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神经外科诊疗常规科室北京协和医院神经外科诊疗常规附录：神经外科诊疗常规颅脑外伤诊疗常规第一节颅脑外伤的基本处理原则一．颅脑外伤的分类颅脑外伤有几种分类法，最常用的有三种：（）外伤机制；（）严重程度；（）外伤形态。根据外伤机制，颅脑外伤广泛的被分为钝器伤和锐器伤。钝器伤包括车祸、坠落和钝器袭击。锐器伤常包括枪伤和刺伤。根据严重程度，可分为轻度、中度和重度颅脑外伤。评分可用于统一定量评价脑外伤患者的意识状态（见表，评分）。一般认为～分的患者为轻度颅脑外伤，～分的患者为中度颅脑外伤，分以下的患者为重度颅脑外伤。注意在进行评分时，应用最好的运动反应来进行计分。应记录双侧的反应。表. 评分评价项目分数睁眼（）自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼不能睁眼运动反应（）遵嘱活动刺痛定位刺痛躲避刺痛肢屈刺痛肢伸不能活动语言反应（）回答正确回答错误语无伦次只能发声不能发声评分＝（＋＋）；最高＝；最低＝。根据外伤形态，可广泛地被分为三类：头皮损伤、颅骨损伤和颅内损伤二、颅脑外伤的基本处理原则．急诊颅脑外伤的处理：详见急诊颅脑外伤治疗常规一章。主要包括基本抢救和复苏（），确保呼吸循环稳定，监测生命体征。然后，询问病情，进行简单全身检查和神经系统检查，了解有无合并其它系统损伤，并记录评分、瞳孔大小和对光反射。及时行头颅，进行初步诊断和分类。同时，行急诊内科治疗和简单的外科处理，并尽早请神经外科会诊。．手术治疗：手术治疗的原则是挽救生命，缓解脑疝，止血，保存神经系统功能。手术方法包括急诊清创缝合术、血肿钻孔引流术、开颅血肿清除术和去骨瓣减压术，必要时，可切除部分脑组织减压。．内科治疗：包括脱水降颅压，维持脑灌注，激素，抗炎，营养支持，高压氧，冬眠，抗癫痫，以及康复治疗等。第一节头皮损伤一、头皮血肿【定义】皮下血肿：皮下组织的血管出血，血肿位于头皮表层和帽状腱膜之间。帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下层的血管撕裂出血，血肿位于帽状腱膜下。骨膜下血肿：血肿积聚在骨膜和颅骨之间，多为颅骨骨折板障出血或骨膜剥离所致。【诊断标准】 1．临床表现外伤史，多为钝器伤；皮下血肿：局部肿块，疼痛；帽状腱膜下血肿：范围广，有波动，可有贫血或休克；骨膜下血肿：血肿止于骨缝。 2．辅助检查血常规；头颅片；必要时，行头颅了解有无合并其它颅脑损伤。【鉴别诊断】头皮下肿物。【治疗原则】 1．内科治疗早期冷敷，～小时后热敷；加压包扎；有休克表现者，应补充容量。 2．外科治疗巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿可在严格消毒的情况下，行穿刺抽吸后，加压包扎，并根据情况给予适当的预防性抗炎治疗。二、头皮裂伤【定义】由锐器或钝器伤所致的头皮连续性中断，可伤及帽状腱膜，有时可深达骨膜。【诊断标准】．临床表现头部外伤史；活动性出血；可有贫血或休克。．辅助检查血常规；头颅片；必要时，行头颅了解有无合并其它颅内损伤。【治疗原则】 1．内科治疗注射破伤风抗毒素；根据伤口情况，决定是否给予抗生素、输血、补液等；有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。．外科治疗早期行清创缝合，一般在小时内可行一期缝合。三、头皮撕脱伤【定义】切线方向暴力作用于头皮，导致头皮自帽状腱膜下层或连同部分骨膜被撕脱。【诊断标准】．临床表现头部外伤史，多为发辫受暴力牵拉；大块头皮撕脱，可有颅骨裸露；活动性出血；可有贫血或休克。．辅助检查血常规；头颅片；必要时，行头颅。【治疗原则】．内科治疗注射破伤风抗毒素；抗生素、输血、补液等；有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。．外科治疗在伤后小时内、皮瓣完整、无明显污染时，可争取行血管断端吻合，皮瓣复位再植；次则，可行中厚皮片植皮术；若颅骨裸露，可在颅骨外板多处钻孔深达板障，或将该处外板凿除后，再植皮；若创面已有感染，需清洁创面，定期换药，待肉芽组织生长后再植皮。第二节颅骨损伤一、颅盖骨折【定义】颅骨受外界暴力导致颅盖骨的连续性中断。【诊断标准】．临床表现头部外伤史；受伤部位头皮血肿或裂伤；凹陷性骨折可有局部颅骨下陷；可有局灶神经功能障碍或癫痫发作。．辅助检查头颅片可见骨折线；头颅骨窗相可见骨折线。【鉴别诊断】小儿骨缝未闭合。【治疗原则】．内科治疗有癫痫发作者，予抗癫痫药物治疗。．外科治疗凹陷性骨折片陷入颅腔大于，可择期行骨折片复位或清除术；凹陷性骨折片压迫脑组织，引起癫痫发作、或神经功能障碍，应尽早行骨折片复位或清除术；大面积骨折片陷入颅腔，引起颅内压增高，应急诊行骨折片清除减压术。二、颅底骨折【定义】颅骨受外界暴力导致颅底骨质的连续性中断。多为线性骨折，并常为颅盖骨骨折线的延续。【诊断标准】．临床表现（）头部外伤史；（）前颅窝骨折：眶周瘀血（“熊猫眼”征），球结膜下血肿；脑脊液鼻漏；可有嗅神经或视神经损伤。（）中颅窝骨折：脑脊液鼻漏或耳漏；可有、、、、、、颅神经损伤；颈内动脉－海绵窦漏――搏动性突眼和血管杂音；鼓室出血，鼻出血；（）后颅窝骨折：乳突部皮下瘀血（征）可有后组颅神经（－）损伤。．辅助检查耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量检查显示为脑脊液；头颅片，包括颏顶位、汤氏位、柯氏位，可见骨折线；头颅可见骨折线或气颅。【鉴别诊断】鼻外伤、眼外伤。【治疗原则】．内科治疗半坐卧位；避免用力咳嗽和擤鼻涕；抗生素预防颅内感染；颈内动脉－海绵窦漏可行氏试验，压迫患侧颈内动脉；若有大量鼻出血至窒息，应行气管插管，清除气道内血液，保持气道通畅；若有大量耳鼻出血至休克，应快速扩容，必要时，可压迫患侧颈内动脉或填塞鼻腔以止血；．外科治疗脑脊液漏不自愈达周以上，可行漏口修补术；对怀疑骨折片或血肿压迫视神经至伤后视力下降者，应早期行视神经管减压术；颈内动脉－海绵窦漏不愈或加重者，需行手术或介入治疗。第三节脑损伤一、脑震荡【定义】头部外伤导致短暂脑功能障碍。【诊断标准】．临床表现头部外伤史；短暂意识障碍，一般不超过半小时；近事遗忘（逆行性遗忘）；可有脑干、延髓抑制：心率减慢、血压下降、面色苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等；头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、烦躁等；神经系统检查无阳性体征。．辅助检查腰穿颅压正常，脑脊液无红细胞；头颅平片和头颅检查颅脑内无阳性发现。【鉴别诊断】轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒。【治疗原则】卧床休息；监测生命体征和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅；对症止痛、镇静。二、脑挫裂伤【定义】头部外伤后，脑组织的变形和剪性应力导致着力点和对冲部位脑实质损伤，脑实质点片状出血、水肿、坏死。【诊断标准】．临床表现头部外伤史；意识障碍，多为伤后立即昏迷，且时间较长，一般超过半小时；局灶性神经功能症状和体征，如偏瘫、失语、椎体束征、视野缺损、感觉障碍以及癫痫发作等；生命体征改变：体温升高、心率加快、呼吸浅快，血压早期下降，后期可增高颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、反应等；可有脑膜刺激征；可有脑疝表现：小脑幕裂孔疝――患侧动眼神经麻痹、对侧肢体瘫痪和椎体束征；枕大孔疝――呼吸循环紊乱。．辅助检查血常规有应激表现：白细胞增高等；肝肾功能、电解质检查可有水电解质紊乱、肾功能受损等；血气可有低氧血症、高二氧化碳血症；头颅平片可有颅骨骨折；头颅可见脑组织呈混杂密度改变，低密度区内有斑片状高密度出血区，呈“胡椒面”样，周围可有水肿，脑室、脑池受压变窄，可有中线移位或蛛网膜下腔出血；头颅可进一步了解受损脑组织部位、范围和周围水肿情况。【鉴别诊断】弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿。【治疗原则】．内科治疗监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅；保持气道通畅，必要时，可行气管插管；吸氧，避免低氧血症；维持血压正常或略偏高；降低颅内压：头高～°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（维持在～）等；激素；预防性使用抗癫痫药；维持水、电解质平衡；对症降温、镇静；营养支持；病情稳定后，可开始康复治疗，包括高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等。．外科治疗经内科治疗后，颅压仍超过，甚至出现脑疝，显示有占位效应，中线移位，需行去骨瓣减压术和或脑损伤灶清除术。三、弥漫性轴索损伤【定义】加速或减速惯性力所致的弥漫性神经轴索损伤，主要位于脑的中轴部位，即胼胝体、脑干、中脑和延髓等处，病理表现为轴索断裂、轴浆溢出。【诊断标准】．临床表现头部外伤史；伤后持续昏迷；生命体征的紊乱，包括呼吸节律紊乱、心率和血压不稳；瞳孔变化：可时大时小或散大固定，对光反射消失，可有凝视；四肢肌张力增高，椎体束征，可呈去大脑强直。脑干生理反射消失，包括头眼垂直反射、头眼水平反射、角膜反射、嚼肌反射等；出现掌颏反射、角膜下颌反射。．辅助检查血常规可有应激表现，如白细胞增高等；血气可有低氧血症、高二氧化碳血症；腰穿颅压正常；头颅和头颅可见大脑皮质和白质之间、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑内有散在的小出血灶，无占位效应；脑干听觉诱发电位可见病灶以下正常，病灶水平及其上异常或消失。【鉴别诊断】脑挫裂伤、颅内血肿。【治疗原则】监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅；保持气道通畅，必要时，可行气管插管或气管切开；纠正呼吸循环紊乱，吸氧，必要时，可呼吸机辅助呼吸；脱水：甘露醇、速尿；激素；维持水、电解质平衡；对症降温、镇静；营养支持；防治各种并发症；病情稳定后，可开始康复治疗，包括高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等。第四节外伤性颅内血肿一、硬膜外血肿【定义】头部外伤后，硬脑膜动静脉撕裂，血肿积聚于硬膜外腔和颅骨之间，常及颅骨骨折有关。血肿形成使硬脑膜及颅骨内板剥离，又可撕裂另外一些小的血管，导致血肿不断增大。【诊断标准】．临床表现头部外伤史；意识障碍：有三种情况，（）无原发昏迷，血肿增大，出现进行性颅内压增高和意识障碍；（）昏迷－清醒－昏迷，中间清醒期；（）伤后持续昏迷；以中间清醒期最为常见和典型；颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、’反应等；可有小脑幕裂孔疝：患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，椎体束征。．辅助检查血常规可有应激表现，如白细胞增高等；头颅片常有颅骨骨折；头颅可见颅骨内板下凸透镜状高密度区，多在骨折线附近；头颅可见颅骨内板下凸透镜状异常信号区，其、信号强度及血肿形成的时间有关。【鉴别诊断】硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤。【治疗原则】．内科治疗监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅；保持气道通畅；吸氧，避免低氧血症；避免低血压；降低颅内压：头高～°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（维持在～）；预防性使用抗癫痫药；止血；激素；维持水、电解质平衡；对症降温、镇静；营养支持；病情稳定后，可开始康复治疗。．外科治疗手术指征：（）病情危急，已有脑疝者；（）幕上血肿>，幕下血肿>，或显示中线移位超过；（）病情进行性加重，并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征者。手术方法：多采用骨瓣开颅硬膜外血肿清除术，少数情况下，也可采用钻孔引流术。二、硬膜下血肿【定义】头部外伤后，脑皮质动静脉或桥静脉撕裂，血肿积聚于硬膜下腔。天以内为急性硬膜下血肿，周以内为亚急性硬膜下血肿，周以上为慢性硬膜下血肿。【诊断标准】．临床表现头部外伤史；急性和亚急性硬膜下血肿多有进行性意识障碍，少数可有中间清醒期；颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、’反应等。慢性硬膜下血肿多见于老年人，表现为慢性颅压增高，精神症状，智能下降等；可有小脑幕裂孔疝：患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，椎体束征；可有局灶性神经功能障碍。．辅助检查血常规可有应激表现，如白细胞增高等；头颅可见颅骨内板下新月状高密度区，慢性硬膜下血肿可表现混杂密度区。头颅可见新月状异常信号区，其、信号强度及血肿形成的时间有关。【鉴别诊断】硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤、硬膜下积液。【治疗原则】．内科治疗监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅；保持气道通畅，吸氧，避免低氧血症；避免低血压；降低颅内压：头高～°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（维持在～）；预防性使用抗癫痫药；止血；激素；维持水、电解质平衡；对症降温、镇静；营养支持；病情稳定后，可开始康复治疗。．外科治疗手术指征：（）病情危急，已有脑疝者；（）幕上血肿>，幕下血肿>，或显示中线移位超过；（）病情进行性加重，并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征，复查头颅显示血肿增大者；（）慢性硬膜下血肿出现颅压增高者。手术方法：多采用钻孔冲洗引流术，若血肿呈血凝块，也可采用骨瓣开颅硬膜下血肿清除术。三、脑内血肿【定义】头部外伤后，脑组织受力变形或剪力作用使深部动静脉撕裂出血，常伴有脑挫裂伤。【诊断标准】．临床表现头部外伤史；多有意识障碍进行性加重，且较持久；颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、’反应等。易出现小脑幕裂孔疝：患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，椎体束征；常有局灶性神经功能障碍。．辅助检查血常规常有应激表现，如白细胞增高等；血气可表现为低氧血症、高二氧化碳血症；头颅可见脑内高密度区，周围可有水肿，脑室和脑池受压变窄，可有中线移位；头颅可见脑内异常信号区，、信号强度及血肿形成的时间有关。【鉴别诊断】硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤。【治疗原则】．内科治疗监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅；保持气道通畅，吸氧，避免低氧血症；避免低血压；降低颅内压：头高～°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（维持在～）；预防性使用抗癫痫药；止血；激素；维持水、电解质平衡；对症降温、镇静；营养支持；病情稳定后，可开始康复治疗。．外科治疗手术指征：（）病情危急，已有脑疝者；（）幕上血肿>，幕下血肿>，或显示中线移位超过；（）经内科治疗后，颅压仍超过，病情进行性加重，并出现意识障碍、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征，复查头颅显示血肿增大者。手术方法：多采用骨瓣开颅脑内血肿清除术，少数患者也可采用钻孔引流术。第五节开放性颅脑损伤【定义】头部外伤后，硬脑膜破裂，颅腔内容物及外界相通。【诊断标准】．临床表现头部外伤、火器伤史；头部伤口可有脑脊液或破碎脑组织流出；可有或无意识障碍；有或无颅压增高；可有局灶性神经功能障碍。．辅助检查血常规可有应激表现，如白细胞增高等；头颅片可有颅骨骨折，颅内异物，骨碎片，气颅等；头颅可见颅骨骨折，并定位颅内异物和骨碎片的分布，可伴有颅内血肿。头颅可进一步明确颅内异物和骨碎片的位置，以及继发的颅内损伤。【鉴别诊断】脑内血肿、脑挫裂伤。【治疗原则】．内科治疗监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅；抗感染治疗；保持气道通畅，吸氧，避免低氧血症；避免低血压；降低颅内压：头高～°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（维持在～）；预防性使用抗癫痫药；止血；激素；维持水、电解质平衡；对症降温、镇静；营养支持；病情稳定后，可开始康复治疗。．外科治疗早期行清创术，清除颅内异物、破碎脑组织和血肿，修补硬膜，将开放性颅脑外伤变为闭合性颅脑外伤。高血压性脑出血『定义』脑出血是指脑实质内和脑室内出血，又称脑溢血或出血性卒中。脑出血的原因有外伤性和非外伤性两类。非外伤性脑出血又称自发性脑出血或原发性脑出血，其中约半数是由高血压病所致，其他原因包括颅内动脉瘤破裂、脑血管畸形破裂、脑肿瘤出血、血液病、抗凝治疗的并发症等。本节只限于讨论高血压脑出血的外科治疗。高血压脑出血是因高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致的出血。出血在小时达到高峰，小时形成血凝块。高血压脑出血％在幕上，％在幕下。最常见的出血部位是：①壳核出血，约占％(％—％)；②丘脑出血，约占％(％—％)；③大脑半球白质出血，约占％(％—％)；④桥脑出血，约占％(％－)； ⑤小脑出血，约占（％）。绝大多数的脑出血发生在小脑幕上。大脑半球血肿的最大径超过，脑干血肿的最大径超过，即可称为大量出血。『诊断依据』 1、病史：好发年龄在岁以上，尤其是岁的更多见。成年人有高血压和动脉硬化史，常见于寒冷季节、情绪激动、紧张、剧烈运动、兴奋、饱餐、过多饮酒、过劳、咳嗽、排便等诱因。 2、前驱症状：出血数小时或数天前，表现为头痛、头晕、呕吐、疲劳、视力模糊、精神障碍、性格改变、嗜睡、一过性的运动或感觉症状等，也可在无任何先兆的情况下发病。 3、临床表现：（1）一般症状：急骤发病，并很快出现严重的临床症状，开始为突然的剧烈头痛、恶心呕吐、旋晕，癫痫发作可伴有语言含糊不清或失语，一侧肢体无力，半身麻木感。继之意识渐模糊、偏瘫，转入昏迷状态，面色潮红或苍白，呼吸深沉，鼾声重；脉搏缓慢而有力或细数，血压大多升高，后期则降低，大小便失禁或潴留。出血后很快出现昏迷者提示出血严重，常导致死亡的结局。如出血量大而迅速，可在短时间内发生脑疝（双侧瞳孔散大、病理呼吸、去脑强直）而死亡。有的病人在出血后稳定下来，随之有数小时到—日的缓解，以后因出血引起的继发性脑损害又致症状恶化。（2）神经定位征：常发病后半小时内出现体征。 a. 壳核内囊出血：半数病人有“三偏”；①偏瘫：出血对侧中枢性面瘫、不完全或完全性偏瘫；②偏身感觉障碍：浅感觉或皮层感觉障碍；③偏盲并有两眼同向凝视；在优势半球出血可失语。 b. 丘脑出血：①偏身感觉障碍：出血对侧深浅感觉障碍，程度较重，②偏瘫：出血对侧，较轻，乃内囊受累，③优势半球出血可有失语，④失用、失认和不运动性缄默；⑤眼球运动障碍，不能垂直活动或双眼外斜视，两侧瞳孔小而不等大，乃中脑受累以及同向性偏盲，⑥氏征，可有下丘脑症状，可出现高热、昏迷、消化道出血、高氮质血症和高血糖等症状。 c. 小脑出血不易诊断，可有：①头痛呕吐剧烈，伴严重眩晕；②意识障碍较少发生，一旦发生则迅速进入昏迷期；③一侧肢体共济障碍，眼球震颤，④双眼向病灶对侧凝视，瞳孔缩小，光反应存在，⑤一例周围面瘫、呃逆、颈强、缄默等，⑥血肿压迫脑干引起锥体束征等，⑦部分小脑出血的病人临床上表现症状较轻，只有轻微的头晕、眩晕和呕吐等症状，缺乏典型的小脑出血后的脑干和小脑症状，这部分病人常被误诊为椎—基底动脉供血不足。 d. 脑干出血：位于桥脑，其发病急骤、死亡率很高、预后很差。临床可表现为①剧烈头痛，头晕、眼花、复视、面麻等，②病初意识清楚，数分钟后进入深昏迷，③一侧出血为病灶侧面瘫，对侧肢体偏瘫，头眼转向非出血例。双侧出血时为双侧面瘫和四肢瘫，头眼正中位及“针尖”样瞳孔，④持续高热，早期出现呼吸困难和呼吸节律的改变，表现为呼吸不规则，呼吸浅、频率快，或出现陈—施氏呼吸。 e. 脑室出血：有时脑内血肿破入脑室后，可使血肿内的压力减小，实际上起到了血肿引流的作用，对周围脑组织的压迫减轻，反而临床症状出现缓解；但多数情况下出血破人脑室的往往使病情进一步加重，病人常有不同程度的意识障碍，脑膜刺激征和急性脑积水的症状；严重的可有①深昏迷，②四肢强直改松弛性瘫；③高热。 4、头颅检查：是确诊脑出血的首选检查，能鉴别脑出血及脑梗塞，准确显示血肿部位（壳核、丘脑、皮层下、小脑、脑室或脑干等）、范围、出血量、大小、形态、扩展方向、脑水肿范围、是否破入脑室、是否伴有脑室铸形或急性脑积水或蛛网膜下腔出血以及中线移位情况等。血肿量的测量遵循以下公式：血肿量＝血肿最大层面的长径×血肿最大层面的宽径×整个血肿层面数× （1）血肿的值：取决于血肿内释出血红蛋白的含量，正常人脑组织的值为－，新鲜血液的值是，脑内新鲜出血的值为－；血块凝固收缩后，值可达到。因此急性脑内出血灶在扫描图像上呈现质地均匀边缘清楚的高密度肿块；于出血后第天血肿的周边部分开始溶解，溶解后的血肿在图像上密度逐渐减低，最终完全吸收，在血肿部位出现一个低密度的腔隙，其值接近脑脊液。小血肿数天到周左右即可转变为等密度，而大的血肿完全吸收需时较长，－周后方能转变为等密度；一般情况下出血周内，血肿呈均匀高密度；－周，血肿中央密度降低至等密度，增强时可有环形强化；周血肿呈均匀的低密度，增强扫描有环形强化；周后血肿吸收，呈低密度。（2）周围水肿：血肿周围一般在小时后出现片状的低密度水肿带，－天为水肿的高峰期，以后逐渐吸收至消失，但其持续的时间较血肿的吸收时间长。有时从平扫上难以将水肿带及正在吸收的血肿相区别，但在增强扫描时可通过血肿的环形强化带进行鉴别。（3）血肿的占位效应：由于血肿和脑水肿的占位作用，在上可见中线结构移位，脑室和脑池的受压变形，以及脑疝的直接和间接征象。例如小脑幕切迹疝发生后，可见中线结构明显移位，尤其是第三脑室和脑干的移位更为明显，环池、脚间池和鞍上池发生移位、变形和闭塞。脑疝时间较长时，有时可见因大脑后动脉受压闭塞后出现的颞枕区脑梗死导致的大片低密度区。（4）脑室出血：血肿破入脑室后可见到脑室内积血现象，双侧侧脑室内充满血块者，称为“脑室铸型”，脑室内积血的吸收速度一般比脑内血肿的吸收速度快。出血经脑室流入或直接破入蛛网膜下腔后可见蛛网膜下腔积血现象。（5）脑积水：急性期因脑室出血引起急性梗阻性脑积水时，可见梗阻平面以上的脑室扩张；后期因交通性脑积水引起各脑室系统扩张。 5、检查：对高血压脑出血的诊断价值远不如头颅检查，且属于有创检查，目前很少用于高血压脑出血的诊断。但对一些年龄较轻、非典型部位的脑内血肿，临床上怀疑、烟雾病或动脉瘤破裂出血时，脑血管造影对明确病因，仍具有其他检查无法代替的价值。 6、检查：及检查相比，检查费时较长且其影象特征在急性期不及检查，因此在危重及急性期患者应首选检查。天以后，因血肿内正铁血红蛋白的逐渐增多，其、加权像呈高信号。 7、血肿的密度（值）取决于血肿内释出血红蛋白的含量，正常人脑组织的值为－，新鲜血液的值是，脑内新鲜出血的值为－；血块凝固收缩后，值可达到。因此急性脑内出血灶在扫描图像上呈现质地均匀边缘清楚的高密度肿块；一般于出血后第天血肿的周边部分开始溶解，溶解后的血肿在图像上密度逐渐减低，最终完全吸收，在血肿部位出现一个低密度的腔隙，其值接近脑脊液。小血肿数天到周左右即可转变为等密度，而大的血肿完全吸收需时较长，－周后方能转变为等密度。另外，血肿破入脑室后可见到脑室内积血现象，双侧侧脑室内充满血块者，称为“脑室铸型”，脑室内积血的吸收速度一般比脑内血肿的吸收速度快。出血经脑室流入或直接破入蛛网膜下腔后可见蛛网膜下腔积血现象。『鉴别诊断』 1、出血性脑梗塞: 可见于脑血栓或脑栓塞，尤以脑栓塞更为多见。其原因是血管栓塞后，梗死区的血管因缺血缺氧而发生管壁损害，当栓子溶解变小而移向远端小血管时，原梗死区受损的血管在血流再灌注后发生血液外渗，引起出血性梗死。由于出血在脑梗死的基础上发生，因此，血液渗入到坏死而不是正常的脑组织内，及一般脑出血在图像上不同的是出血性梗死的出血区内常为混杂密度，值也不像脑出血那样高。 2、动脉瘤破裂：颅内动脉瘤常见于中老年人，青少年少见。动脉瘤出血虽然也可发生脑内血肿，但多表现为单纯性蛛网膜下腔出血。发生脑内血肿者一般多见于大脑中动脉动脉瘤、前交通动脉瘤以及周围支的动脉瘤。血肿的部位及动脉瘤部位基本一致，常见于额叶、颞叶或岛叶内，很少见于高血压脑出血的好发部位，如基底节、丘脑等区域。对怀疑动脉瘤的病例，脑血管造影对诊断有决定性意义。 3、脑动脉畸形()：由异常的供血动脉、畸形血管团和粗大的引流静脉构成，出血是的最常见症状之一，由于病变常见于脑组织内，因此出血可位于皮质下，也可在脑实质深部或小脑内形成脑内血肿。本病多见于青少年或青壮年。检查除发现出血征象外，常可见到出血区内或其周围有异常血管流空现象，脑血管造影对诊断有决定性价值。 4、海绵状血管瘤：脑内的海绵状血管瘤是由大量薄壁血管构成的异常血管团，常常缺乏像那样的供血动脉和引流静脉，由于血管团内血流速度较慢，血管内常有血栓形成和钙化。临床上可表现为癫痫、出血和神经功能障碍。对海绵状血管瘤具有诊断价值，在加权像呈等信号或混杂信号，在加权像上呈高信号，增强扫描后有不同程度的增强。因病变常出现少量出血或渗血，病变周围常有因含铁血黄素沉积造成低信号环。脑血管造影时病变常不显影。 5、烟雾病：本病又称病，由于脑底动脉环闭塞后形成大量代偿性侧支循环，在脑血管造影时基底节等区有类似烟雾状的异常血管网影。侧支循环建立不良时，可出现缺血性症状甚至脑梗死，异常血管网破裂可发生脑内血肿或。本病常见于儿童和青壮年。脑血管造影有特征性烟雾状异常血管网形成。 6、颅内肿瘤出血：部分颅内肿瘤可发生肿瘤出血，原发性肿瘤如胶质母细胞瘤、少校胶质细胞瘤、少数星形细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤等，转移性肿瘤如绒毛膜上皮癌、黑色素瘤等。肿瘤出血可在原有症状的基础上突然加重，也可为首发症状。增强的头颅和对肿瘤出血具有诊断价值。 7、脑叶内出血还应考虑的鉴别诊断有脑动脉淀粉样变、脑外伤等。 8、脑室出血：分为原发性脑室出血和继发性脑室出血。原发性脑室出血是指出血来源于脑室脉络丛、脑室内和脑室壁血管，以及室管膜下以内的脑室旁区的出血，占所有脑室出血的％—％。原发性脑室出血最常见的原因是脉络丛的动脉瘤、、高血压病以及闭塞性脑血管病(包括烟雾病)。其中青少年以和动脉瘤多见，中老年病人以高血压病多见。原发性脑室出血都合并有继发性。及继发性脑室出血不同的是原发性脑室出血没有脑实质的破坏。临床表现主要是脑膜刺激症状和脑脊液循环梗阻引起的颅内压增高症状，血液吸收后，可以不留下任何神经功能缺失，尤其是年轻人因和动脉瘤破裂引起的原发性脑室出血，如果首次出血非大量出血、不继发脑积水或无再次出血，其预后常常较好。临床上见到的脑室出血绝大多数是继发性脑室出血，继发性脑室出血是指靠近脑室的脑组织内发生出血后，出血破入脑室所致；脑室附近的脑组织出血的原因，多数是由于高血压脑出血所致，其他原因如动脉瘤或破裂以及烟雾病、外伤、脑肿瘤卒中和血液病等。继发性极为罕见。『治疗』 1、外科治疗：外科治疗的目的是：①降低颅内压力，改善脑血流；②清除血肿，解除对周围脑组织的压迫，除去引起脑水肿和脑缺血的原因，减轻后遗症；③解除急性梗阻性脑积水；④解除或防止威胁生命的脑疝。 (1) 外科手术治疗的适应证：①壳核出血：出血量>－，有意识障碍（嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷），有或无一侧脑疝形成而无手术禁忌者；那些经内科治疗无效、病情继续加重，浅昏迷、中度昏迷者，出血破入脑室或脑室内铸型者，和术后再出血者。②)发生在脑皮质各叶的血肿量大于－以上，伴有中线移位或周围水肿严重者。③小脑内血肿量在以上，颅内压增高，小脑症状明显，病情呈进行性加重者或较小的血肿邻近第四脑室，血肿虽小但易破入第四脑室或压迫第四脑室使之变形、移位、引起脑脊液循环障碍，造成急性颅内压增高。④脑干内血肿量超过，脑干受压明显，临床症状呈进行性加重者或血肿接近脑干表面，有破入脑室或蛛网膜下腔的危险。⑤丘脑出血：经密切观察保守治疗无效的，血肿量－，血肿最大径的有意识障碍者；血肿量超过，血肿最大径超过的，但手术虽然可提高生存率，但术后存活者功能预后往往很差，生活不能自理。此外，手术前还应征得家属同意，理解手术疗效。 (2) 手术禁忌证：①年龄超过岁的深昏迷患者。②脑疝晚期，观测瞳孔已散大，有去脑强直、病理性呼吸及脑干继发性损害。③生命体征不稳定者，如血压过高（>）或过低、高热、呼吸不规则等；有严重心、肝、肺、肾等器质性病变如合并严重的冠心病或供血不足、肾功能衰竭、呼吸道不畅、高热及肺部严重并发症。④脑干血肿量少于，患者情况很好，保守治疗可以治愈。⑤小脑出血量在以下，临床症状轻微或出血破入第四脑室，引起急性脑脊液梗阻，患者深昏迷、呼吸循环衰褐及脑干受压晚期。⑥丘脑出血。⑦出血量小（<－），病人意识清醒，神经功能障碍较轻者不需要手术，内科治疗能获得满意的疗效。 (3) 手术时机：小脑出血，如病情恶化，半球、壳核出血继发一侧天幕疝．壳核出血破入脑室等应紧急于术。半球或壳核出血量不大、未破入脑室，病情又呈进行性进展时，也可等待—待病情稳定后再手术。对入院时或在手术准备期间出现呼吸骤停者，可进行快速钻颅，穿刺脑室行脑脊液引流或血肿穿刺吸除，如呼吸能够恢复，应积极进行手术，有的病人仍能够取得较满意的疗效。 (4) 手术治疗的方法：①传统的方法是开颅手术，必要时去骨瓣减压和血肿腔引流。对壳核部及丘脑血肿，采用额颞或颞部骨瓣，经颞上或中回距离血肿最近处入路清除血肿。如血肿破入脑室，应进入脑室清除血肿，术后并行脑室外引流。半球脑叶内的血肿行相应部位骨瓣开颅清除血肿。小脑内血肿行颅后窝开颅清除血肿。脑干血肿行颅后窝或颞部开颅手术清除血肿。开颅手术创伤较大，要估计患者的手术耐受性。②定位、颅骨钻孔穿刺抽吸和碎吸血肿：此法简单，易于操作，但有时不易成功，血肿量大时血肿清除有限，无法止血，有再出血的危险。尤其是不能耐受开颅手术的病人。适用于那些年老体弱的、不能耐受或不愿开颅手术的、或已经渡过急性期的病人需加速神经功能恢复缩短恢复过程的病例或病情突然恶化需紧急床旁减压的病例；但病情十分严重，或已发生脑疝的病人不宜单纯采用此种治疗。可在血肿内置管，术后经导管注入尿激酶，可促使血肿液化和排出。有条件的可行立体定向脑内血肿穿刺吸除术，此法具有创伤小、定位准确及清除血肿可靠等优点，除上述缺陷外，此法操作较为繁杂，手术时间较长，感染机率相对较高，不适用那些需紧急处理的颅内高压的病例。其对大脑半球各部(含丘脑、壳核)、小脑和脑干内血肿用定位和定向仪导引定向后进行穿刺，穿刺抽吸排空血肿，再放入引流管至血肿腔或脑室内，术后持续引流。一般抽出血肿量即可，必要时可分次进行。尿激酶的使用方法：尿激酶：尿激酶是由人尿或人肾培养物制成的一种蛋白酶，是一种非选择性纤溶酶原激活剂，能快速消耗血肿内的纤维蛋白原以溶解血肿。尿激酶用于脑内血肿的治疗是安全有效的。尿激酶的使用方法：先经导管将血肿的液态成分抽出，然后将尿激酶溶于生理盐水中注入血肿腔。夹管—小时．然后开放引流。由于尿激酶的半衰期只有分钟左右，因此需反复给药，直到血肿被完全溶解排出。日后可继续如上所述经导管给药，，次日。 2、保守治疗：详见蛛网膜下腔出血的治疗 3、青少年脑室出血预后较好。丘脑出血预后较壳核出血差且功能恢复也差，脑干出血预后最差。脑内血肿量达到颅内容量的％—％时可引起昏睡和昏迷，达到％—％时即可出现脑死亡。一般说来，以下的血肿量生存率很高，以下的血肿很少引起严重的意识障碍，超过的血肿死亡率大大增加，超过的血肿由于原发性脑损害和继发性脑干损害，生存机会非常渺茫．即使病人能够存活，生存质量也很差，多呈植物状态生存或者严重残废。脑室出血的吸收一般需周左右的时间，但严重的脑室内出血在保守治疗和单纯的脑室外引流治疗下往往难以渡过如此长的时间，故死亡率高达％—％。 4、治愈标准：①经手术清除血肿，意识障碍恢复正常。②颅内压增高及神经系统症状逐步好转或基本恢复。③生活基本自理。 5、好转标准：①经手术清除血肿或减压术后，颅内压增高症状缓解。②意识及神经系统症状好转、稳定，但可能遗留智能减迟、痴呆、瘫痪和失语。蛛网膜下腔出血颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔时，称为蛛网膜下胶出血。临床上将蛛网膜下腔出血分为损伤性及非损伤性两大类，后者又称自发性蛛网膜下腔出血。部分病人虽经各种检查仍不能发现病因。『诊断依据』参阅“颅内动脉瘤的诊断依据”。 1、采集病史时应注意患者的发病年龄，成年或老年患者多为颅内动脉瘤，青少年患者多为动静脉畸形所致；患者有无明确的诱因如排便、用力、咳嗽、情绪激动等。了解患者出血是否及以下原因有关：颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、脑底异常血管网病、颈动脉－海绵窦瘘有皮层静脉回流、高血压脑出血、血液病（如白血病、血友病、恶性贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、红细胞增多症、镰状细胞贫血等）、动脉炎、动脉硬化、颅内静脉血栓形成、脑肿瘤（原发的胶质瘤、脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤、脊索瘤、垂体瘤、血管瘤、血管源性肉瘤、骨软骨瘤，颅内转移的支气管肺癌、绒毛膜上皮癌及恶性黑色素瘤等）、脑血管闭塞性疾病引起出血性脑梗死、颅内感染（如急性化脓性、细菌性、病毒性、结核性、梅毒性、钩端螺旋体性、布氏杆菌性、炭疽杆菌性及真菌性脑膜炎等）、维生素缺乏、抗凝治疗的并发症、血管性过敏反应（如多发性结节性动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、出血性肾炎及急性风湿热等）、脊髓病变（脊髓肿瘤或血管性病变）、妊娠并发症、中暑、血管造影术后、某些药物如激素等以及感染和外伤史。 2、引起蛛网膜下腔出血的原发疾病，因病变的部位和性质不同可引起各种神经功能障碍及其他临床表现。 3、蛛网膜下腔出血的前兆症状体征参阅“颅内动脉瘤的诊断依据” 4、出血引起的临床表现：有的也是出血前的先兆表现。典型临床表现是突然发作的剧烈头痛、呕吐、畏光、烦躁不安，随后有短暂的意识丧失，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激症状。（1）疼痛：为常见的首发症状，病人常描述为“裂开样头痛”、“生平最剧烈的头痛”。大多数(％)为全头痛和颈项部痛。少数(％)为局部或一侧头面部痛，多位于额部，有定位意义。单侧眼眶部和前额部痛多见于后交通动脉瘤破裂。首先有枕后痛者多见于颅后窝动脉瘤破裂。少量出血者头痛较轻。头痛剧烈时有恶心、呕吐、颈项强直、畏光、眼球转动时痛。全头痛的原因为急性颅内压增高。头痛可持续周左右。脊髓病变出血可引起较为剧烈的腰背痛。（2）意识障碍：约有半数(％－％)的病人有意识丧失，一般不超过小时，但也有持续昏迷、呼吸停止直至死亡者。（3）神经功能障碍：单侧的有定位意义。①第Ⅱ－Ⅷ颅神经功能障碍：如视力减退甚至失明、视野缺损、眼睑下垂、复视、眼外肌麻痹、一侧前额感觉减退、听力减退甚至丧失等。眼底检查发现玻璃体膜下出血、视网膜出血、视神经乳头水肿。②运动和感觉障碍：如偏瘫失语等。③小脑前庭功能障碍：平衡失调、眩晕等。④植物神经功能障碍：恶心、多汗、面色苍白等。（4）精神障碍：少数病人可无意识障碍但却发生了精神障碍，如畏光、拒动、怕声、淡漠、幻视、谵妄、木僵、虚构和定向

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