护理文书书写中潜在法律的问题及对策描述.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,护理文书书写中潜在的法律问题及对策,伴随社会的进步，人们文化生活水平的提高，以及健康观念的转变，患者的自我保护意识不停增强，人们运使用方法律武器保护自己的合法权益已成为共识。人们的价值观、健康意识、维权意识的增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势。护患关系的不友好是产生医疗纠纷重要原因之一。因此，护理管理者及全体护理人员转变观念，增强法律意识，使用方法律、法规规范护理行为，对保护护患双方的合法权益，减少或防止护患纠纷及医疗纠纷，维护正常的医疗秩序，防备护理、医疗纠纷是非常必要的。,潜在法律责任问题,.1、字迹不清晰，极个别有涂改痕迹.病历书写基本规范中规定严禁涂改、伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误仍使用刀片刮去原有字迹或在原有字迹上修改词句或重要数据。这常与护理人员工作责任心不强有关，导致病历文书的真实性、原始性受到质疑，而丧失了作为证据的特性。在医疗损害诉讼的举证倒置中，存在着举证不力的风险。,2、病情评估欠真实 体现为记录病情变化、临床体现的性质特点与医生记录的不完全一致，重要原因是缺乏医护沟通或护士对病情观测不够严密，记录不够严谨所致；此外常出现记录的内容和形式上的不确定和主观性，如生命体征正常等。在特殊状况下，如对危重患者的急救，医护记录的不一致将给也许产生的医疗纠纷导致难以想象的困难。,3、客观数据漏记 有时护士常常在执行医嘱后少签、漏签，有时未按规定记录生命体征，并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象，如阿托品0.5 mg写成0.5，这些疏忽使得医嘱执行的及时性、精确性难以释明，而这些现象都明显存在着法律责任的有关性。,4、护士执行医嘱不严谨 医嘱是护士对患者实行治疗护理的法律根据，在临床工作中，有的护士在执行医嘱时不严谨，私自执行口头医嘱，假如患者忽然病情变化与用药巧合，病历中医生又无文字记录，家眷上诉，护士则也许成为被告，尚有的护士在工作忙时医嘱漏签字，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士忽视了校对医嘱开出的详细时间，或是医生开好医嘱后，但未及时予以护士执行，护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一种延误急救与治疗不及时的法律责任。,5、护理记录“五性”缺陷 护理记录“五性”，即护理记录的客观性、真实性、精确性、及时性和完整性。护理文书记载了对患者观测、治疗、护理及急救的所有过程，是重要的法律根据。,5.1 护理记录客观性缺陷 护理记录的客观性，规定护士在书写护理记录时，要在对患者病情进行观测的基础上，客观地反应患者疾病发生发展与治疗护理的全过程。护理记录单应记载观测参数的客观状况，处理的护理措施及效果，精确判断体目前处理的措施与否对的，而不需写详细分析内容。,5.2 护理记录的真实性缺陷 护理记录作为病历中重要的信息载体，其真实性日益受到重视。但在检查中发现仍存在不一样程度的护理记录失真现象。如体温单下大小便栏记录大便5日为0，实际患者第三日有大便1次。,5.3 修改不规范 在重新转抄和补改时，出现了1个人的字迹完毕不一样班次的护理记录的状况。并出现刀刮、涂改等现象，病历因原始记录真实性特性的减少而影响了可运用价值。,5.4 书写矛盾 个别护士缺乏责任心，如一位患者长期留置导尿，拔管后夜班护士想当然认为仍然留置，机械地把已停止导尿的患者仍写成持续导尿。此外，在同一时间上体温单与护理记录单所记载的体温度数不相似的自相矛盾的现象也常常出现，这些均使护理记录的真实性大打折扣。,5.5 护理记录的精确性缺陷 繁重的临床护理工作和相对较低的受教育程度以及较仓促的记录时间等，限制了护士思维能力的发挥，影响了护士对语言的组织能力和书写水平。检查中发现对患者家眷主观愿望的表述极为欠缺。如有1例上消化道出血的患者，护士已嘱其床上大小便，患者坚持起床小便时晕厥致头部血肿，家眷投诉后查看病历，护士记录为“协助患者起床小便时忽然晕厥，头部着地。”在这种记录中很难找出护士已履行宣传教育告知义务的有力证据，空口无凭，势必使自己和医院陷入被动。,5.6 护理记录的及时性缺陷 检查中发现，非重症患者的护理记录，记录的时间与频率基本上能满足病历书写规范的规定。但在急救重危患者的时候，常因繁忙或疏忽而未能及时记录，而有“延误患者急救和治疗”的嫌疑。医疗事故处理条例规定“因急救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在急救结束后6 h据实补记，并加以注明”。从法律意义上讲，假如未将客观观测到的生命体征、病情变化、药物治疗及护理操作等状况做好及时对的的书面记录，不管护士与否完毕操作，都意味着未曾进行此项操作。当发生医疗纠纷时，会失去积极。,5.7 护理记录的完整性缺陷 护理记录的协调性、完整性是十分重要的。病历书写是一门细致而负责的技术性工作，它由许多共同书写完毕，一份完整的护理病历应当反应患者整个住院过程的病情转归。但在实际工作中，护士往往忽视了这一点。如1例全麻患者术后回病房，接班护士记录中有“术毕回房，麻醉未醒”，但在下一班的记录中未记录患者什么时候清醒，缺乏持续性和完整性。总之护理记录“五性”中，任何一项记录不全，如碰到医疗纠纷时是必纠的法律责任。,对 策,1、加强法律知识的学习，提高法律意识，履行法律义务 护理文书实际上是最重要的法律性文献，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺乏的重要原始根据，具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义确立了其严厉性、真实性和科学性，故在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务，而不是简朴的完毕任务。,2、重视护理书写法律认知，增强护理书写的自我保护意识 在目前，不管是医学教育还是继续医学教育中，法制教育还没有引起足够的重视。医护人员还没有充足认识到，由于护理记录的缺陷，将使护士在医疗纠纷中承担本不该承担、本可以防止的法律责任；还没有充足认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，把对护理记录的重新抄写、修改视作是个人行为而持自由态度，破坏了护理记录的法律凭据作用。为增强法律意识，我院组织全体护士反复学习医疗事故处理条例与病历书写规范等有关文献，并联络实际组织专题讨论，通过模拟纠纷分析法、经典案例讲解法等教育形式，不停强化法律意识，提高护士的法律敏感度，自觉地从法律的高度规范护理文献书写，从而减少纠纷的发生率。,3、加强护理病历管理，规范护理书写记录,3.1 增减对应护理记录单 在整体护理的实行过程中，护理文书书写走了诸多弯路，表格繁多、前后反复，护士与医生同样忙于写病历，但规定得越多，写得越多，出现的疏漏也就越多。我院护理部不停尝试改善护理记录的措施，既保留有效信息容纳量，又要使记录直接简洁、适合频繁监测。护理表格要“护理化”，以推进护理记录的原则化进程。另首先，为防止记录中疏漏，从容应对举证，我院还增设自动离院单等需患者或家眷承认、签字的针对性记录单，这在实际工作中护士更易于操作，在法律举证中更具有法律效力。3、加强护理病历管理，规范护理书写记录,.3.2 病历质量检查中纳入护理记录合法性的检查项目质控检查要转变观念、与时俱进，不停强化和深化法律意识，把护理记录的合法性作为检查、考核项目之一，以检查为导向不停强化护士的法律敏感性。,3.3 重视过程管理 以往质控组在病历检查中，常重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中应存在明显的缺陷，这势必导致终末病历的修改，不仅加大了护士的工作量，也使病历失实、失真。质控组要把质量监督的重点放在详细的护理工作环节上，要从护理记录的形成过程抓起。首先，记录人员要自查自评，进行自我完善控制。另一方面，质控组应严格把握记录审签原则，防止审签流于形式，减少护理记录带病归档。最终，护理部对归档的病历组织专门人员以复查、抽查等形式及时纠正、弥补有关缺陷。,4、加强专业知识的培训，提高护士业务素质 护士素质的高下决定了护理记录书写的质量，年轻护士缺乏护理记录的基本功，使护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了对患者信息记录的精确性，在发生纠纷时，常使举证被动、无效。我院积极鼓励护士参与多种学历的教育和继续教育，使护士们的文学知识修养和专业业务素质得到全面的提高,5、培养护士临床护理的观测能力，提高护士书写能力 护理观测是指护士在临床工作中积极启动自己的感觉器官，有计划、有目的地考察护理对象的健康状况，高年资护士应结合患者的临床体现，指导低年资护士怎样观测记录，督促低年资护士勤巡视，不停深入病房，通过对护理观测内容和范围的学习以及护理程序、临床观测学、疾病症状学等知识的培训，从主线上提高了护士的评估观测能力和记录水平。,6、加强医护间互相沟通以保证记录的一致性,6.1 加强医护沟通 医疗护理记录的不符，重要是医护双方在搜集患者资料过程中信息来源误差而产生的。医护记录应内容相符、时间一致，这在病历书写的真实性规定中是至关重要的，否则医护记录在举证时都将受到质疑。我科在积极沟通、互相重视的基础上到达如下共识：医生护士必须当日完毕初次记录；杜绝回忆性书写；需回忆记录时，参看对方记录，力争一致。此外，责任护士要每天参与查房，以保证信息来源的一致性。医护如发现对方记录中有不相符的内容应当核算后修改。,6.2 加强护护间的沟通 护理记录不是一种人或一种班次所能完毕的，必须由全科护士全力合作，要注意时段性和持续性，要考虑承上启下的衔接，此前的问题与否处理，新的问题何时出现等都要一一交接清晰。护士的每一次记录均要看清上一班所写内容，以求连贯、协调、完整。,6.3 加强护患间的沟通 患者的文化层次、体现能力各不相似，患者与家眷诉说的病史常有出入，甚至同一患者不一样步间回答的病史状况也有不一致之处，这些都会影响信息的精确采集。因此医护人员在问询、记录病史时难度大，要有一定的观测、判断、去伪存真的技巧和能力。只有加强沟通和联络，才能获得真实有效的资料。,小 结,通过检查、分析存在的问题，采用对应的干预对策，使护士的法律法规意识得到有效的提高，护理文书书写质量得到提高，护理记录体现了客观、真实、精确、及时和完整性，最大程度地回避了医疗风险，提高了护理质量。,谢谢！,