依从性三部曲1-持之以恒-长期他汀治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,仅供内部学习使用,持之以恒,长期他汀治疗,仅供内部学习使用,指南强调,:,长期应用他汀,才能获得益处,降脂药物治疗必须,长期坚持,，,才能获得临床益处,中华心血管病杂志,2007,；,35(5):390-409,仅供内部学习使用,CPACS（）,研究：,出院后只有30患者坚持服用他汀,86%,82%,他汀住院期间及出院带药,(%),坚持服药用他汀,(%),出院后1年只有30%继续使用他汀,45%,30%,住院期间86%使用他汀,Clinical Pathways in Acute Coronary,Syndromes in China Study,长期他汀管理的临床思考：,为什么需要他汀长期治疗？,长期是多长？,社区医生面对的问题,患者说：“医生，我的血脂达标了不用给我处方降脂药了”,能停他汀吗？,不能！,CRP=C,反应蛋白；,;LDL-C=,低密度脂蛋白胆固醇,.,Libby P.,Circulation.,2001;104:365-372;Ross R.,N Engl J Med.,1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,炎症,内皮功能受损,胆固醇（,LDL-C,）：动脉粥样硬化斑块的罪魁祸首,动脉粥样硬化：持续一生的风险,胆固醇,胆固醇的合成途径,胆固醇,70%,是内源性合成的,而且是个,持续不断,的过程,HMG-CoA,（胆固醇合成限速酶）,甲羟戊酸,(,胆固醇前体,),HMG-CoA,还原酶,+,仅供内部学习使用,只有持续他汀治疗，才能持续控制胆固醇内源性合成,他汀抑制,HMG-CoA,还原酶活性，胆固醇合成减少,HMG-CoA,还原酶,+,他汀,胆固醇,HMG-CoA,甲羟戊酸,(,胆固醇前体,),+,如果停用他汀，内源性胆固醇合成,重新开始，胆固醇水平会再次升高,仅供内部学习使用,冠心病患者中断他汀治疗：,生存机会,大幅度降低,冠心病患者,(N=9,939),英国全科医生研究数据库,35%,生存,(%),急性心梗后天数,Eur Heart J,.2007.,仅供内部学习使用,大样本量研究：,评估卒中后院内启动他汀的疗效,研究纳入,12,689,例,2000-2007,年间在北加州凯撒医疗中心,17,家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前,/,期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性。,Flint AC,et al.Stroke.2012;43:147-154,仅供内部学习使用,入院前使用他汀者,住院期间停药死亡风险增加,2.5,倍,生存比例,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,90,180,270,360,卒中后天数,使用他汀,未使用他汀,停药组,P 0.001,住院后停用他汀的影响,Flint AC,et al.Stroke.2012;43:147-154,仅供内部学习使用,LDL-C,是冠心病的首要危险因素,是动脉粥样硬化的病因,坚持他汀治疗至关重要,停药3个月,LDL-C,及,CRP,恢复到治疗前水平,斑块的发生、发展,不稳定,破裂、引发事件重新开始,坚持他汀长期治疗，至关重要,他汀服用多久合适？,仅供内部学习使用,长期是多长？,2007,年,WHO,心血管病预防指南,他汀治疗应,长期坚持，直至终生,World Health Organization.Prevention of Cardiovascular Disease.Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk.Geneva,2007.,所有确诊的,CHD,患者推荐他汀治疗，,治疗应长期坚持，直至终生,。尤其,基线高风险患者,更能获益（,Ia,，,A),Law MR.BMJ,2003;326:1423,长期他汀治疗,-,给病人带来更大获益,58,项他汀临床试验（治疗者,76359,；安慰者,71962,）显示：,LDL-C,降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（,%,）越多,缺血性事件降低幅度,(%),冠心病患者持续他汀治疗：,因急性心梗住院,的风险大幅度降低,European Heart Journal(2007)28,154159,冠心病患者：,坚持他汀治疗,2,年,vs.,中断他汀治疗，因急性心梗住院的风险,30%,数据来自荷兰医疗数据库,(PHARMO),中的,12,762,名冠心病患者,仅供内部学习使用,持续服用他汀十年，再发卒中风险更低,卒中患者十年复发率,7.5%,16.3%,他汀组,对照组,（,P=0.002,）,35%,Neurology.2009;72:1816-1822,仅供内部学习使用,长期他汀治疗，,管理高危患者预防急性事件,高危患者,急性事件,出院后,社区,社区,大部分时间在,社区管理,动脉粥样,硬化性疾病,阶段表现为炎症的,急性与慢性状态,仅供内部学习使用,2013 ACC/AHA,降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病,(ASCVD),胆固醇治疗指南,对,ASCVD,一级和二级预防人群的他汀管理进行了“前所未有”,的推荐,，取消,LDL-C,目标值，,确定他汀治疗确切获益四类人群,并,推荐的他汀治疗强度,他汀获益人群,他汀治疗强度,LDL-C,降低幅度,已存在,ASCVD,者（无禁忌症或年龄,75,岁,）,高强度他汀治疗,LDL-C,降低,50%,LDL,C,190 mg/dL,者（无禁忌症,）,高强度他汀治疗,LDL-C,降低,50%,糖尿病，年龄,40-75,岁，,LDL-C 70-189 mg/dL,者（如无禁忌症,）,中,强度他汀治疗,LDL-C,降低,3050%,无,ASCVD,或糖尿病，年龄,40-75,岁，,LDL-C 70-189 mg/dL,，,10,年,ASCVD,风险,7.5%,者（无禁忌症）,高强度他汀治疗,LDL-C,降低,50%,仅供内部学习使用,不同他汀降,LDL-C,幅度不同,164,项他汀研究荟萃分析：,5mg,10mg,20mg,40mg,80mg,阿托伐他汀,31%,37,43%,49%,55%,氟伐他汀,10%,15%,21%,27%,33%,洛伐他汀,21%,29%,37%,45%,普伐他汀,15%,20%,24%,29%,33%,瑞舒伐他汀,38%,43%,48%,53%,58%,辛伐他汀,23%,27%,32%,37%,42%,FDA,批准瑞舒伐他汀的最高剂量为,40mg/dL,；,从降脂疗效考虑，瑞舒伐他汀并未超越以前的他汀；,Law MR,et al.BMJ.2003;326:1-7,仅供内部学习使用,他汀,ACS,CHD,卒中,伴高胆固醇血症,糖尿病,伴高胆固醇血症,高血压,伴高胆固醇血症,立普妥,MIRACL,（,+,）,1,PROVE IT,（,+,）,2,GREACE,（,+,）,3,ALLINCE,（,+,）,4,TNT,（,+,）,5,IDEAL,（,+,）,6,SPARCL,（,+,）,7,CARDS,（,+,）,8,ASCOT,（,+,）,9,瑞舒伐他汀,无,无,无,无,无,辛伐他汀,A to Z,（,-,）,10,4S,（,+,）,11,HPS,（,+,）,12,无,无,无,普伐他汀,PACT,（,-,）,13,LIPID,（,+,）,14,CARE,（,+,）,15,无,无,ALLHAT-LLT,（,-,）,16,氟伐他汀,FLORIDA,（,-,）,17,LIPS,（,+,）,18,无,无,无,1,，,Amarenco P,et al.N Engl J Med 2006;355:549-559,；,2,，,Cannon CP,et al.N Engl J Med.2004;350:1-7.3,，,Athyros VG,et al.CURR MED RES OPIN.2002;18(4):220-228.4,，,Koren MJ,et al.JACC.2004;44:1772779,；,5,，,LaRosa JC,et al.N Engl J Med 2005;352:1425-1435.,6,，,Pedersen TR,et al.JAMA.2005;294:2437-2445.,7,，,Amarenco P,et al.N Engl J Med 2006;355:549-559,；,8,，,Colhoun HM,et al.Lancet 2004;364:68596,；,9,，,Sever PS,et al.Lancet 2003;361:114958.,；,10,，,Lemos JA,et al.JAMA.2004;292:1307-1316.,11,，,Scandinavian Simvasttain Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389,；,12,，,Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet.2002;360:722.13,，,Thompson PL,et al.Am Heart J 2004;148:e2.14,，,LIPID study group.N Engl J Med.1998;339:1349-1357.15,，,Sacks FM,et al.N Engl J Med.1996;,335:1001-1009.16,，,ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;288:2998-3007.17,，,Liem AH,et al.European Heart Journal.2002;23:19311937.18,，,JAMA.2002;287:3215-3222,降低,ASCVD,事件的他汀循证，,阿托伐他汀,被广泛证实获益,瑞舒伐,他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病的预防）尚未被证实,(,瑞舒伐他汀说明书,）,立普妥,长期治疗，更多降低事件,仅供内部学习使用,FDA,不同他汀不良事件报数数据分析：,阿托伐他汀,最低,Alsheikh-Ali AA,et al.Circulation.2005;111:3051-3057.,主要终点不良事件：,横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰,报告的主要终点不良事件,/,百万处方,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,与瑞舒伐他汀相比,P3,倍正常上限,亚裔人群与全部研究人群相似,肌肉安全性,肌病,亚裔人群仅,1,例,横纹肌溶解,亚裔人群无,CK10,倍正常上限,亚裔人群,8,例,立普妥,产品说明书提示，立普妥,偶可引起肌病。详细不良反应及处理请参考说明书,Chan J et al.Poster GW23-e2689,presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology(GW-ICC)&the Asia Pacific Heart Congress(APHC),October 11,14,2012;Beijing,China.,立普妥,产品说明书,.2013,年,11,月,07,日版,阿托伐他汀在肾功能不全者无需调整剂量,GFR 20 mg/d,的剂量应谨慎使用,不需调整,洛伐他汀,中轻度肾病者剂量不需调整,;,严重肾病者应谨慎使用,;,在这些患者，超过,40mg,的剂量未有研究,不需调整,氟伐他汀,不需调整,不需调整,不需调整,普伐他汀,严重肾病患者初始剂量,5mg/d,不需调整,辛伐他汀,GFR 30,的患者初始剂量,5 mg/d,，但使用剂量不能超过,10mg/d,不需调整,瑞舒伐他汀,不需调整,30,90,不需调整,根据,GFR,降低值调整,(mL/min/1.73 m,2,),不需调整,阿托伐他汀,15,30,CKD,患者他汀治疗剂量调整建议,National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2007;49(suppl2):S1-S180.,总结,降低事件，需,长期他汀,治疗,应至少坚持服用他汀,2,年,以上，服用时间,越长越好，直至终生！,立普妥,强效降脂，更多获益,长期立普妥治疗安全性良好,仅供内部学习使用,谢 谢,仅供内部学习使用,