三级综合医院评审标准自评-肾内科.docx

三级综合医院评审标准实施细那么〔2021 年版〕
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建立和管理，不断提高医疗质量，保证医疗平安，改善医疗效劳，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体效劳水平及效劳能力，满足人民群众多层次的医疗效劳需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经历的根底上，我部印发了三级综合医院评审标准〔2021 年版〕〔卫医管发〔2021〕33号〕。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理及持续质量改良，为各级卫生行政部门加强行业监管及评审工作提供依据，制定本细那么。
一、本细那么适用范围
三级综合医院评审标准实施细那么〔2021 年版〕适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细那么共设置7 章73 节378 条标准及监测指标。第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价及改良之用；在本说明的各章节中带“★〞为“核心条款〞，共48 项。第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量及平安指标的监测及追踪评价。
二、细那么的工程分类
〔一〕根本标准 适用于所有三级综合医院。
〔二〕核心条款 为保持医院的医疗质量及患者平安，对那
些最根本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且假设未到达合格以上要求，势必影响医疗平安及患者权益的标准，列为“核心条款〞，带有★标志。
〔三〕可选工程 主要是指可能由于区域卫生规划及医院功
能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的工程。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
核心条款〔★〕
第一章 坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章 医院效劳
8
33
38
5
第三章 患者平安
10
25
26
4
第四章 医疗质量平安管理及持续改良
27
163
379
27
第五章 护理管理及质量持续改良
5
30
53
2
第六章 医院管理
11
60
107
6
合计
67
342
636
48
三、评审表述方式
〔一〕评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。
Ａ-优秀
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项
目，或同意不设置的工程。
判定原那么是要到达“Ｂ-良好〞档者，必须先符合“Ｃ-合格〞档的要求，要到“Ａ-优秀〞，必须先符合“Ｂ-良好〞档的要求。
〔二〕标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理方案的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和平安的持续改良。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2 标准条款的性质结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ良好
优秀

合格
不合格
有持续改良，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
四、评审结果
表3 第一章至第六章评审结果
工程类别
第一章至第六章根本标准
其中，48 项核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%

三级综合医院评审标准实施细那么〔2021版〕护理局部解读
第五章 护理管理及质量持续改良
一、确立护理管理组织体系
标准
评审要点
支撑材料
存在问题及自评
5．1．1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调及落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5．1．1．1
有在院长〔或副院长〕领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【Ｃ】
1．有在院长〔或副院长〕领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
【Ｂ】符合“C〞，并：落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
【Ａ】符合“B〞，并
护理管理体系有效运行。
护理部

5．1．1．2
医院有护理工作中长期规划、年度方案和年度总结。
【Ｃ】
1．有护理工作中长期规划、年度方案，及医院总体规划和护理开展方向一致。
2．相关人员知晓规划、方案的主要内容。
【Ｂ】符合“C〞，并：有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度方案并有总结。
【Ａ】符合“B〞，并：有对规划和方案落实情况的追踪分析，持续改良护理工作。
护理部

5．1．2 执行三级〔医院-科室-病区〕护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。
5．1．2．1
执行三级〔医院-科室-病区〕护理管理组织体系。
【Ｃ】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级〔医院-科室-病区〕护理管理。
【Ｂ】符合“C〞，并：三级〔医院-科室-病区〕护理管理组织体系完善，有效运行。
【Ａ】符合“B〞，并：及相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。

1. 没有实行三级护理管理
【D】
标准中C指逐步实行三级护理管理，有“逐步〞原那么，可有望到达C级。
5．1．2．2
按照护士条例的规定，实施护理管理工作。
【Ｃ】
1．按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2．依法执行护理人员准入管理。
【Ｂ】符合“C〞，并：主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监视检查。
【Ａ】符合“B〞，并：对落实情况进展追踪及成效评价，有持续改良。
1．按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2．依法执行护理人员准入管理。

1. 依据护士条例制定的制度？是否需要完善？
2. 主管部门未对护士条例执行及制度落实情况的监视检查。
【C】
5．1．3 实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作标准，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
5．1．3．1
实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作标准。
【Ｃ】
1．实施护理人员分层级管理，制定及落实护理岗位职责。
2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3．有统一管理的护理人员分级管理档案。
【Ｂ】符合“C〞，并
1．护理工作标准并有效执行。
2．科室能定期自查、分析、整改。
3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反响和整改意见。
【Ａ】符合“B〞，并：分级管理落实有效，护理工作持续改良有成效。
1、 护理人员分层级管理规定
2、 护理人员熟知各层级岗位职责
3、 护理人员分层级申请表
1. 护理工作怎样算标准并有效？
2. 科室尚无自查、分析、整改。
3. 主管部门？
4. 分级管理怎样算有效？持续改良的资料？
【C】
5．1．4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监视及协调机制。
5．1．4．1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【Ｃ】
1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2．相关人员知晓上述内容并履行职责。
【Ｂ】符合“C〞，并
1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。
2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反响，有整改措施。
【Ａ】符合“B〞，并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改良。
1. 全院护理管理目标
2. 护士长知晓全院护理管理目标
3. 病房护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。
4. 护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反响，有整改措施。

1. 各项护理标准？是指检查标准吗？
2. 科护士长是指大科护士长吗？
3. 护理部质量检查的反响最好以书面形式下达至科室
4. 对管理目标和护理标准的落实缺少追踪和成效评价
【B】
5．1．4．2
落实护理常规、操作规程等，有相应的监视及协调机制。
【Ｃ】
1．有护理常规和操作标准并及时修订。
2．对护理核心制度〔分级护理、查对、交接班、平安输血等制度〕和岗位职责有培训、考核。
3．相关护理人员掌握上述内容并执行。
【Ｂ】符合“C〞，并
1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反响及整改。
2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反响，有改良措施。
【Ａ】符合“B〞，并
按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改良有成效。
1. 护理常规及操作标准，并修订
2. 对核心制度有培训、考核
3. 护理人员熟知核心制度、岗位职责
1. 对岗位职责无培训、考核
2. 科室对护理常规等落实情况无自查、分析等
3. 主管部门？
4. 持续改良？
【D】
5．1．4．3
护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【Ｃ】
1．各护理单元有能表达专业性和适用性的专科护理常规。
2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。
【Ｂ】符合“C〞，并
在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改及完善。
【Ａ】符合“B〞，并
1．专科护理落实好。
2．对开展的新工程、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。
1、有肾内科护理常规，护理人员熟知并执行
2、有定期修改、补充资料
3、开展新工程如腹透、CRRT等有补充和完善
对CRRT护理常规再完善一下。
【A】
5．1．4．4
能提供表达适时修订并有修订标识的护理制度，修订局部均遵守相关法律、法规和规章。
【Ｃ】
1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定及程序
2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。
【Ｂ】符合“C〞，并
1．相关护理管理人员知晓修订规定及程序。
2．护理人员知晓修订后的相关制度。
【Ａ】符合“B〞，并:对修订后制度的执行情况有追踪及评价，持续改良有成效。
护理部？
1. 科室无修订制度、职责、常规等相关文件的规定及程序
2. 修订后的文件，无试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。
【D】
5．1．4．5
定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【Ｃ】
1．有护理管理制度培训方案并落实。
2．护理人员掌握相关护理管理制度。
【B】符合“C〞，并：主管部门对培训落实情况有检查和催促。
【Ａ】符合“B〞，并：对培训后的效果情况，有追踪及评价，有持续改良。
1. 具有护理管理制度
2. 护理人员掌握相关护理管理制度？
1. 科室无护理管理制度培训方案
2. 主管部门？
3. 对培训效果的追踪及评价？
【D】
二、护理人力资源管理
标准
评审要点
支撑材料
存在问题及自评
5．2．1 有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
5．2．1．1
有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监视。
【Ｃ】
1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。
2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质及履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
2．主管部门定期对护理人员的工作进展绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并：对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改良有成效。
1．有护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。
2. 各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
1．相关人员不知晓本部门、本岗位的人员资质及履职要求。人员资质及履职要求的内容？
2. 主管部门定期绩效考核？
3. 无追踪和评价
【D】
5．2．1．2
对各级护理人员资质进展严格审核。
【Ｃ】
1．有各级护理人员资质审核规定及程序，并执行。
2．相关人员知晓资质审核规定及履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．相关人员符合相关执业资质的要求。
2．主管部门监管并执行。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
对护理人员资质审核管理中存在的问题及缺陷，有追踪和评价，持续改良有成效。
1. 护理人员符合相关执业资质的要求
2. 护理部监管
1．各级护理人员资质审核规定及程序？
2．相关人员知晓资质审核规定及履职要求？
3. 对护理人员资质审核管理中存在的问题及缺陷，无追踪和评价。
【D】
5．2．1．3
有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。
【Ｃ】
1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。
2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
3．聘用护理人员知晓本岗位资质及履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．有相关职能部门〔人事部、护理部〕及用人科室共同管理的用人机制
2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并：聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。
人力资源部制定或护理部制定？
1．聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求？
2．薪酬的相关制度、规定和具体执行方案？
3．聘用护理人员知晓本岗位资质及履职要求？
4. 无相关职能部门〔人事部、护理部〕及用人科室共同管理的用人机制
5. 无薪酬满意度调查
【D】
5．2．1．4
有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，表达多劳多得，优绩优酬。
【Ｃ】
1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有一样的福利待遇和社会保险〔医疗、养老、失业保险〕的制度。
2．护理人员每年离职率≤10%。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。
2．护理人员每年离职率≤5%。
1. 科室护理人员每年离职率≤5%。

1. 保障护理人员实行同工同酬等的制度
2. 护理人员同工同酬？
3. 无护理人员对薪酬等的满意度调查
【C】
5．2．1．5
护理人员能够获得及其从事的护理工作相适应的卫生防护及医疗保健效劳。
【Ｃ】
有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健效劳的相关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并:保障上述制度和规定得到落实。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并；对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改良有成效。
1. 有护理人员职业防护制度
1. 医疗保健效劳的相关规定？
2. 怎样保障职业防护制度的落实？
3. 对落实情况的追踪评价？
【D】
5．2．2 护理人力资源配备及医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原那么，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5．2．2．1
有护理单元护理人员人力配置的依据和原那么。
【Ｃ】
1．按照医院的规模合理配置护理人员。
2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。
3．每位护士平均负责病人数≤8 人，并表达护理人员能力及病人危重程度相符的原那么。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
每位护理人员平均负责病人数≤8 人，并表达护理人员能力及病人危重程度相符的原那么。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
1. 护理人员配置及医院规模相符
2. 分管患者符合层级要求
3. 护理人员能力及病人危重程度相符

1. 每位护士负责病人数大局部时间≥8个
2. 合理配置人力资源？
【D】
5．2．2．2
有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。
【Ｃ】
1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。
2．相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容及流程。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．有护理人员储藏，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
2．对储藏人员有培训、考核。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
有紧急情况下人力资源调配演练，持续改良。
1、 有紧急状态下护理人力资源调配规定及方案
2、 护理人员知晓主要内容、流程
3、 有护理人员储藏库，有考核、培训
4、 演练？
【A】
5．2．3 以临床护理工作量为根底，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
5．2．3．1
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
【Ｃ】
1．护理人员人力资源配备及医院的功能、任务及规模一致。
〔1〕临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。
∶1。
〔3〕ＩＣＵ护士及实际床位之比不低于2.5～3:1。
〔4〕手术室护士及手术间之比不低于3∶1。
2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。
3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
∶1〔床位使用率≥93%〕。
∶1〔床位使用率≥96%，平均住院日小于10 天〕。
3．基于护理工作量配置护理人员。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并：能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
1．护理人员人力资源配备及医院的功能、任务及规模一致。
2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。
3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。

【C】
5．2．3．2
对护理人力资源实行弹性调配。
【Ｃ】
1．有为实行弹性护理人力资源调配的人员储藏。
2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并:根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在局部科室或局部专业实施实行弹性人力资源调配。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并:护理人员由护理部门统一调配，效果良好。
1. 护理部有护理人员储藏库
2. 有保障实施弹性人力资源调配的实施方案
1. 实施效果？
2. 未实行弹性人力资源调配。
3. 护理人员不是护理部门统一调配。
【C】？
5．2．4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果及护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
5．2．4．1
建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核方法及评优、晋升、薪酬挂钩。
【Ｃ】
1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。
2．绩效考核结果及评优、晋升、薪酬挂钩。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
绩效考核方案能够表达优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
1．科室有基于护理工作量、质量、患者满意度要求绩效考核方案。
2. 绩效考核方案全体护理人员讨论
3. 绩效考核方案有书面材料、电子版等，知晓率100%。
3. 绩效考核结果及评优、薪酬挂钩。

1. 绩效考核目前未考虑护理难度和技术要求，需进一步完善。
2. 绩效考核结果未及评晋升挂钩。
【B】？
5．2．5 有护理人员在职继续教育方案、保障措施到位，并有实施记录。
5．2．5．1
有护理人员在职继续教育培训和考评。
【Ｃ】
1．有护理人员在职继续教育培训及考评制度
2．有护理人员在职继续教育方案，并有专职部门和专人负责落实。
3．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．培训及考评结合临床需求，充分表达不同专业、不同层次护理人员的特点，并及评优、晋升、薪酬挂钩。
2．常规培训经费列入年度预算。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并：制度完善、内容详实，效果明显。
护理部？
1. 护理人员在职继续教育培训及考评制度？
2．护理人员在职继续教育方案，并有专职部门和专人负责落实？
3．无开展培训的经费、设备设施等资源保障。
【D】
5．2．5．2
落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。
【Ｃ】
1．根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。
2．有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
3．按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养方案。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。
2．有培训效果的追踪和评价机制。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。
2．根据评价结果，持续改良培训工作，效果良好。
护理部？
1．目前无临床所需的专科护理人员。
2．无开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
3．无本院专科护理人员培训方案和培养方案。
【D】

三、临床护理质量管理及改良
标准
评审要点
支持材料
存在问题及自评
5．3．1 根据分级护理的原那么和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
5．3．1．1
根据分级护理的原那么和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
【Ｃ】
1．依据综合医院分级护理指导原那么，制定符合医院实际的分级护理制度。
2．护理人员掌握分级护理的内容。
3．有护理级别标识，患者的护理级别及病情相符。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．科室对分级护理落实情况进展定期检查，对存在问题有改良措施。
2．主管部门对分级护理落实情况进展定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反响，并提整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并:对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改良。
1. 具有分级护理制度，护理人员熟知分级护理制度内容
2. 分级护理制度落实自检？〔护理质量检查是否算？〕
1、护理级别标识？及病情相符？
2、未对分级护理落实自检
3、主管部门？
4、无追踪和成效评价
【C】
5．3．2 依据护士条例、护士守那么、综合医院分级护理指导原那么、根底护理效劳工作标准及常用临床护理技术效劳标准标准护理行为，优质护理效劳落实到位。
5．3．2．1
优质护理效劳落实到位。〔★〕
【Ｃ】
1．有医院优质护理效劳规划、目标及实施方案。
2．有推进开展优质护理效劳的保障制度和措施及考评鼓励机制。
3．有优质护理效劳的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理效劳目标和落实措施。
2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改良优质护理效劳。
3．考评鼓励机制表达优劳优酬、多劳多得，并及薪酬分配、晋升、评优等相结合。
4．优质护理效劳病房覆盖率≥50%。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．优质护理效劳措施落实有效，效果明显，优质护理效劳病房覆盖率100%。
2．患者及医护人员满意度高。
1．有医院优质护理效劳规划、目标及实施方案。
2．有推进开展优质护理效劳的保障制度和措施及考评鼓励机制。
3．有优质护理效劳的目标和内涵，护理人员知晓率100%。
4. 优质护理效劳病房覆盖率≥50%。

1. 优质护理效劳的目标和内涵，相关人员知晓率小于80%
2. 无肾内科专业特点的优护目标及措施
3. 科室无针对患者和医护人员的座谈会
4. 优护病房达不到100%
【C】
5．3．3 临床护理人员护理患者实行责任制，及患者沟通交流，为患者提供连续、全程的根底护理和专业技术效劳。
5．3．3．1
实施“以病人为中心〞的整体护理，为患者提供适宜的护理效劳。〔★〕
【Ｃ】
1．根据“以病人为中心〞的整体护理工作模式，制订实施方案，表达护理人员工作中的责任制。
2．依据患者需求制订护理方案，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．依据患者的个性化护理需求制订护理方案，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心〞的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。
2．科室对落实情况进展定期检查，对存在问题有改良措施。
3．主管部门对落实情况进展定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反响，
并提整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改良。

1. 无整体护理实施方案
2. 无个性化的护理方案
3. 无B和A的相关内容
【D】
核心条款为一票否决制，那么如何表达个性化的护理方案？
5．3．4 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者平安措施有效，记录标准。
5．3．4．1
护理人员具备危重患者护理的相关知识及操作技能。
【Ｃ】
1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估及处理、紧急处置能力等。
2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
3．有针对危重患者病情变化的风险评估和平安防范措施。
4．护理人员掌握上述相关的理论及技能。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。
2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
根据考核评价情况持续改良危重患者护理工作。
有危重患者护理常规
1. 无危重患者护理理论和技术培训、考核
2. 无针对危重患者病情变化的风险评估和平安防范措施。
3. 无B和A的相关内容
【D】
5．3．4．2
有危重患者护理常规及技术标准、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和平安防范措施。
【Ｃ】
1．有危重患者护理常规及技术标准，工作流程及应急预案。
2．有危重患者风险评估、平安护理制度和措施。
3．护理人员知晓并掌握相关制度及流程的内容。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和平安防范措施。
2．根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。
3．主管部门对落实情况进展定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反响，并提整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
应用质量监测指标，持续改良危重患者护理质量。
1. 有危重患者护理常规，护理人员知晓。
2. 有危重病人平安防范措施
1. 无工作流程和应急预案
2、危重患者风险评估？
3、无B和A的相关内容
【C】？
5．3．5 遵照医嘱为围术期患者提供符合标准的术前和术后护理。
5．3．5．1
有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。
【Ｃ】
1．有患者围手术期护理常规、评估制度及处置流程。
2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．执行围手术期护理常规、评估制度及处置流程，有记录。
2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改良相关工作。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并:落实围手术期护理工作，效果良好。
1. 有评估表，制度？
2. 术前术后解释、教育：安康教育方案单是否算？
1、科室无围手术期护理常规和处置流程
2、无执行情况记录
3、主管部门？
【D】
5．3．6 遵照医嘱为患者提供符合标准的治疗、给药等护理效劳，及时观察、了解患者用药和治疗反响。
5．3．6．1
执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理效劳，及时观察、了解患者用药及治疗反响。
【Ｃ】
1．有医嘱核对及处理流程。
2．有查对制度并提供符合相关操作标准的护理效劳，有记录。
3．有观察、了解和处置患者用药及治疗反响的制度及流程。
4．护理人员知晓并掌握上述制度及流程的内容
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
主管部门对落实情况进展定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反响，并提整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
有监视及评价机制。有分析、改良措施，相关记录完整。
1. 有医嘱查对制度。护理人员知晓
2. 有用药后的观察制度，护理人员知晓

1. 无医嘱核对及处理流程
2. 无提供护理效劳的记录
3. 无观察、了解和处置患者用药及治疗反响流程。
4. 主管部门？
5. 监视、评价？
【C】？
5．3．7 遵照医嘱为患者提供符合标准的输血治疗效劳。
5．3．7．1
遵照医嘱为患者提供符合标准的输血治疗效劳。
【Ｃ】
1．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。
2．按照输血技术操作标准进展操作，观察记录输血过程
3．有输血反响处理预案、报告、处理制度及流程。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度及流程。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
对输血质量管理监控及效果评价，有持续改良。
1. 有输血双人查对签名制度并执行
2. 有输血反响处理预案、报告、处理制度及流程。

1. 非危重患者未记录输血过程
2. 无B和A的内容
【C】
5．3．8 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
5．3．8．1
有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度及流程。
【Ｃ】
1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度及流程。
2．护理人员知晓使用制度及操作规程的主要内容。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．护理人员按照使用制度及操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。
2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改良。
2．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。
1. 护理人员知晓操作规程
2、对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。？
1. 无保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度及流程。
2、科室没有输液泵、除颤仪，护士不能熟练使用，其他仪器需培训
3、无追踪和成效评价
4、意外情况的处理及措施无记录，如何判断符合要求？
【C】
5．3．9 为患者提供心理及安康指导效劳和出院指导。
5．3．9．1
为患者提供心理及安康指导效劳和出院指导。
【Ｃ】
1．有符合专业特点的心理及安康指导、出院指导、安康促进等资料，方便护理人员使用。
2．护理人员知晓主要内容。
3．通过多种方式将上述内容传提供应患者。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．对指导内容及时更新。
2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。
3．对指导效果进展分析评价，有记录。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并：指导效果良好。
1、有安康教育资料、出院指导，护理人员知晓
1、无符合专业特点的心理及安康指导，安康促进和出院指导等资料需改良
2、目前方式单一，口头讲解为主
3、未更新指导内容
4、无个性化表达〔如何表达？〕
5、无对指导效果的分析评价及记录
【C】
5．3．10 有临床路径及单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。〔详见本标准第四章第四节〕

5．3．11 按照病历书写根本标准书写护理文件，定期质量评价。
5．3．11．1
按照病历书写根本标准书写护理文件，定期质量评价。
【Ｃ】
1．有护理文件书写标准及质量考核标准。
2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。
3．护理人员知晓并掌握病历书写根本标准
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并：主管部门对运行的护理文件进展质量评价，有考核记录。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并：对护理文书的质量有追踪评价和持续改良。
1. 有护理文件书写标准及质量考核标准。
2. 护理部对护理文件进展质量检查控制，有记录
1. 护理记录的审核签字？〔审核者是护士长或质控人员〕
2. 病历书写根本标准以哪一版本为准？
3. 无追踪评价
【B】
5．3．12 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5．3．12．1
定期进展护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。
【Ｃ】
1．有定期护理查房、病例讨论制度。
2．有对疑难护理问题进展护理会诊的工作制度。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。
2．明确护理会诊人员的资质要求。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
落实有成效，促进护理工作持续改良。
1、有查房、病例讨论、护理会诊制度，护理查房有落实、记录，压疮有会诊
1、无病例讨论
2、护理会诊人员的资质要求(护理部制定)
3、如何表达持续改良？
【B】
四、护理平安管理
标准
评审要点
支撑材料
存在问题和自评
5．4．1 有护理质量及平安管理组织，职责明确，有监管措施。
5．4．1．1
有护理质量及平安管理组织，职责明确，有监管措施。
【Ｃ】
1．在医院质量及平安管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。
2．有年度护理质量工作方案。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．护理质量及平安管理委员会定期召开会议。
2．护理质量工作方案落实到位。
3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
对各科室落实的成效有评价及再改良的具体措施。
1． 有护理质量管理组织，人员构成合理，职责？
2. 护理部？
1. 科室无年度护理质量工作方案
【A】
5．4．2 有主动报告护理平安〔不良〕事件及隐患信息的制度，改良措施到位。
5．4．2．1
有主动报告护理不良事件制度及鼓励措施。
【Ｃ】
1．实行非惩罚性护理平安〔不良〕事件报告制度，有护理人员主动报告的鼓励机制。
2．有护理人员主动报告护理平安〔不良〕事件的教育和培训。
3．有多种途径便于护理人员报告护理平安〔不良〕事件。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
1．有护理平安〔不良〕事件及医疗平安〔不良〕事件统一报告网络，统一管理。
2．护理人员对护理平安〔不良〕事件报告制度的知晓率100%。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
提高护理平安〔不良〕事件报告系统的敏感性。
1. 有护理平安〔不良〕事件报告制度，有护理人员主动报告的鼓励机制〔医院文件〕。
2. 护理人员对护理平安〔不良〕事件报告制度的知晓率100%。

1. 无教育和培训
2. 途径不明确
3. 无统一报告网络
【C】
5．4．3 有护理平安〔不良〕事件成因分析及改良机制。
5．4．3．1
有针对护理平安〔不良〕事件案例成因分析及讨论记录。
【Ｃ】
1．护理平安〔不良〕事件有成因分析和讨论。
2．定期对护理人员进展平安警示教育。
【Ｂ】符合“Ｃ〞，并
应用护理平安〔不良〕事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。
【Ａ】符合“Ｂ〞，并
1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查。
2．对各科室落实的成效，有评价及持续改良。
1. 护理平安〔不良〕事件有成因分析和讨论。
1. 无平安警示教育？多长时间一次？
2. 无修订记录
【C】
5．4．4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
5．4．4．1 按照第三章患者平安目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。
5．4．5 临床护理技术操作常见并发症的预防及处理标准。
5．4．5．1
执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。
【Ｃ】
1．有临床护理技术操作常见并发症的预防及处理标准。
2．有护理技术操作培训方案并落实到位。
3．护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、