呼吸衰竭护理新进展.doc

呼吸衰竭护理新进展教学目标n 了解呼吸衰竭的病因、诱因n 了解呼吸衰竭的分类n 熟悉呼吸衰竭的临床表现n 熟悉呼吸衰竭的诊断及治疗要点n 掌握呼吸衰竭氧疗原则n 掌握呼吸衰竭常用护理诊断及措施 呼吸衰竭（respiratory failure） 是指各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床症状的综合症动脉血气分析n 条件：海平面、静息状态、呼吸空气n 动脉血氧分压（PaO2）8kPa(60mmHg)n 伴或不伴动脉二氧化碳分压(PaCO2)6.67kPa（50mmHg） 病 因n 气道阻塞性病变：如慢阻肺、重症哮喘n 肺组织病变：严重肺结核、肺水肿等n 肺血管疾病：肺栓塞等n 胸廓与胸膜病变：胸外伤、胸廓畸形n 神经肌肉病变：脑血管意外、重症肌无力发病机制n 肺通气不足:阻塞和限制性通气障碍均可使有效通气量降低n 弥散障碍:与肺泡面积、肺毛细血管通透性、压力差、气体的弥散力等有关n 通气/血流比例失调:正常0.8，0.8即无效腔通气；0.8即生理性动静脉分流缺氧与二氧化碳潴留对机体影响n 中枢神经系统影响大脑皮层对缺氧最为敏感，中断氧气供应20秒全身抽搐、深昏迷轻度注意力不集中、智力减退、定向 力障碍中、重度烦躁不安、神志恍惚、谵妄、昏迷缺氧与二氧化碳潴留对机体影响n 呼吸系统影响缺O2通过颈动脉窦、主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气CO2对呼吸中枢有很强的刺激作用，当CO2浓度 9时，呼吸中枢由兴奋转为抑制，肺通气量下降，呼吸只能靠缺O2的刺激来维持呼吸缺氧与二氧化碳潴留对机体影响n 心血管系统影响缺O2心率及心搏出量增加、血压升高、冠状动脉血流量增加，心率失常，严重时可致心室颤动或心跳骤停CO2升高心率及心搏出量增加、血压升高缺O2 和CO2潴留都会使肺动脉小血管收缩而增加肺循环压力，使右心负荷加重缺氧与二氧化碳潴留对机体影响n 酸碱平衡的影响严重缺O2可抑制细胞能量代谢而主要依靠无氧代谢，其产物丙酮、乳酸等大大增加，引起代谢性酸中毒有机磷不能组成ATP而造成堆积，也加重了代酸破坏了细胞离子泵和细胞离子交换功能，加剧了电解质和酸碱失衡缺氧与二氧化碳潴留对机体影响PaCO2升高呼吸性酸中毒 慢性呼衰的患者，由于其肾脏的调节，尽管PaCO2很高，但PH值仍接近正常 急性呼衰或慢性呼衰失代偿期，则由于肾脏血管痉挛肾血流家减少尿量减少出现呼吸性和代谢性同时存在的酸碱和电解质失衡 呼吸衰竭分类急性呼吸衰竭 是指原来肺功能正常，由于突发原因如溺水、电击、药物中毒、ARDS等导致呼吸功能突然衰竭 慢性呼吸衰竭n 指原有呼吸系统疾病，肺功能逐渐减退，有缺氧和二氧化碳潴留，但通过代偿，患者可以从事日常生活，称为代偿性慢性呼吸衰竭n 当并发呼吸道感染或其他原因使肺功能进一步损害，机体失去代偿能力，出现严重缺氧和二氧化碳潴留，则称失代偿性慢性呼吸衰竭 临床表现 呼吸困难 急性呼吸衰竭早期表现为呼吸急促、频率加快、辅助呼吸肌活动增加，出现三凹征。慢性呼衰则表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2 麻醉时，出现浅慢或潮式呼吸 发绀 是缺氧的典型表现，当SaO290时，出现口唇、指甲发绀 神经精神症状急性呼衰：精神错乱、狂躁、抽搐 昏迷慢性呼衰：先兴奋，后抑制如嗜睡、 昏迷 循环系统表现 多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常、心脏骤停 CO2潴留：体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压增高，呼衰并肺心病时常有搏动性头痛 消化和泌尿系统表现 严重呼衰时，可损害肝、肾功能，并发肺心病时出现尿量减少，部分病人可引起应激性溃疡而发生上消化道出血实验室及其他检查n 动脉血气分析： PaO28kPa(60mmHg) 伴或不伴 PaCO26.67kPa（50mmHg）n 影像学检查：X线胸片、胸部CT等n 其他检查:血生化、血电介质等 诊断要点n 导致呼吸衰竭的病因或诱因n 低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现n 海平面、静息状态、呼吸空气时，PaO28kPa(60mmHg)，伴或不伴 PaCO26.67kPa（50mmHg） 治疗原则n 迅速纠正缺氧n 改善通气n 治疗酸碱失衡和电解质紊乱n 防治多器官功能受损n 治疗原发病，消除诱因n 预防和治疗并发症治疗保持呼吸道通畅n 清除呼吸道分泌物及异物： 补充水分、有效咳嗽、排痰、胸部物理治疗n 缓解支气管痉挛: 解痉剂祛痰剂，必要时使用糖皮质激素n 建立人工气道:气管插管或切开 治疗正确合理氧疗 氧疗的直接作用是提高PaO2，改善组织缺氧，从而维持脑、心、肾等重要脏器的功能，同时，减轻呼吸肌因代偿缺氧过度工作的负担。心脏负担也将减轻，这是因缺氧致心动过速和肺动脉高压可获减缓之故 氧疗原则n I型呼衰：高流量吸氧（35） 时间不宜过长n II型呼衰：采用持续低流量吸氧（35）鼻导管吸入氧浓度与流量关系实际吸入氧浓度214氧流量 （适用于5L/min以内计算）例如：氧浓度为3 /min，即吸入气含氧 浓度为214333常用的氧疗方法1、鼻导管或鼻塞（1）单侧鼻导管（2）双侧鼻插管2、简易面罩3、气管造口罩4、附储袋面罩常用的氧疗装置有储气袋面罩重复与非重复呼吸面罩 重复与非重复呼吸面罩区分部分重复呼吸面罩 非重复呼吸面罩 面罩与储气袋 面罩与储气袋 相通 接单向阀降低吸入氧浓度 提高吸入氧浓度 影响氧疗效果的常见因素n 呼吸因素：肺的因素；呼吸中枢因素n 循环功能：循环功能障碍时，组织细胞获得氧的能力明显下降n 血红蛋白含量和性质：血红蛋白含量明显减少和变性时，氧疗无法纠正氧运输障碍引起的缺氧n 解剖分流：心血管畸形造成的解剖学分流导致的缺氧无法被氧疗纠正 治疗增加肺通气量n 呼吸兴奋剂：可拉明、洛贝林 通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，从而改善肺的通气，前提是要保持的呼吸道通畅n 机械通气： 不能有效改善缺O2和CO2潴留时，需考虑进行人工通气 机械人工通气n 无创通气n 经口气管插管n 经鼻气管插管n 气管切开治疗抗感染 呼吸道感染最常见n 院内感染、院外感染n 经验性治疗：针对性治疗n 最佳方案：培养药敏治疗纠正水电解质酸碱失衡n 急性呼衰合并代谢性酸中毒及时纠正n 慢性呼衰合并呼吸性酸中毒改善通气n 严密观察水电解质平衡情况治疗病因及对症治疗n 肺部严重感染积极抗感染n 羊水栓塞或死胎及早溶栓和手术n 重症肌无力危象应用胆碱酯酶拮抗剂n 肺水肿、心衰应用利尿剂 营养支持n 急性呼衰高代谢，而慢性呼衰则为消耗性疾病n 呼衰营养不良主要表现：1、食欲下降；2、胃肠功能紊乱；3、餐中呼吸困难；4、体重下降；5、呼吸肌疲劳、萎缩，影响撤机预 防n 原发病的防治n 加强锻炼n 预防和控制感染呼吸衰竭的护理n 呼吸监护n 氧疗护理n 人工通气护理n 心理护理n 营养支持n 生活护理n 舒适安静的环境n 适宜的温、湿度n 先进的仪器设备n 技术全面的医护组呼 吸 监 护1、保持呼吸道通畅2、合理氧疗3、应用呼吸兴奋剂的观察4、呼吸机的使用5、严密观察病情严密观察病情 n 神志、瞳孔n 血压、心律、呼吸及血氧饱和度n 咖啡色胃液、柏油样大便n 水肿、尿量心功能监测n 持续心电图监护 密切观察心率、心律、血压的变化，有无心律失常发生n 持续中心静脉压监测 CVP1.4Kpa (15cmH2O)提示循环负荷已近饱和，应减慢输液速度或停止输液应用呼吸中枢兴奋剂的观察n 应用兴奋剂的先决条件是气道必须通畅，否则肺泡通气量得不到增加，反而增加呼吸功及耗氧量n 静脉滴注可拉明等呼吸兴奋剂时，要注意滴注速度，不可过快，如患者出现心率加快、恶心、呕吐、抽搐，应立即减量或停药无创性通气无创通气作为呼吸衰竭的患者机械通气至完全自主呼吸之间的过渡措施，常用于间歇正压通气脱机和拔管以后1.遵医嘱执行，在饭后 2 小时以上进行2.选择 BIPAP 呼吸机，了解其工作原理和工作方式3.选择面罩（清醒合作时可用鼻罩)；合适型号，头带固定，垫圈充气至没有漏气,鼻樑上垫凡士林纱 护理要点4.建立系统，检测功能，调节参数5. 严密观察病情，监测呼吸机性能6. 持续气道湿化，及时清除气道内分泌物 有创机械通气护理n 人工气道的固定n 气道湿化n 气囊管理n 气道分泌物的松动n 吸痰常用护理诊断及措施潜在并发症重要器官缺氧性损伤 给氧n 体位、休息与活动n 促进有效通气n 用药护理n 心理支持n 病情观察n 抢救配合常用护理诊断及措施清理呼吸道无效n 合适的温度（1820）湿度（5060），并保持室内空气流通和清新n 予以高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持足够的水分摄入n 病情观察：咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、质、量，正确收集痰标本及时送检主要护理措施促进有效排痰n 如雾化吸入n 深呼吸和有效咳嗽n 胸部扣击n 体位引流n 机械吸痰n 用药护理其他护理诊断及措施n 焦虑做好安慰和解释工作n 自理缺陷协助生活护理n 营养失调做好胃肠内外的营养护理n 睡眠剥夺创造良好睡眠环境，帮助睡眠n 语言沟通障碍教会病人沟通的技巧n 有受伤的危险加强观察，适当约束n 潜在并发症预防和及时发现、处理 健康指导n 疾病知识指导：疾病发生的病因、诱因及转归n 呼吸锻炼指导：缩唇呼吸、有效咳嗽、排痰n 用氧、用药指导：用法、剂量、不良反应及注意事项呼吸功能锻炼健康指导n 活动与休息：合理的休息与活动，避免剧烈运动n 增强体质、避免诱因：进行耐寒及呼吸功能锻炼，避免疲劳、加强营养n 呼吸衰竭征象及处理：若有气急、发绀加重，及时就诊课堂小结n 呼吸衰竭的病因、诱因n 呼吸衰竭的分类n 呼吸衰竭的临床表现n 呼吸衰竭诊断及治疗要点n 呼吸衰竭氧疗原则n 呼吸衰竭常用护理诊断及措施地形平坦开阔，地层由第四系全新冲积层，第四系上更新统冲层组成，局部表覆第四系全新统人工堆积层。第四系全新统冲积层厚度约2550m，岩性主要为黏土、粉质黏土、粉土、粉砂、细砂；第四系上更新统冲积层厚度大于50m，岩性主要为黏性土、粉土、粉细砂等。管桩深度范围内地层主要为：粉土、黏土、粉质黏土，局部表层为杂填土。coupling Centre shall be checked, the second poured concrete strength of more than 70%. In the process of reaming or boring, apart from the special provisions in factory, does not allow any work that may affect the coupling Centre, such as irrigation, to cylinder connections to flood the condenser pipes and so on. Well boring, hinge bolt hole flange with coupling of vertical, not oblique. Mounting bolts should be added lubricants, typing gently with a small hammer, not too loose or too tight, packed the bolts with the corresponding seal screw hole should be marked. 6.4.5.4.2 coupling reamed and pairings is close to the diameter of bolt bearing good hinge holes, dressed with a good two coupling bolts before you can move the rotor, boring-reaming hole in turn. Coupling bolts must be tight coupling is symmetrical diameter, in boring, reaming, two bolts out. Well boring, hinge bolt hole flange with coupling of vertical, not oblique. Due to the coupling bolts in accordance with hinge holes corresponding to the diameter of the screw holes one by one after processing, processing back bolt installation location cannot be changed, so according to bolt after the actual weight difference of nut and lock washer to match. General requirements for coupling two symmetrical diameter bolt, nut and lock washers total weight difference should not be greater than 10 g and knocks stamped mark. (See Figure 18) The coupling bolts apply lubricant, and then gently with copper home, not too loose or too tight. Bolt Assembly is finished, symmetrical tightening all bolts to 30%, 50%, 70%, 100% force, and check the coupling flutter and before connecting the circle gradually changes its value should be less than 0.02mm. Tightening torque of the coupling bolts shall comply with the technical requirements manufacturers drawings, with a dynamometric wrench or log tension tools. Three wheel rotor swing test coupling connections should be checked: taking leave,