疾病，预后差,大规模临床研究通常不包括这些患者，而这些患者往往未得到充分的药物治疗,遵循指南和共识,PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗,关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,药物治疗ACS患者概述,ACS患者的治疗现状,药物治疗ACS患者的预后,遵循指南，改善药物治疗ACS患者预后,药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议,药物治疗ACS比例高,中国的现状:多数ACS患者仍需接受药物治疗,仅约,1%,的医院配备了,ACS,急救治疗设施,每年新发冠心病,75,万例，现有心肌梗死患者,296,万。,2008,年，也仅有,18,万,ACS,患者接受介入治疗,1、慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.,2、吕树铮 等.中华心血管病杂志 2010;38(7):629-632,PCI,76%ACS患者仍需要药物治疗,76%,2005年,CPACS,(中国急性冠脉综合征临床路径研究)发现：,63%,ACS患者接受了单纯药物治疗,63%,PCI或CABG,63%,的,ACS,患者,接受单纯药物治疗,52%,PCI或,CABG,单纯药物,治疗,3,级医院,单纯药物治疗,80%,PCI或CABG,2,级医院,入组,2,823ACS,患者,入组,1731ACS,患者,入组,1092ACS,患者,Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750,单纯药物治疗,37%,低危 中危 高危,PCI比例(%),高危患者接受介入治疗的比例低,可能的原因,:,医院的资源有限,ACS的治疗决策,患者的临床特征,部分高危患者存在介入治疗禁忌症,K A A Fox,et al.Heart 2007;93;177-182,GRACE危险评分,即使在造影发现明显病变的患者中，也有10%20%的人因各种原因未行PCI,在造影发现三支病变的患者中，有25%的人因各种原因未行 PCI,高润霖等.中国ACS登记研究CPACS,GRACE危险评分,Runlin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750,CPACS研究：中国的情况相似,20042005年，在中国18个省51家医院的2 973例ACS患者中,超过2/3的ACS高危患者采用保守治疗,UA/NSTEMI更多接受药物治疗,UA/NSTEMI,更少,接受PCI或CABG治疗,K A A Fox,et al.Heart 2007;93;177-182,2007年GRACE研究：,接受,PCI,或者,CABG,的,ACS,患者类型比例,ACS药物治疗的情况不理想,采用药物治疗的ACS患者,接受指南推荐药物治疗的情况不理想,REACH研究,的基线资料分析表明(n=40 411),：,无血运重建史患者接受指南推荐药物治疗的比例较低,曾行PCI的患者接受指南推荐的抗血小板治疗的比例比其他患者高,86.22,94.91,91.35,95.59,79.45,87.94,50,60,70,80,90,100,1种抗血小板治疗,抗拴治疗,患者比例%,CABG,PCI,非血运重建,Benjamin A.et al.Am J Cardiol 2007;99:12121215,TREAD,研究,：药物治疗,NSTE-ACS,患者入院,24h,内高达,89%,患者,未用,氯吡格雷,300mg,负荷量,TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查,TREAD study interim report.,总患者人数2623,TREAD,研究,：中国非血运重建,ACS,患者院内,双联抗血小板,使用不充分，并且,出院时,迅速下降,TREAD study interim report.,遵循指南和共识,PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗,关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,药物治疗ACS患者概述,ACS患者的治疗现状,药物治疗ACS患者的预后,遵循指南，改善药物治疗ACS患者预后,药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议,ACS患者的发生,再梗,几率高，累积死亡率高,UA/NSTEMI 的4年累计年死亡率高达,22.6%,UA/NSTEMI 4年内死亡的原因,50%的,死亡病因,为再发心梗,16,15,19,再发心梗,其他心血管疾病,肿瘤,非心血管疾病,10.2,14.4,19.1,22.6,1,2,3,4,4,年份,25,20,10,15,5,0,%死亡率,50%,Toneja AK.Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,未行,PCI,的,ACS,住院期间发生,MACEs,风险,更高,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI,患者,P=0.031,P=0.022,P=0.000,P=NS,NSTEMI,患者,P=NS,P=0.034,P=0.000,P=NS,P=0.049,UA患者,NSTE-ACS,与,STEMI,患者面临,同样的长期高死亡风险,Fox KA et al.,Eur Heart J.2010;31(22):2755-64,NSTEMI/UA的,院外死亡率,更高,亚组,5年累计死亡率,出院后死亡占比,ST,段抬高心梗,(STEMI),19%(269/1403),55%,非ST段抬高心梗(NSTEMI),22%(262/1107),81%,不稳定型心绞痛,(UA),17%(148/850),94%,Eur Heart J.2010,August,published online,ST段抬高,ST段压低,无ST段改变,ACS患者临床事件的发生时间：从入院到15天,STEMI,患者院内,死亡率,高于,NSTEMI,患者,ST段抬高 vs.ST段压低：,HR 0.85，95%CI 0.750.97，,P,=0.02,NSTEMI,患者出院后,的死亡率,高于,STEMI,患者,Fox KAA et al Nature clin practice 2008;5:580-9,ST段抬高,ST段压低,无ST段改变,UA,患者因反复发生缺血事件而,再入院,的比例最高,Eur Heart J.2010,August,published online,门诊患者,长期缺血风险,的重要预测因子,RFO：risk factor only,仅有危险因素者,JAMA.,2010;304(12):1350-1357.doi:10.1001/jama.2010.1322,published online Aug 30,2010,多个血管床病变 vs.RFO,1年内发生缺血事件 vs.无缺血事件史,充血性心力衰竭(y/n),糖尿病史(y/n),1年以上发生缺血事件 vs.无缺血事件史,单个血管床病变 vs.RFO,多因素逐步回归分析,结果表明，门诊患者长期缺血风险的重要,预测因子,有：,REACH研究,：,病情稳定,的AT患者发生,心血管事件,的风险仍较高,总人群,基线缺血事件,-,稳定的动脉粥样硬化,无基线缺血,仅有风险因素,18,16,12,10,8,6,4,2,0,0,6,12,18,24,30,36,42,48,心血管死亡、心梗或卒中的,累计发生率，%,整个人群和关键亚组中心血管死亡、心梗或卒中等复合终点的Kaplan-Meier累计发生曲线,基线时有缺血事件病史者,发生复合终点事件的风险最高,，为,18.3%,月数,Bhatt,DL,Eagle KA,Ohman EM,et al.JAMA,2010;304(12)1350-1357,遵循指南和共识,PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗,关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,药物治疗ACS患者概述,ACS患者的治疗现状,药物治疗ACS患者的预后,遵循指南，改善药物治疗ACS患者预后,药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议,美国的,CRUSADE研究,显示：,遵循治疗指南直接改善院内,的临床结果,对指南的遵循每增加10%院内死亡率下降11%,Peterson et al,JAMA 2006;295:1912-1920,“,遵从指南,”降低院内死亡率,多因素回归分析,1997-1998,1999-2000,2001-2002,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,院内死亡率低 院内死亡率高,OR值,0.80,0.55,与1994-1996年间比较,0.94,遵循指南和共识,PCI术后和药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,关注PCI术后ACS患者的抗血小板治疗,关注药物治疗ACS患者的抗血小板治疗,药物治疗ACS患者概述,ACS患者的治疗现状,药物治疗ACS患者的预后,遵循指南，改善药物治疗ACS患者预后,药物治疗ACS患者的抗血小板治疗建议,制定2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识的背景和目的,国内外大型临床登记试验均,发现,：,ACS患者,没有,进行正确的危险分层；,多数ACS患者，尤其高危者,没有,接受血运重建，而应采取积极药物治疗；,需药物治疗的ACS患者,没有遵循,指南推荐用药；,抗血小板治疗,不规范,，使用负荷剂量氯吡格雷300mg比例极低。,制定共识的,目的,强化和规范ACS患者的抗血小板治疗,共识,适用范围,只适用于,药物治疗的ACS患者,。,非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议,-阿司匹林-,非血运重建ACS患者出院后，,应长期服用阿司匹林(75 150 mg/天)和氯吡格雷(75 mg/天)，最好使用1年,高危患者，考虑长期强化,双联,抗血小板治疗,长期治疗过程中应持续评估患者的缺血症状和出血危险,非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议,-,氯吡格雷-,患者类型,特征,负荷剂量,常规,剂量,治疗时间,备注,NSTE-ACS,不准备进行早期（,5,天内）诊断性冠脉造影或,CABG,术者,无论采取何种治疗策略,应立即,300mg,75mg,应持续应用,12,个月,除非有出血的高风险,STEMI,无论是否采用纤溶治疗,至少持续,14,天，建议长期治疗，如,1,年,ACS,择期,CABG,术,术前停用氯吡格雷至少,5,天，最好,7,天,除非血运重建紧急程度大于出血危险,需长期抗凝治疗,应严密监测,INR,调整在,2-2.5,75,岁以上和出血高危的患者,不建议,0,4,8,12,16,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,CAPRIE研究,：氯吡格雷75 mg显著降低心梗、缺血性卒中和血管性死亡的风险，为患者带来长期获益,ITT analysis.,CAPRIE Steering Committee.Lancet.1996;348:1329-1339.,随访时间(月),累积事件率(%),氯吡格雷,ASA,8.7%*,总体相对风险下降,P=0.045,平均随访时间=1.91年,研究的患者为:近期MI,近期缺血性卒中或确诊PAD的患者,(,N=19,185),0,7,14,21,28,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,自随机入组后(0-28,天,),氯吡格雷,(9.3%),安慰剂,(10.1%),事件率,(%),RRR=9%,P=0.002,Chen ZM et al.ACC 2005.,氯吡格雷降低死亡，心梗，或卒中复合终点,9%,CURE研究：,氯吡格雷75 mg+阿司匹林改善NSTE-ACS患者的近期和远期预后,氯吡格雷阿司匹林,安慰剂阿司匹林,每治疗1000例患者增加 1 例出血(p=0.66),每治疗1000例患者可减少10例事件发生(p=0.01),长期(30天-1年),0,1,2,3,4,5,6,7,8,死亡/MI/卒中,危及生命的出血,每治疗1000例患者可减少12 例事件发生(p=0.002),每治疗1000例患者增加3例出血,(p=0.10),发生率%,急性期(30天),0,1,2,3,4,5,6,7,8,死亡/MI/卒中,危及生命的出血,Yusuf Circulation 2003;107:966,Bhatt DL,Flather MD,Hacke W,et al.,J Am Coll Cardiol.2007;49:1982-1988.,CHARISMA研究,：,对,于先前有,MI,史的患者，双重抗血小板治疗有显著获益,8,6,4,2,0,0,6,12,18,24,30,HR=0.774(95%CI 0.6130.978),P=0.031,N=3,846,8.3%,6.6%,安慰剂+ASA,氯吡格雷+ASA,主要结局事件率,(%),随机后的月数,10,安慰剂+ASA组与氯吡格雷+ASA组心血管死亡、心梗、卒中发生率的Kaplan-Meier曲线,其它,权威指南推荐,：,无论急性期采用何种治疗方式,，ACS患者尽早300mg氯吡格雷负荷治疗，再以75mg氯吡格雷维持治疗,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,治疗建议,中高危,NSTE-ACS,患者(尤其,TnT,、,ST,或糖尿病)，可在,氯吡格雷+,ASA,基础上，,加用,GPIIb/IIIa,拮抗剂,不建议,STEMI,患者溶栓时联合应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,，尤其是年龄大于,75,岁的患者,GPIIb/IIIa,拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(,UFH,或,LMWH,),出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数,关于,血小板反应多样性,血小板反应多样性（VPR,）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应,低反应者(,血小板聚集抑制率下降)可能会发生,较高的血栓性事件,高反应者,(血小板聚集抑制率升高)可能引发,高出血风险,目前尚缺乏统一的评价,VPR,的定义,Angiolillo DJ et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:150516,Angiolillo DJ et al.Am J Cardiol.2009;103(suppl):27A34A,关于,抗血小板药物,“,反应多样性,”几点建议,“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的说法均,不准确,，其实是血小板对抗血小板药物反应多样性的体现,服用ASA和/或氯吡格雷的患者，,不需,常规检测血小板聚集抑制情况，,目前也不 存在,标准的检测方法,药物相互作用,：,服用ASA和/或氯吡格雷时,不建议,联合NSAIDs，,包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs,氯吡格雷,可与,所有的他汀合用,不推荐,氯比格雷与CYP2C19抑制剂如奥美拉唑合用,特殊人群抗血小板治疗建议,特殊人群的抗血小板治疗,-,老年人,治疗决策需,个体化,老年人同样从,ASA,+氯吡格雷的治疗方案中获益,急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用,ASA,+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变,，阿司匹林的剂量建议不要超过,100mg,特殊人群的抗血小板治疗-,肾功能不全患者,肾功能不全,是,ACS,预后不良的独立危险因素,目前,无证据,显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量,要,正确评价肾功能,，并据此,调节,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率,25%或HB80 g/L时，可暂不输血,结 语,为了加强ACS患者的治疗，改善预后，应常规对患者进行,危险分层,；,氯吡格雷+阿司匹林（ASA）双联抗血小板治疗,是,非血运重建ACS,患者治疗的,基石,；,在抗栓的同时要,注意评估和预防出血危险,(如症状、体征)，,尤其是,老年人和肾功能不全等特殊人群；,不建议常规,进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量。,