外科业务学习笔记下半年及全年计划.docx

资源描述

外科业务学习笔记下半年及全年计划外科业务学习记录时间地点医生办公室主持人贺志忠主讲人贺志忠参加人员全体外科医护人员输尿管结石部位对体外冲击波碎石疗效的影响体外冲击波碎石（）是大多数肾和输尿管结石的一线治疗方法，具有疗效好、损伤小、并发症少和经济等优点，已被广大患者所接受。但输尿管为一弯曲且有多处狭窄的肌性管道，不同部位结石的疗效仍存在一定的差异。为了解不同部位结石对体外冲击波碎石的疗效影响，本文对不同部位输尿管结石的特点及碎石效果进行了比较，现将结果报道如下。资料及方法病例及分组－年，我科用碎石机治疗输尿管结石初诊患者例，其中例随访资料完整者作为研究对象。所有患者均于术前通过岛津超声扫描仪定位，超声的输尿管分段方法及输尿管的解剖学分段一致，可准确地将输尿管结石按上述解剖学特征进行定位分组，同时测量结石长径及肾积水程度。部分病例行腹部平片（）或静脉肾盂造影（）检查。例按结石所在输尿管的解剖部位分为组（肾盂输尿管连接处，））、组（至第二狭窄即腹段）、组（第二狭窄）、组（第二狭窄至壁间段即盆段）、组（壁间段）和组（膀胱开口处），方法设备科达型电磁波碎石机，电容× μ，聚焦深度，侧置式超定位。超声扫描仪，治疗电压～。方法首先根据患者病情选用合适的参数行碎石治疗，如效果较差者则可复震。治疗结束后进行随访，个月结石未排净者判为结石残留。输尿管壁间段及膀胱开口处结石基本上仅做超声复查，输尿管上中段阳性结石同时超及复查。疗效评定时间为每序列末次治疗术后个月内［］。效率商（）采用改进式效率商公式［］计算。比较组的病程()、结石长径、治疗电压、冲击次数、典型图像改变率、结石残留率等疗效指标。统计学处理统计学处理采用统计分析软件进行，计量资料以±表示，组间比较采用单因素方差分析（或秩和检验），两两比较采用（或）检验，计数资料行趋势χ检验和χ检验。结果组患者的病程及治疗参数比较组患者的病程及治疗参数比较见表。结石长径：*同、组比较均<，Δ同组比较均<，★同组比较均<；冲击次数：☆同组比较均<，○同组比较均<。治疗参数、疗效及结石部位之间的关系组患者治疗参数、疗效及结石部位之间的关系见表。可见，随着结石部位的降低，典型图像改变率和都有增大的趋势；而结石残留率、复震率和并发肾绞痛的发生率则呈下降的趋势。讨论解剖学研究显示［］，输尿管的狭窄程度依次为膀胱壁内段>输尿管盆段>输尿管髂血管段>输尿管腹段。本组壁间段和盆段结石占，髂血管（第二狭窄）以上部位结石占。从治疗效果来看，对绝大部分输尿管结石的疗效显著，尤其是中下段结石，本组病例中第二狭窄以下输尿管结石的无石率达，所需的冲击剂量也相对较上段结石小。按照的扩展空间理论，此部位的应该最不理想，但结果并非如此。考虑原因如下：⑴随着输尿管的延伸，管腔渐窄，结石的体积也逐渐变小，因而较小的冲击剂量即可将结石粉碎。⑵输尿管第二狭窄以下受呼吸的干扰小，壁间段和膀胱开口处几乎不受影响，因而冲击波的命中率高。⑶第二狭窄处输尿管较表浅，其治疗深度～，因而冲击波在体内的传导径路短，衰减少。⑷充盈的膀胱有助于冲击波的传递，尽管壁间段为最狭窄部位，仍可获得满意疗效。而、输尿管腹段结石易受呼吸、肠气干扰，且结石的平均体积较大，多个不利因素的影响仍超过其管径较大的有利一面导致疗效不及输尿管中下段结石。超的实时观察为碎石过程提供了动态图像，术中往往可见粉碎的结石反流肾盂或肾盏。例残留结石中例碎石反流至下盏。故我们认为，碎石反流是残石的主要原因之一。对和上段输尿管结石术前、术后适当应用利尿剂，加强排石治疗可能有助于降低残石率。本组残石中，停留于原位例，残石大小只有～，大部分碎石已排出。输尿管镜下可见局部输尿管病变和结石粘连。一些研究也证实，结石停留时间过长导致的输尿管病变如狭窄、息肉、肉芽组织包裹等是失败的另一主要原因。病程的长短是选择治疗的一个关键指标。当发生肾绞痛，患者会及时就诊，而对于无症状结石，往往延误治疗时机。本组病例中无症状患者主要见于肾盂输尿管移行处结石和上段结石，这些结石直径相对较大，活动性差，因而症状不明显。这可能也是该部位结石疗效不及输尿管中下段结石理想的原因之一。我们通过观察认为：病程超过且无症状的输尿管上段结石不适合首选治疗。从解剖结构来看，输尿管开口处结石已经通过了狭窄的壁间段，术后发生肾绞痛的可能性不大，但统计结果显示，开口处结石术后仍有％发生肾绞痛，甚至比壁间段结石的发生率高。输尿管开口是一裂隙状结构，输尿管嵴延伸到输尿管口以外形成了输尿管襞（）。超声检查可以发现，一些开口处结石突出膀胱内，表面包裹一层～的膜，治疗时虽然可以观察到结石良好的震动，但少有碎石在术中排入膀胱。这类患者术后肾绞痛的可能性较大，或排石时间较长。这种解剖上的细微差异需要解剖学的进一步的研究。此外，出口处结石治疗过程往往可获得良好的结石粉碎图像，使治疗过早终止导致结石粉碎不彻底也可能是肾绞痛的原因之一。其次，开口处的结石靠近耻骨联合，往往半边水囊及皮肤接触不良，影响冲击波的传导，导致碎石颗粒较大。外科业务学习记录时间地点医生办公室主持人贺志忠主讲人牟海峰参加人员全体外科医护人员甲状腺危象甲状腺危象，是甲状腺机能亢进患者病情恶化时出现的一系列表现。甲亢危象是甲状腺机能亢进症在某些应激因素作用下，导致病情突然恶化，出现高热、烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、心房颤动等，以致出现虚脱、休克、谵妄、昏迷等全身代谢机能严重紊乱，并危及病人生命安全的严重表现的概称，如不及时抢救，死亡率极高，死亡率可达，即使及时正确地抢救治疗仍有～的死亡。因此，必须避免诱因，注意先兆，早期发现，及时治疗，以最大限度的降低死亡率。诱发甲亢危象的常见因素较多，涉及多科病，主要诱因有： ①内科因素：感染、精神刺激和创伤、疲劳过度、甲亢症状未缓解而骤停抗甲状腺药物（随便停药）或重症患者未经及时、积极治疗者。 ②外科因素：主要是甲亢手术前未能妥善准备；其他如剖腹产、人工流产、阑尾切除术等，也可诱发本病。 ③其他：手术或放射性同位素碘治疗前，未做好准备工作。甲状腺肿大明显，病情较重，行放射性碘治疗前未用抗甲状腺药物准备的患者，多发生在碘治疗后～周内。曾有报告输液反应诱发甲亢危象者。甲亢危象是一个关系病人安危的严重症候，如能早期发现，及时救治，多可转危为安。本症的早期可出现一些先兆性的症状，主要表现为原有甲亢症状突然加重，发热，体温在℃～℃之间，病人自述心慌，心率增快，常达～次分钟，烦躁不安，食欲减退，恶心，呕吐，腹泻，乏力，多汗等。甲亢危象期为先兆症状的进一步加重。患者呈高热状态，体温达℃以上，脉率快达～次分钟，常有心房纤颤或扑动，并可致心力衰竭，神志焦虑，极度烦躁不安，大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，黄疸，腹泻，大量失水可致虚脱、休克，继而嗜睡或昏谵，终致昏迷而死亡。死亡原因多为高热虚脱，心力衰竭，肺水肿，水电解质代谢紊乱。实验室检查发现白细胞计数增高，并伴有肝肾功能异常和水电解质紊乱。甲状腺功能检查及一般甲亢相仿，增高较明显。临床上根据患者有甲亢病史，了解诱发因素，病人甲亢症状突然加重，即可作出诊断。需要注意的是少数不典型甲亢，其危象往往不具备上述典型表现。如老年甲亢患者，反而表现为神情淡漠、极度虚弱、嗜睡、体温低、心率慢，最后进入昏迷。有的病人则仅以某一系统症状表现为突出，如以烦躁不安和谵妄为主，或仅表现为心悸、心律失常、心衰，或为剧烈呕吐、腹泻。对这些不典型的病例要注意了解病史并作相关性检查，以免引起误诊。甲状腺危象是怎么回事，如何抢救? 本病早期，患者原有的症状加剧，伴中等度发热、体重急剧下降、恶心、呕吐，以后发热可达℃或更高，心动过速常在次分以上，大汗，腹痛，腹泻，甚而谵妄、昏迷。死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿及水、电解质代谢紊乱。实验室检查所见和一般甲亢相仿佛，增高较明显。此外，周围血白细胞增高，尤以中性粒细胞分类增高明显。肝、肾功能可不正常。对本病的抢救措施如下： ()迅速减少甲状腺激素的释放和合成：首选丙基硫氧嘧啶，口服或胃管内每次注入～，每小时一次。如用甲基硫氧嘧啶剂量同前。他巴唑或甲亢平则每次～，每小时一次。一般服药后小时开始起作用。于抗甲状腺药物治疗后小时内，静脉或口服大量碘溶液，以阻断激素分泌。可在葡萄糖溶液中加碘化钠溶液静脉滴注，每～小时一次，也可口服复方碘溶液每日滴左右，并在周内逐渐停用。 ()迅速阻滞儿茶酚胺释放：用心得安～，每～小时口服一次，或静滴～，用药期间要注意心脏功能，尤其是老年患者，伴哮喘者禁用。或利血平～肌注，每～小时一次；或胍乙啶口服～·。 () 氢化可的松～，静脉滴注，以纠正在危象时的相对肾上腺皮质机能不全，以后逐渐减少药量，以防反跳。 ()去除诱因：有感染者用抗生素。 ()支持疗法和对症治疗：有高热者可用药物降温(如氯丙嗪)或物理降温(如酒精擦浴)；缺氧者给予吸氧，同时给予大量维生素，尤其是族，并纠正水和电解质的紊乱及心力衰竭等。怎样治疗甲亢危象? 甲亢危象是甲状腺机能亢进症的最严重的并发症，死亡率约为～。由于精神刺激、感染或手术等的应激，使甲亢症状突然加重，从而产生严重的症候群，从危象先兆迅速发展为甲亢危象。主要表现为高热，体温多在℃以上，也有临床症状不典型者，出现大汗、呕吐、腹泻、心动过速、烦躁不安、谵妄、昏迷者，死亡率极高。因此，对甲亢患者应提高警惕，从预防着手，一旦发生危象，应立即采取综合措施进行抢救。一般从以下几方面着手： ①尽快减少甲状腺激素释放和合成。抑制甲状腺激素合成首选丙基硫氧嘧啶，也可用甲基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平。丙基硫氧嘧啶或甲基硫氧嘧啶的用量为～毫克，他巴唑或甲亢平～毫克，每小时一次，口服。有时则需要更大的量，如丙基硫氧嘧啶～毫克日，或他巴唑～毫克日口服或鼻饲，服药后小时开始起作用。神志不清者，可将药物研碎经胃管注入。手术后发生的危象，不需再用硫脲类药物。抑制甲状腺激素释放可用无机碘溶液，于抗甲状腺药物治疗后小时内静脉或口服大量碘溶液，以阻断甲状腺激素分泌。方法为：碘化钾克或碘化钠克加入葡萄糖溶液静脉滴注，每～小时一次。也可口服复方碘溶液每日滴左右，并逐渐在周内停用。如果经～天综合治疗，症状无好转和加重者，提示可能存在甲状腺激素的分解缓慢，可考虑血浆去除法或透析治疗，以清除血循环中过高的甲状腺激素。血浆去除法是每次抽血毫升，分离除去血浆，将红细胞放在复方氯化钠注射液中重新输回，每～小时重复次。透析包括腹膜透析或血液透析，可使血浆浓度下降。 ②迅速阻滞儿茶酚胺释放。在无心衰、哮喘和房室传导阻滞的情况下，应用肾上腺素能受体阻滞剂甚为重要，必要时在心电监视下进行。一般以心得安～毫克，每～小时次口服；或～毫克静脉滴注，必要时再重复治疗或加量缓慢静滴。也有用心得安～毫克静注，或每小时口服～毫克者，用药数小时以后症状可改善。利血平～毫克肌注，每～小时一次，能使组织储存的儿茶酚胺消耗，用量较大时能阻滞其作用、或胍乙啶每日口服～毫克千克体重。 ③肾上腺皮质激素。既可抑制甲状腺激素的释放，又可减少向转化并纠正在危象时肾上腺皮质机能相对不全。常用药物有氢化考的松～毫克日，或地塞米松～毫克日，静点。对高热、大汗、昏迷等患者，可静推地塞米松～毫克，再以氢化考的松或地塞米松维持静点，症状减轻后逐渐减量，以至停用。 ④对症处理：包括采用药物或物理的方法降低体温，避免使用水杨酸盐降温，因它可竞争、及甲状腺结合蛋白的结合，使游离激素增加，大量水杨酸盐也增加代谢率。吸氧，补充水、电解质、维生素等，烦躁时可使用镇静剂，必要时采用人工冬眠。饮食上给予高热量、高蛋白、高糖等，加强支持疗法，保持水、电解质平衡。有感染者，给予适当的抗生素。积极去除诱因。经过综合治疗，血清浓度一般可于～小时内恢复正常水平。并应注意在达到正常代谢状态之前必须继续综合治疗，达到正常代谢状态之后逐渐停用碘剂和肾上腺皮质激素。如何预防甲亢危象的发生 ? 鉴于甲亢危象的发生涉及的因素较多，故预防甲亢危象的发生要从多方面着手。 ()对于明确诊断为甲亢的病人，要根据病情合理选药，做到系统规范治疗，不得无故停药。 ()对甲状腺肿大明显且症状较重的甲亢患者，欲行放射性碘治疗，需先服抗甲状腺药物一段时间后，待甲亢症状改善，病情趋于稳定时再行放射性碘治疗。放疗开始后要密切观察病情动态，尤其治疗后的～周内。 ()甲亢病人行甲状腺次全切除术治疗时，术前准备要充分，尤其在用心得安作术前准备时，药量要足，时间至少一周，术后要继续用药一周。手术操作要轻柔，术后可补足适量的糖皮质激素。 ()避免精神刺激，注意保护性医疗制度，术前要作好病人的思想工作，消除紧张心理，避免过度劳累。 ()预防和积极有效的控制各种感染。 ()对于非甲亢手术的其他手术病人，术前病史调查要注意有无甲亢病史或症状。因为有些非甲亢病人，如甲状腺癌、甲状腺腺瘤等均可以合并甲亢，但因其症状不典型，往往易被忽视，因此详细调查病史，注意及甲亢有相关性的疾病，并采取相应的对策，对预防甲亢危象的发生具有重要意义。外科业务学习记录时间地点医生办公室主持人贺志忠主讲人贺志忠参加人员全体外科医护人员急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹部压痛腹肌紧张，以及恶心，呕吐，发烧，白血球升高，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等. 1. 继发性化脓型腹膜炎 2. 原发性腹膜炎非手术治疗 1. 手术治疗继发性化脓型腹膜炎 1. 原发性腹膜炎非手术治疗 1. 手术治疗病因学　　引起继发性脓性腹膜炎的病因有：　　①腹内脏器穿孔。以急性阑尾炎穿孔最为常见，其次是胃十二指肠溃疡穿孔，其他还有胃癌、结肠癌穿孔、胆囊穿孔、炎症性肠病和伤寒溃疡穿孔等；　　②肠道和腹内脏器炎症。如阑尾炎、憩室炎、坏死性肠炎、病、胆囊炎、胰腺炎和女性生殖器官的化脓性炎症等；　　③腹部钝性或穿透性损伤致腹内脏器破裂或穿孔；　　④手术后腹腔污染或吻合瘘；　　⑤机械性绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻，如肠扭转、肠套叠、闭襻性肠梗阻肠坏死，肠系膜血管栓塞或血栓形成等； ⑥医源性损伤，如结肠镜检查时结肠穿孔、肝活检或经皮肝穿刺胆管造影的胆汁瘘，腹腔穿刺后小肠损伤等。致病菌胃肠道中的内源性细胞常是继发性腹膜炎的致病菌，最常见的为在肠杆菌，其次为肠球菌、粪链球菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。对厌氧菌的研究表明，末前几天回肠内需氧菌和厌氧菌的数目大致相等，而结肠内两者之比超过∶。故细胞性腹膜炎常是多细菌性混合感染。原发性腹膜炎　　是指腹腔内并无明显的原发感染病灶，病原体经血行、淋巴或经肠壁、女性生殖系进入腹腔而引起的腹膜炎，远较糨发性腹膜炎少见。常发生于：①婴儿和儿童；②患肾病综合征儿童；③肝硬化腹水病人④免疫功能抑制的病人，如肾移植或用皮质类固醇治疗的血液病病人；⑤全身性红斑狼疮病人。儿童期原发性腹膜炎的主要致病菌是肺炎球菌和链球菌。可能经呼吸道或泌尿道侵入，经血行播散到达腹膜腔。在成人则多为肠道的内源性细菌所致。经女性生殖道上行性感染的细菌种类较多。病理改变　　腹膜受细菌侵犯或消化液（胃液、肠液、胆汁、胰液）刺激后，腹膜充血，由肥大细胞释放组胺和其他渗透因子，使血管通透性增加，渗出富于中性白细胞、补体、调进理素和蛋白质的液体。细菌和补体及调理素结合后就被吞噬细胞在局部吞噬，或进入区域淋巴管。间皮细胞受损伤可释放凝血活酶，使纤维蛋白原变成纤维素。纤维素在炎症病症的周围沉积，使病灶及游离腹腔隔开，阻碍细菌和毒素的吸收。如果感染程度轻，机体抵抗力强和治疗及时，腹膜炎可以局限化，甚至完全吸收消退。反这，局限性腹膜炎亦可发展成为弥漫怀腹膜炎。由于大量中性白细胞的死亡、组织坏死、细菌和纤维蛋白凝固，渗出液逐渐由清变浊，呈脓性。大肠杆菌感染的脓液呈黄绿色，稍稠，如合并夶氧菌混合感染，脓液有粪臭味。肠曲浸泡在脓液中，可发生肠麻痹。肠管内积聚大量空气和液体，使肠腔扩张(注：目前的看法是肠麻痹时肠管内并无没有产生过多气体，只是肠道内气体推动减缓)。肠腔内积液、腹腔内大量炎性渗液、腹膜和肠壁以及肠系膜水肿，使水、电解质和蛋白质丢失在第三间隙，细胞外液体量锐减，加上细菌和毒素吸入血，导致低血容量和感染中毒性休克，引起内分泌、肾、肺、心、脑代谢等一系列改变。最常发生的是代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭和成人呼吸窘迫综合征，最终导致不可逆性休克和病人死亡。临床表现继发性化脓型腹膜炎　　起病方式因原发疾病而异，如胃穿孔表现为中上腹突起持续性刀割样疼痛，迅速向全腹扩散。急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛伴恶心、呕吐、发热。而手术后腹腔感或吻合口瘘则表现为发热、腹痛、腹胀和肠麻痹。当炎症累及壁层膜时，便出现腹膜刺激征：腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。以原发病灶处最为明显，向周围扩张。其程度及病因、病变程度、患者的年龄和体质有关。如胃穿孔时，由于胃酸和胆汁的强刺激，腹肌呈板样强直。腹式呼吸运动减弱，甚至消失。如伴有腹腔内大量游离气体，肝浊音界缩小或消失。肠鸣音减弱或消失。年老体弱者虽有腹膜炎，体征可不明显，容易耽误诊断。　　脏层腹膜受刺激后，可引起恶心、呕吐。随着肠麻痹，可出现腹胀和反复呕吐。　　细菌感染和毒素的吸收，使患者体温升高、脉搏加快、白细胞计数常增高，平均在和之间，中性白细胞比例可高达～，涂片常见中毒性颗粒。尿常因浓缩而比重增加，有时醋酮呈阳性，并可出现蛋白及管型。　　急性弥漫性腹膜炎晚期，患者极度虚弱，眼球凹陷，鼻翼搧动，口唇而弱，常因周围循环衰竭、肾功能或肺功能衰竭而死亡。原发性腹膜炎儿童患者发病前可能有上呼吸道感染病史，继之出现腹痛、恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹等症状，常有发热和全身中毒症状。体检时腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张，但在幼儿因腹肌不发达，腹肌紧张可不明显。直肠指检常有触痛，白细胞计数常大于，中性粒细胞计数可达以上。腹腔穿刺液涂片经革兰氏染色，可找到阳性球菌。　　肝肾疾病患者发生腹膜炎时，常因腹水存在，腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张不如继发性腹膜炎那样明显。腹腔穿刺抽到混浊腹水，如白细胞计数>μ，则诊断基本上可以确定。疑为女性生殖道上行性感染，腹痛及腹部体征以下腹部最显著。必要时可行妇科检查和经阴道后穹空窿穿刺抽脓。诊断　　根据病史和出现腹膜刺激征，继发性腹膜炎的诊断大多不困难。但在有些病人，确定病因及判断是否立即手术会遇到困难，这就需要严密观察病情演变，并进行必要的检查。　　腹部立卧位线平片可观察有无胃肠穿孔所致的膈下游离气体，有无绞窄性肠梗阻的线表现，如肠扭转时可见排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻、空肠和回肠换位。腹内疝绞窄时可见孤立、突出胀大的肠襻，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影。腹膜外脂肪线模糊或消失则直接提示腹膜炎症。　　诊断性腹腔穿刺有极重要的作用。如抽到脓性液体，甚至点滴液体在高倍镜下观察发现多量白细胞或脓细胞，便可确诊。必要时，可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺，抽到的液体更能反映腹腔内的情况。　　如腹痛以中下腹部为主，应进行直肠指检，如指套染血性物则提示肠套叠、肠扭转、炎症性肠病或肿瘤性病变。直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛、饱满感，提示有炎症或积脓。已婚女性尚可经阴道后穹窿穿刺抽脓。必要时，尚可用型超声波和电子计算机断层扫描了解腹内相应的脏器有无炎症改变。治疗措施　　非手术治疗　　体位：一般取半卧位　　禁食、胃肠减压　　纠正水、电解质紊乱　　抗生素　　补充热量和营养支持　　镇静、止痛、吸氧手术治疗　　手术适应：经上述非手术治疗小时后，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表现者腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。　　麻醉方法：全身或硬膜外麻醉　　原发病的处理　　彻底清洁腹腔　　充分引流　　放腹腔引流管指征：坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏手术部位有较多深夜或渗血已形成局限性脓肿。　　术后处理：继续禁食，胃肠道减压，补液，应用抗生素和营养支持疗法，保证引流管通畅。　　由于继发性腹膜炎大多为多菌怀混合感染，故应联合应用对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基甙类抗生素或氨苄青霉素及甲硝哒唑联合应用。或应用对上述两种细菌都有治疗作用的第三代头孢菌素，如头孢噻吩和头孢羟羧氧酰胺。　　继发性腹膜性在绝大多数情况下需手术治疗，去除病灶、修补穿孔、吸去脓液，必要时引流腹腔。腹部切口和麻醉方式依原发病灶的部位而定。如病因不明确，则可作剖腹探查切口，即右中腹膜直肌切口。必要时切口可向上或向下延长。　　关于腹腔冲洗问题。原则上局限性腹膜炎不行腹腔冲洗，以免感染扩散。弥漫性腹膜炎，腹腔污染严重，或有胃肠内容物等异物，病人情况又许可时，可用大量生理盐水冲洗腹腔。吸尽冲洗液后，必要时可用新霉素溶液冲洗腹腔，但应注意病人的呼吸是否受到抑制。或将碘伏用生理盐水稀释倍，用稀释的碘伏冲洗腹腔，但患甲状腺机能亢进、肾功能不全或对碘过敏者禁用。有时尚可应用腹腔连续灌注。　　关于腹腔引流问题，应视病变的性质和手术处理的方式百定。弥漫性腹膜炎，病灶已彻底清除，腹腔清洗干净者，原则上不放置引流。病灶处有感染坏死组织，或虽经处理但很难保证不发生胃肠道瘘，则应放置引流物，如烟卷引流、硅胶管、或双套管。　　腹膜炎病人的手术切口大多有一期缝合，如切口污染较严重，可用可吸收肠线缝合腹膜，切口全层置数根尼龙张力缝线，而切口内堵塞盐水纱布，外盖消毒敷料，每天更换纱布，～天后，待分泌物减少及有健康的肉芽组织生长，再行切口延期缝合，常可避免切口的严重感染。　　术后应取半坐卧位，使脓液流向盆腔。由于盆腔腹膜吸收能力较上腹部差，可减少毒素吸收。即使形成脓肿，也可经直肠或阴道后穹窿引流。　　原发性腹膜炎经抗生素治疗，常能得到控制。一般不需要手术治疗。如难以及继发性腹膜炎相鉴别，仍宜行剖腹探查。如为原发性膜炎，可吸出脓液，腹腔不谢引流，并可同时切除阑尾。外科业务学习记录时间地点医生办公室主持人贺志忠主讲人牟海峰参加人员全体外科医护人员门静脉高压症外科治疗的现状及展望　　在我国，肝炎后肝硬化是门静脉高压症的最常见原因，约占以上。食管胃底曲张静脉破裂出血是门静脉高压症的主要并发症，病情危重，预后凶险。目前学者们对门静脉高压症急性大出血的诊疗流程以及出血停止后的治疗逐渐取得共识，特别是对手术方式的选择采取个体化治疗原则，疗效有所提高。但是，目前仍有根据术者习惯而不是综合患者肝功能、门静脉血流动力学以及全身状况等决定手术方式；其次，手术名称混乱或不统一，缺少交流的共同语言；第三，有些手术的合理性值得商榷。　　一、肝脏储备功能的准确评估准确评估　　肝硬化门静脉高压症患者的肝脏储备功能极其重要，除终末期肝病需行肝移植外，根据肝功能状况可估计患者对手术的耐受性及术后过程，而不是选择手术方式的依据。评估肝脏储备功能的方法主要有分级、肝脏体积测定和吲哚氰绿（）排泄试验等。其中分级仍是国内行传统手术治疗时评估肝脏储备功能最常用的方法。肝功能级者，对手术的耐受性好；肝功能级者，手术风险较大；肝功能级者，原则上不能行传统手术，而是肝移植的候选者。常用的肝脏体积测量方法包括超、、和。目前，肝脏螺旋扫描已成为国内外临床测量肝脏体积最常用的方法，其准确性也被广泛公认，甚至被认为是测量肝脏体积的金标准。肝脏体积在评估肝储备功能中具有十分重要的意义，肝脏缩小不明显，即使肝功能较差，但对手术的耐受性仍较好；相反，如肝脏体积明显缩小者，即使肝功能较好，但术后发生肝功能恶化、衰竭的机会仍较大，手术风险极大。排泄试验基本原理是将静脉注入人体后，肝脏特异地摄取，经过生物转化后全部被排泄进入胆汁，且不参及肝肠循环。通过测定滞留率（）及血浆清除率（值）两个指标来判断肝脏储备功能：当值在以下时对手术的耐受性较好，术后发生肝功能不全的概率较低；值在～时手术有一定的危险性，暂时不宜手术，应先加强术前治疗，处理重点是促进肝糖原合成，维护肝脏功能，纠正贫血和低蛋白血症，恰当地利尿等；当值高于以上时手术的危险性明显增加；值大于以上，一般不宜行传统手术治疗怛引。如果将分级、肝体积测定和排泄试验相结合考虑，则能更准确地评估肝硬化门静脉高压症患者的肝脏储备功能，更正确地判断患者对手术的耐受性。　　终末期肝病模型（）评分系统是由肌酐、总胆红素和凝血酶原时间国际比值组成的评分系统，能预测终末期肝病患者不接受肝移植的死亡率，有助于决定肝移植的时机（优先程度）和预测预后。　　我国的门静脉高压症大多由乙型肝炎肝硬化所致，除非急诊手术，否则我们常规将值控制在^拷贝以下时再手术。这大致上需要抗病毒治疗～周左右，否则麻醉、手术创伤使患者的抵抗力降低，肝炎病毒活动性增加，容易导致肝功能恶化甚至衰竭。术后继续抗病毒治疗～年可控制肝脏病变进展。　　二、肝移植治疗肝硬化门静脉高压症的手术时机　　有作者提出肝硬化门静脉高压症患者一旦发生食管胃底静脉曲张出血就有肝移植的适应证。但是，食管胃底静脉曲张出血患者中只有少数属于终末期肝病，需行肝移植治疗；其次，我国目前肝炎后肝硬化的发病率较高，供肝严重短缺；第三，肝移植费用昂贵，由于受经济因素的制约，适宜于肝移植的患者仅是极少数。　　判断终末期肝病病情的常用方法是分级和评分系统，前者分级中含有主观标准（如肝性脑病及腹水程度），对移植时机的选择并不很准确。评分作为一个新的评价体系有明显的优势，有助于准确选择移植时机（优先程度）和预测预后。因此，从年起，美国联合器官共享网络（）启用模型评分系统代替原来基于的分级作为器官分配的依据，以决定患者接受肝移植术的先后顺序，当评分大于分时应该积极考虑进行肝移植。　　需要注意的是，对肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张的患者，如果临床评估最终需行肝移植术者，则在移植前的一切治疗以不影响移植手术为原则；如行内镜下治疗或经颈内静脉肝内门体分流术（）等手术治疗时，应尽可能地减少对第一肝门的解剖；如可行脾肾静脉分流术，而不行门腔或肠腔静脉分流术，也不宜行脾切除断流手术，因其可引起广泛致密粘连和门静脉血栓形成，使肝移植手术极为困难，有时甚至不可能。　　三、须依据门静脉血流动力学选择门静脉高压症的手术方式　　传统手术方式的选择应遵循如下原则：①对肝脏功能影响最小；②能够有效降低门静脉压力，但又对肝脏灌注影响小；③为肝移植手术留有余地。传统手术方式的选择主要依据门静脉血流动力学状况而不是肝脏储备功能。常用的术前血流动力学检查方法有多普勒超声（），可检测门静脉血流量和血流方向；内镜检查，可检测静脉曲张程度（大小和范围）以及有无门静脉高压性胃病（）；螺旋血管成像（）、磁共振门静脉系血管成像（）、经动脉门静脉造影及肝静脉插管测压、造影等。仔细分析上述研究结果，术前对术式大致可做出正确选择，但是结合术中门静脉压力动态测量结果能够使术式选择更合理、科学，手术治疗效果会更好。　　术中可阻断门静脉主干后分别测定肝侧门静脉闭锁压（）和脏侧门静脉闭锁压（），并计算最大灌注压（），＝－。值对门静脉高压症的手术选择有重要参考价值，但由于上述测压方法有一定难度和风险，限制了该方法在临床上的应用。术中直接测定自由门静脉压（，）是反映门静脉压力最可靠的方法，是客观、量化的指标。通过对术中门静脉压力动态测定研究，我们发现断流术后门静脉压力的高低很大程度上决定了术后是否再出血。断流术后，>的病例术后再出血的风险明显高于<的病例。断流术后下降到水平以下时不考虑行分流手术。另外我们也发现脾动脉结扎后的下降在整个手术过程中最明显，在切除脾脏后及结扎脾动脉后相比的变化不明显，断流完成后值上升～。脾动脉结扎后值对术式选择起重要作用，如果值较开腹后下降非常明显，说明内脏血流量增加在升高中所起的作用较大；如果值较开腹后下降不明显，说明肝内阻力增加在升高中所起的作用较大。结扎脾动脉后值低于出血阈值（）～，可仅行断流手术，否则通常需行分流加断流的联合手术。　　平时提到术式选择主要是根据术者的习惯和经验。这是指对于选用何种分流术或何种断流术而言，但不能违背依据门静脉血流动力学状况选择分流术或断流术的原则，否则施行的手术可能是错误的，导致灾难性结果。如肝脏门静脉血流灌注接近正常者，宜施行断流术而不适合行分流手术，否则因门静脉血的突然丧失而发生肝功能衰竭。如果术前血流动力学研究证明门静脉已成为流出道，即门静脉系统的血流非但不能流入肝脏反而全部经侧支分流，且经肝动脉流入肝脏的血液经门静脉逆流入体循环。这可通过检查门静脉血流方向以及超选择性肝动脉造影，如果门静脉主干和侧支显影则可确诊。对这种患者不能施行断流术，否则可使门静脉压力更加显著地增高，引起、异位静脉曲张出血及难治性腹水等；不能行门腔静脉端侧分流术，否则可使肝窦压力急剧升高而引起肝细胞坏死、肝功能恶化和难治性腹水；也不能施行肠系膜上下腔静脉端侧分流术，否则使小内脏的门静脉压力明显增高致术后出血。门静脉入肝血流很少者，不宜行选择性分流术（如手术）或断流术，最好行部分性门体静脉分流术。　　在门静脉高压症手术治疗中，操作的顺序相当重要，我们的经验是不管选用何种术式，手术时首先需要降低门静脉压力，可先结扎脾动脉和切除脾脏。确定行联合术时，通常先行脾肾静脉吻合术，因为门静脉压力降低可使断流术操作较容易。如果脾切除后不能判断是否需加行分流术时，可先作断流术，然后根据术中门静脉压力值和脾静脉张力的变化决定是否加行分流术。因曲张静脉破裂出血而行急诊手术时，进腹后应尽快结扎或缝扎脾动脉和胃冠状动静脉，以减少继续出血量。　　四、各种断流术的正确命名及特点　　断流术的术式较多，名称也复杂、混乱或不统一，甚至张冠李戴，缺少交流的共同语言基础。因此，我们在这里再次明确各种断流术的名称和特点。　　手术，又称经胸腹联合断流术，该术式由经胸和经腹两部分组成，并保留胃左静脉主干及食管旁静脉。经胸断流包括将下肺静脉以下的食管旁所有侧支血管离断，在膈肌水平横断食管下段再吻合。腹部手术一期或二期（～周后）进行，行脾切除，离断上半胃至膈肌处食管的所有侧支血管，并加行幽门成形术。由于该手术行胸腹联合切口，手术创伤大，同时由于切开了食管或胃底，不仅污染胸腔、腹腔，易引起严重感染，且可发生吻合口漏和食管狭窄等，因此手术死亡率也高。所以，有学者开始采用改良手术，省去经胸手术部分，在完成手术的经腹部分后，在贲门上方处用吻合器完成食管横断吻合，仍保留胃左静脉主干及食管旁静脉。在行改良手术时，国内学者通常不做幽门成形术。　　为了避免脾切除后的并发症，有学者对改良手术进行再改良——保留脾脏。保留脾脏有两个问题，一是如果不结扎脾动脉，则彻底断流后门静脉压力更高，使胃冠状静脉食管旁静脉内的压力更升高，是否会导致侧支循环很快建立？如果结扎脾动脉，在彻底断流后会引起脾梗塞、感染以及脾门静脉血栓形成，造成的后果严重。我们已有例最终导致死亡的惨痛教训。　　裘法祖教授倡导的贲门周围血管离断术及改良手术的主要区别点是在脾切除后将膈下食管下段贲门周围血管离断时，同时结扎切断胃左静脉主干和食管旁静脉，且不行食管下段横切吻合。裘法祖教授提倡的贲门周围血管离断术在临床实践中取得了良好的疗效，但手术后可能门静脉压力仍然较高，导致侧支血管再形成和加重等，也存在继发门静脉血栓，腹腔脏器血流动力学更趋于紊乱。　　选择性贲门周围血管离断术（简称选择性断流术）由杨镇提出，方法是保留胃左静脉主干以及食管旁静脉，仅离断其进入胃壁和食管壁的穿支静脉，其余手术步骤同裘法祖教授倡导的断流术。它在传统断流术所要求的对食管胃底区的危险血运彻底阻断的同时，维持了机体部分门静脉血经胃冠状静脉→食管旁静脉→半奇静脉的自发性分流，理论上有其合理性。我们曾施行例选择性断流术，在完成手术后测定食管旁静脉阻断前后的门静脉压力，阻断后压力升高～，提示有较大的自发性门体分流量。但是有两个问题需要我们进一步研究：①我们在术后通过检查发现脾切除、断流手术后几乎所有患者均有脾静脉血栓形成，血栓蔓延至门静脉主干约占。脾静脉血栓是否会向门静脉方向蔓延阻塞胃冠状静脉开口，失去自发性分流作用？②选择性断流后食管旁静脉内的压力升高，这是否会导致膈肌上的食管穿支静脉曲张加重？如果是，是否会引起出血？需积累大宗病例研究后才能回答以上的问题。　　联合断流术，主张在裘法祖教授提倡的贲门周围血管离断术的基础上，阻断食管下端胃底肌层和黏膜下层的反常血流，即在食管下段贲门上处用端端吻合器行横切吻合术，从而进一步提高了预防食管静脉曲张复发和（或）破裂出血的远期疗效。但同时也应看到联合断流术后胃侧的门静脉压力会更高，可发生或加重门静脉高压性胃黏膜病变，同时也不能避免术后发生食管漏及食管狭窄等缺点。因此，我们对联合断流术的合理性提出疑问，并将进行研究验证这一假说是否正确。　　张启瑜教授提出“选择性脾胃区减断分流术”，该术式先做脾动脉包绕缩窄，使其直径缩小至约～，接着作远端脾肾静脉端侧吻合，然后行肝胃韧带（包括胃左动脉和冠状静脉）的整块剔除，仅保留胃短血管，最后经腹中线由大网膜游离缘分离大网膜至胃大弯侧，充分隔离肠系膜区和脾胃区血流。据作者报道该手术能缓解脾胃区的高动力循环，减少贲门周围曲张血管破裂出血的发生率，也能强化肝动脉灌注，维护肝功能，取得了较好的疗效。这里，我们有两个问题需及作者商榷。第一，关于手术名称。作者使用“减断分流术”是否妥当？脾动脉缩窄可减少门静脉血流量这是事实，在门静脉高压症手术中如果结扎脾动脉或切除脾脏都将减少门静脉血流，但国内外文献的手术名称中从未出现过“减”字样。断流是手术本身的要求，除保留胃短血管外，将胃网膜右血管、胃右血管和胃冠状血管均结扎或离断。第二，手术保留脾动脉是为了保证术后有足够的血流量经过吻合口，保持其通畅性，将脾动脉缩窄～是否会导致脾动脉逐渐闭塞？能否维持脾肾静脉吻合口持久通畅？　　五、肝硬化门静脉高压症手术中保脾术和切脾术的争论　　脾功能亢进是肝硬化门静脉高压症的主要临床表现之一。关于脾功能亢进分级尚无明确的量化指标，我们在肝硬化门静脉高压症的治疗中，将脾功能亢进的程度作如下定义：①轻度脾亢：外周血在（～）×^，在（～）×^；②中度脾亢：血在（～）×^，在（～）×^；③重度脾亢：血<×^，<×^。上述结果需多次测定，结果一致时才能作定论。在肝硬化患者只有重度脾亢时，结合患者具体情况我们才考虑行脾切除加预防性断流术。如果重度脾肿大产生临床症状时，也可行脾切除或加预防性断流术。脾动脉结扎、脾切除的实质是一种减流手术，在纠正脾功能亢进的同时可减少门静脉血流量～，降低门静脉压力。由于门静脉高压症脾脏淤血肿大，血流慢、缺氧，可导致其免疫细胞的

展开阅读全文