修改医疗生育保险二期系统操作培训对外.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗业务变化,1,、城职、城乡医疗系统合并,2,、增加申报受理模块,3,、垫付医疗费网厅申报受理，取消,单位报盘系统,4,、增加对外业务,5,、联网医疗费结算中心审核汇总，逐,步取消纸质报表,6,、档案自动发送,7,、取消住院期间门诊费用分中心登记,8,、前台办结业务打印综合业务处理单,9,、增加统计功能,用人单位医疗业务经办,一、就医登记,1,、门诊特殊病登记,2,、异地安置登记,3,、住院待遇资格确认书开具,4,、转诊转院登记,二、,待遇申报支付,1,、门（急）诊垫付医疗费待遇申报支付,2,、门诊特殊病垫付医疗费申报支付,3,、住院垫付医疗费待遇申报支付,4,、急诊留观垫付医疗费待遇申报支付,5,、急诊留观转住院联网医疗费待遇支付,6,、联网垫付费用申报（,分中心定期查询出需垫付报销人员信息，直接进行汇总支付）,7,、票据遗失损毁备案申报受理,用人单位医疗业务经办,三、网厅业务,1,、概述,金保二期系统单位经办开通网上服务大厅功能，企业网上服务大厅医疗系统包括门特变更登记、异地安置登记、垫付医疗费申报、待遇查询等主体功能。,天津市社会保险网上缴费申报系统采用数字证书验证用户身份的真实性，参保单位使用本单位的数字证书登录天津市社会保险网上缴费申报系统，办理社保业务。具体登陆时插入,key,，登录天津劳动保障网，点击页面左侧的“社会保险申报平台”，进入企业申报系统。,用人单位医疗业务经办,2,、垫付费用网厅业务,参保人看病忘记带医保卡，需个人先垫付，打印报销单据携相关材料来分中心报销；或因在异地就医未能进行联网申报的垫付医疗费，将原始票据、诊断明细、病历首页、出院记录等相关申报资料妥善保存，通过网上服务大厅向分中心经办机构申报医疗费报销。,（1）垫付医疗费申报,（2）垫付医疗费用申报情况查询,（3）单位垫付费用审核结果查询,（4）审核结果打印,（5）垫付费用单位汇总报表打印,用人单位医疗业务经办,3,、登记业务网厅业务,（,1,）门特治疗医院变更,门特治疗医院变更参保人员可以直接在网厅办理，每年只许变更一次。参保人员登录网厅地址，点击门特治疗医院变更，将变更医院替换后直接上传至参保分中心。,（,2,）异地安置登记,参保单位网厅办理异地安置登记的协议单位可以在网厅办理异地安置登记。参保单位登录网厅地址，点击异地安置登记，将登记数据录入后直接上传至参保分中心。,智能审核,退票重付,生育登记,数据分析,申报受理,业务审批,汇总转财,预留生育保险费,医疗费审核,津贴审核,调整支付,医保支付系统,综合管理系统,个人权益系统,网上服务大厅,业务查询系统,查 询,生育,12,个主体功能模块,5,大授权使用系统,新增业务功能,1,、,登记信息自动转移,2,、,联网办理转诊转院,3,、,系统,增加,申报受理,4,、,生育津贴网上申报,5,、,生育津贴,可,按月发放,6,、,三层架构经办模式,7,、,联网医疗费智能审核,8,、,待遇社会化发放,9,、,基金支付信息核对,10,、,出生医学证明信息共享,生育缴费判断,1,、退休：同基本医疗,2015,年,11,月享受医疗保险待遇的退休人员，继续享受医疗保险待遇。其他人员自,2015,年,12,月起，按照医疗保险缴费年限男,25,年、女,20,年，并且本市实际缴费年限满,5,年，判断享受医疗保险待遇。,计划生育手术费和治疗计划生育手术并发症的医疗费由生育保险基金支付。,2,、在职,关于扩大城镇职工生育保险制度覆盖范围有关问题的通知,（津人社局发,201190,号）,（,1,）个人缴费：同基本医疗,不享受生育医疗待遇、生育津贴和产前检查；享受计划生育手术发生的医疗待遇。,（,2,）退休企业托管中心人员：享受,产前检查费、生育医疗费以及实施计划生育手术发生的医疗费用，不享受生育津贴。,缴费判断,（,3,）失业人员,自,2012,年,1,月,1,日起，领取失业保险金人员纳入职工生育保险，与职工待遇相同，停发失业金期间生育补助。,3,、城乡居民,关于实施,若干意见（津人社局发,2012,70,号）,2013,年,1,月,1,日起，城乡居民生育保险启动，享受产前检查、生育医疗、计划生育手术以及计划生育手术并发症医疗，不享受生育津贴。,险种转移：职工生育中断缴费超过,3,个月，不补缴的，自中断之月起享受居民生育，生育当月不允许由居民生育转入职工生育。,生育保险政策调整内容（一）,市人力社保局市财政局关于提高生育保险待遇有关问题的通知,（,津人社局发,2014,61,号,）,市人力社保局关于明确生育保险支付标准有关问题的通知,（,津人社局发,2014,68,号,）,市社保中心关于转发,的通知,（,津社保,2014,164,号,）,市人力社保局关于加强生育保险管理有关问题的通知,（,津人社局发,2015,54,号,）,市社保中心关于转发,的通知,（,津社保,2015,46,号,）,项目名称,限额支付,支付标准,定额支付,支付标准,项目支付,产前检查费,妊娠,12,周,400,元,妊娠,12-16,周,600,元,妊娠,16-28,周,800,元,妊娠,28,周,1100,元,生育医疗费,自然分娩,3800,元,分娩期产科并发症,人工干预分娩,3800,元,合并严重内科疾病,单纯剖宫产,3800,元,剖宫产伴其他手术,3800,元,计划生育 （含终止妊娠）医疗费,自然流产,260,元,流产,260,元,药物流产,260,元,高危人工流产,600,元,一级医院引产,1000,元,二级医院引产,1300,元,三级医院引产,1600,元,置（取）宫内节育器,200,元,特殊取出宫内节育器,更换宫内节育器,325,元,女职工绝育术,1000,元,男职工绝育术,600,元,绝育术后复通术,计划生育手术并发症,计划生育手术并发症 医疗费,转诊转院,住院费,附表,城镇职工生育保险医疗费待遇支付项目、方式与标准表,项目名称,限额支付,支付标准,定额支付,支付标准,项目支付,产前检查费,妊娠,12,周,240,元,妊娠,12-16,周,360,元,妊娠,16-28,周,480,元,妊娠,28,周,660,元,生育医疗费,自然分娩,2280,元,分娩期产科并发症,人工干预分娩,2280,元,合并严重内科疾病,单纯剖宫产,2280,元,剖宫产伴其他手术,2280,元,计划生育 （含终止妊娠）医疗费,自然流产,150,元,流产,180,元,药物流产,150,元,高危人工流产,360,元,一级医院引产,600,元,二级医院引产,780,元,三级医院引产,960,元,置（取）宫内节育器,120,元,特殊取出宫内节育器,更换宫内节育器,200,元,女职工绝育术,600,元,男职工绝育术,360,元,绝育术后复通术,计划生育手术并发症,计划生育手术并发症 医疗费,转诊转院,住院费,附表,城乡居民生育保险医疗费待遇支付项目、方式与标准表,政策变化要点,分娩期出现生育并发症的由职工生育保险基金按照,100%,报销比例审核支付；分娩期内合并严重内科疾病由职工生育保险基金按照职工基本医疗保险规定的住院报销比例审核支付。,参保人员因特殊情况需要转往本市其它定点医院分娩或出现分娩期并发症在分娩后因医疗技术原因需转往同级或以上级别医院继续治疗的，在转出、转入医院发生的与生育相关的医疗费用，按照政策规定的相应标准分别予以报销，取消原转院分娩暂限额,150,元的支付标准。,参保人员分娩期合并严重内科疾病的，取消用途划分、取消时间划分、取消增付比例。,政策变化要点,分娩期出现生育并发症的由居民生育保险基金按照,60%,报销比例审核支付；分娩期内合并严重内科疾病由居民生育保险基金按照居民基本医疗保险规定的住院报销比例审核支付。,参保居民在本市生育住院期间，因特殊情况需要转往本市其它定点医院分娩的，在转出医院发生与生育相关的医疗费用按照,60%,比例报销。,城乡居民转诊转院医疗费用与分娩期出现的各种并发症所发生的医疗费用合并计算，最高支付限额按照居民医保制度有关规定执行。,政策变化要点,参保人员生育期间（分娩期除外）发生并发症的，其门诊或住院医疗费用按照本市基本医疗保险规定，由医疗保险基金支付。,不具备临床剖宫产指征、参保人员个人要求实施剖宫产术的，其生育津贴待遇按照自然分娩待遇标准核发。,参保人员妊娠期间因保胎治疗和期待疗法发生的医疗费用，医疗、生育保险基金不支付。,参保人员生育合并症患者一次住院时间最长不超过,45,天（产后,6-8,周产褥期）。,参保人员境外发生的产前检查费、生育医疗费及计划生育手术费，生育保险基金不予支付。生育津贴按照本市生育保险有关规定执行。在港澳特区和台湾发生的相关费用参照本条款规定执行。,生育保险政策调整内容（二）,市人力社保局关于关于改进女职工生育津贴申领方式有关问题的通知（津人社局发,2015,63,号）,市社保中心关于转发,的通知,(,津社保,2015,60,号,),市人力社保局关于调整,施行时间的通知（津人社局函,2016,7,号）,市社保中心关于转发市人力社保局关于调整,施行时间的通知的通知,生育保险政策调整内容（三）,市卫计委关于开展生育登记工作的函（津卫指导函,2015476,号）,市社保中心关于调整生育保险登记业务经办事项的通知,津,（,社保办,2015,217,号,）,市社保中心关于生育保险政策执行过程中有关问题的请示（津社保报,2016,26,号）,市人力社保局关于生育保险政策执行过程中有关问题的批复,（,津人社局函,2016,134,号,）,2016,年,1,月,1,日前生育,妊娠登记提供纸质,生育服务证,；,晚育独生提供,独生子女父母光荣奖励证,2016,年,1,月,1,日后办理生育登记,妊娠登记取消纸质,生育服务证,2016,年,1,月,1,日后生育,晚育不再提供,独生子女父母光荣奖励证,2016,年,7,月,1,日后生育,生育津贴网上申报、社会化发放,生育保险系统接口升级改造内容,生育保险医院联网结算业务接口自,2016,年,3,月,31,日升级以来，经过,3,个月过渡期，将于,7,月,1,日（特指,7,月,1,日起开具生育住院待遇资格确认书的）起规范传输以下内容,。,增加传输信息内容,增加“转诊住院”登记的传出医院联网上传,增加“转诊住院”登记的传入医院联网下传；,门诊、住院“计划生育手术（含终止妊娠）”就医项目中增加“合并严重内科疾病,”,“生育,”,住院就医类别中增加就医项目“社会因素剖宫产”,“计划生育手术终止妊娠”住院就医类别中增加就医项目“自然分娩、人工干预分娩、剖宫产不伴其他手术”,出院结算必传诊疗信息,生育或终止妊娠情况：,02,剖腹产,03,产钳助产,04,胎头吸引术,05,自然分娩,06,流产,07,引产,08,剖宫取胎,09,社会因素剖宫产,以上为固定项目选择，不支持手工录入其他项目,实施输卵管结扎术（是,/,否）,分娩胎儿数,存活胎儿数,剖宫产指征,（,01,）多胎妊娠；,（,02,）引产失败；,（,03,）头盆不称；,（,04,）前置胎盘致不能阴道分娩；,（,05,）胎盘早剥致不能阴道分娩；,（,06,）臀位；,（,07,）横位；,（,08,）脐带脱垂；,（,09,）胎儿宫内窘迫；,（,10,）巨大儿；,（,11,）胎儿特殊畸形；,（,12,）病理性骨盆；,（,13,）外阴异常；,（,14,）宫颈病变；,（,15,）子宫畸形；,（,16,）盆腔肿瘤致不能阴道分娩；,（,17,）妊娠期高血压疾病；,（,18,）妊娠合并严重内外科疾病致不能阴道分娩；,（,19,）疤痕子宫；,（,20,）先兆子宫破裂；,（,21,）社会因素剖宫产；,（,22,）其他；,1-21,项为固定项目选择，不支持手工录入其他项目；如选择第,22,项，则为手工录入项，且为必须填写内容项。,出院结算选传（非必传）诊疗信息,出生医学证明编号,住院病历首页,住院病历首页之手术及操作上传,生育津贴网上申报,用人单位注册登录，自动带出单位基本信息，包括单位名称和单位代码,发放方式：,社会化发放,（除机关事业单位原渠道）,生育津贴网上申报,输入身份证号码,当前系统存在有效妊娠登记（唯一）；,当前系统存在关联有效妊娠登记的住院待遇资格确认书，开具类别为生育,/,计划生育手术（含终止妊娠）；,就医地点：默认本市定点医院；,生育或终止妊娠时间；,津贴类别：生育（,）终止妊娠（,）；,出生医学证明编号；,账户来源：社会保障卡（,）确认开户（,）,社发账户信息或确认开户信息；,单位账户信息（社保登记信息）；,申报时限判断。,生育津贴网上申报,网上申报条件,1,、申报时间：,2016,年,7,月,1,日（含）住院的生育人群，之前住院的生育人群不支持网上申报，系统提示“无法联网获取生育住院诊疗信息，请到参保分中心进行柜台申报”。,2,、就医地点：为本市生育保险定点医院并联网结算住院医疗费，支持网上申报。异地就医或本市垫付生育人群不支持网上申报，系统提示“无法联网获取生育住院诊疗信息，请到参保分中心进行柜台申报”。,生育津贴网上申报,网上申报条件,3,、系统返回的生育或终止妊娠时间、津贴类别、出生医学证明编号、妊娠登记编号、资格确认书编号以及账户信息等不可修改，存在两条或两条以上有效妊娠登记信息的，系统提示“存在多条有效妊娠登记信息，请到参保分中心核实后进行柜台申报”。,4,、生育或终止妊娠时间在,2016,年,7,月,1,日以后,(,含,),的,判断生育津贴申报时限，超出申报时限（生育或终止妊娠次月起,12,个月之内，即生育或终止妊娠时间的,13,个月之内），系统提示“超出生育津贴申报时限，网上和柜台均不予申报受理”。,生育津贴网上申报,网上申报条件,5,、当生育津贴社发人群无法获取可正常使用的社发账户信息时，需要进行确认开户，系统提示“请到参保分中心办理确认开户成功后在进行网上申报”。单位发放人群无法获取单位账户信息时，无法进行网上申报，系统提示“请到参保分中心登记科核实单位帐户信息后再进行网上申报”。,6,、当系统返回津贴类别为生育时，出生医学证明编号不能为空，如为空系统提示“无法获取出生医学证明信息，请到参保分中心进行柜台申报”；当系统返回津贴类别为终止妊娠时，出生医学证明可以为空，如不为空系统提示“津贴申报类别有误，请到参保分中心核实后进行柜台申报”。,生育津贴网上申报,网上申报条件,7,、生育津贴网上申报的缴费判断,生育或终止妊娠时间在,2016,年,7,月,1,日以后,(,含,),的，截至生育或终止妊娠时间前后,5,个月，共计,11,个月，累计连续缴费,6,个月（,含补缴，自,2015,年,10,月,1,日起，,三个月内补缴补支付；超过三个月，补缴次月享受待遇，中断期间不予补支；未补缴的，从中断当月起享受居民生育保险待遇），可进行生育津贴网上申报。如不满足缴费判断条件的，系统提示“未足额缴费，当前不具备生育津贴申领条件”。,生育津贴网上申报,网上申报,审核,网上申报信息在生育津贴核定界面进行确认，确认通过的网上申报成功，可进行津贴核定；确认不通过的网上申报不成功，进行回退处理。,用人单位可通过登陆网站查询网上申报结果：,1,、网上申报成功中心端进行核定处理，返回网上申报成功信息，可下载打印天津市城镇职工生育保险津贴申报信息核对表；,2,、网上申报不成功中心端进行回退处理，返回网上申报失败信息（含原因），需重新进行网上申报。,