《江苏省危险化学品生产-储存企业建设项目安全审查》申请书.doc

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申请编号：苏安危化（建）申字第 号 申请日期： 年 月 日
受理编号：苏安危化（建）受字第 号 受理日期： 年 月 日

《江苏省危险化学品生产、储存企业
建设项目安全审查》
申 请 书

申请单位：
经 办 人：
联系电话：
通讯地址：
填写日期： 年 月 日

江苏省安全生产监督管理局监制
申请书填写说明

一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。
二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请单位填写。其中：“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
三、本申请书表格中 “单位名称”栏，填写工商登记名称；“企业类型”栏，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业登记注册类型填写。
四、本申请书中 “项目建设性质”在“新设立企业、新建项目、改扩建项目”中选择填写。
五、本申请书中 “所处环境功能区”在“工业区、农业区、商业区、行政办公区、交通枢纽区、科技文化区、水源保护区、文物保护区”中选择填写。
六、本申请书中“构成重大危险源场所、设施”一栏应填写安全预评价报告中重大危险源辨识部分确定的场所、设施。
七、本申请书中“拟建项目与周边环境距离”是指与企业周边的其他企业、居民区、学校等设施、场所的最近距离。
八、本申请书中所涉及的最终产品、中间产品和原料是指列入《危险化学品名录》（2002版）的危险化学品，危险化学品名称填写应符合《化学命名原则》(1980)的中文化学名；“危险货物编号”应按《危险化学品名录》填写；剧毒品编号按《剧毒化学品名录》中的序号填写。
九、“危险化学品生产工艺系统简况”栏，“工艺系统简况”是指产品所使用的生产工艺及主要生产设备，可用工艺流程框图表示，且需注明各工艺过程中的主要危险因素和主要生产设备。本栏为一品一表，多产品的须另增加表格。
十、本申请书中 “生产能力”填写该产品年设计生产量。
十一、本申请书中“审查人员审查意见”、“安监部门审查意见”、“安全审查批准内容”分别由审查人员、审查机关填写。

单位名称

主要负责人

注册地址

邮政编码

成立日期

企业类型

从业人员数

联系电话

项目名称

项目建设地址

项目建设性质
新设立 新建 改、扩建
所处环境功能区

构成重大危险源场所、设施

拟建项目与周边环境距离（米）

项目总投资（万元）

安全投入（万元）

项目概况：

（盖章）
主要负责人（签字） 年 月 日
生产的危险化学品产品表

栏号
1
2
3
4
5
序号
危险化学品名称
危险货物
编 号
剧毒品
编 号
生产能力（吨/年）
最大储存量（吨）

生产过程中产生的中间危险化学品产品表

栏号
1
2
3
4
5
序号
危险化学品名称
危险货物
编 号
剧毒品
编 号
生产能力（吨/年）
最大储存量（吨）

使用的危险化学品原料表

栏号
1
2
3
4
5
序号
危险化学品名称
危险货物
编 号
剧毒品
编 号
年消耗量（吨/年）
最大储存量（吨）

危险化学品生产工艺系统简况
产品名称
最终产品

中间产品

技术来源

工艺系统简况（工艺流程简图和主要设备情况）

申请单位意见

（盖章）
年 月 日
审查人员
审
查
意
见

（签名）
年 月 日
安监部门审查意见

（盖章）
年 月 日

安全审查批准内容
单位名称

注册地址

项目名称

项目建设地址

项目建设性质

项目总投资（万元）

批准生产、储存危险化学品
产 品 名 称
年生产、储存能力(吨)

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