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西医外科学重点中医药版

第一章 绪论
1.西医外科学的范畴（4页）
（1）损伤：外来暴力破坏引起的组织损伤（内脏破裂·骨折·外伤性出血）
（2）感染：病原菌or寄生虫引起坏死和脓肿（阑尾炎·坏疽性胆囊炎的手术切除·肝脓肿的引流）
（3）肿瘤：手术切除（良性·恶性）
（4）畸形：手术治疗（先天性唇裂·后天性烧伤后瘢痕挛缩）
（5）其他性质的疾病：结石·梗阻·血液循环障碍·内分泌功能失调·器官功能衰竭需要移植
2.怎样学习西医外科学4点（标题）（5页）
（1）坚持正确的学习方向
（2）理论及实践相结合
（3）重视基本技术操作的训练
（4）加强对急危重症病的诊断和处理能力
第二章 无菌术
1.无菌术·灭菌法·消毒法的定义（6页）
（1）无菌术：针对感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度组成。
（2）灭菌法：一般是指预先用物理方法彻底消灭及手术区域或伤口接触的物品上所附的微生物。
（3）消毒法（抗菌法）：常指应用化学方法来消灭微生物，如器械消毒、手术室空气消毒、手术人员手臂消毒及患者皮肤消毒等。
2. 无菌技术的分类（6页）
（1）机械方法：为先行步骤如剃除手术区或伤口皮肤周围的毛发；用肥皂、清水或其他洗涤剂清除物品和皮肤上的游子污垢和细菌，冲洗伤口。
（2）物理方法：常用热力及紫外线灭菌。
（3）化学方法：用化学药物粉剂直接喷洒、气体熏蒸、溶液浸泡喷洒或擦拭。
另：生物方法（非无菌技术）用抗生素or抗毒血清消除病原微生物。
3.药物浸泡消毒法适用于（7页）
刀剪缝针等锐利器械 + 内镜塑胶制品等不宜热力灭菌的物品
4.高压蒸汽灭菌法（应用最普遍）适用于（8页）：一切能耐受高温的物品如
金属器械·玻璃·搪瓷器皿·敷料·橡胶·药液
5、手术人员的术前准备（10页）
（1）一般准备 （2）手臂消毒 （3）穿无菌手术衣和戴无菌手套
6.患者手术区域的准备（13页）
（1）手术前皮肤准备 （2）手术区皮肤消毒
7.无菌操作规则10条（15页）
（1）手不接触条：手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手不接触背部腰部以下&肩部以上部位，亦不接触手术台边缘以下的布单。
（2）不递不拾条：不在手术人员背后转递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品不准拾回再用。
（3）及时更换条：术中如发现手套破损或接触到非无菌区应及时更换，衣袖如碰触有菌物品，应加套无菌袖套或更换手术衣。
（4）加盖重消条：术中如无菌巾单等覆盖物已湿透或碰触有菌物品时应加盖无菌巾单；如患者需要更换体位另选切口做手术时需重新消毒铺巾。
（5）背对换位条：手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背的转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区
（6）体腔核对条：手术开始前要点清器械敷料，手术结束时检查胸腹等体腔，待核对器械、敷料数目无误后才能关闭切口。
（7）仅露伤口条：切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜亦可。切开空腔脏器前要先用纱布垫保护周围组织，防止减少污染。
（8）切缝再消条：做皮肤切口及缝合皮肤前须用70%乙醇再涂擦消毒皮肤一次。
（9）客随主便条：参观手术人员不太近手术人员or站太高or常在室内活动。
（10）风调雨顺条：手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调风口也不能吹向手术台，以免扬起尘埃污染室内空气。
第三章 麻醉
1.麻醉的分类（21页）
（1）全身麻醉（即全麻）：作用于中枢神经系统，使周身都不感到疼痛，如吸入全麻、静脉全麻。
（2）局部麻醉（即局麻）：作用于外周神经系统，躯体某部位产生麻醉作用，如表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和神经阻滞。
（3）椎管内阻滞:属局麻,蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬脊膜外腔阻滞、骶管阻滞。
（4）复合麻醉（平衡麻醉）：合并或配合使用不同药物或方法。
（5）基础麻醉：麻醉前进入类似睡眠状态以利其后的麻醉处理。
2.局麻药毒性反应的原因（25页）：
（1）一次用量超过患者的耐量。
（2）误注入血管内。
（3）作用部位血供丰富，未酌情减量or局麻药药液内未加肾上腺素。
（4）患者因体质衰弱等原因而耐受力降低。
另：临床用小量局麻药后即出现毒性反应症状称高敏反应。
3.局部浸润麻醉的操作方法（26页）
（1）一针技术（2）加压注射（3）分层注药（4）边回抽边注射
（5）广泛浸润和重复浸润
4.麻醉平面的定义（30页）：感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界限称为麻醉平面。
5.全身麻醉的定义（35页）：麻醉药经吸入、静脉、肌肉or直肠灌注等途径进入体内，使患者意识丧失，周身不感到疼痛，神经反射及肌肉活动都有不同程度的抑制的麻醉方法。
第四章 体液及营养代谢
1.体液中的主要离子有（53页）
（1）主要阳离子有Na2+ ，K2+ ,Ca2+ ,Mg2+
（2）主要阴离子有Cl- /HCO3- /HPO4 2-/蛋白质
2.血钠（57页）
（1）正常人的血清钠浓度为135~145mmol\L。
（2）血钠平衡规律：多进多排，少进少排，不进不排。
3.低渗性缺水（60页）
（1）又慢性缺水or继发性缺水，为临床最常见水钠代谢性紊乱。
（2）特点：失水又失钠但失钠>失水并呈现低钠血症的一种缺水。
（3）病因
A.胃肠道消化液长期丧失，如反复呕吐、腹泻、胆-胰瘘、慢性肠梗阻、胃肠道长期引流等钠随消化液大量丧失，补液不足或仅补充水分。
B.大创面慢性渗液。
C.大量应用排钠性利尿剂（如噻嗪类、利尿酸等）时，未注意适量补充钠盐。
D.急性肾衰多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒、艾迪生病等肾源性排钠增多且只补充了水分。
（4）临床表现
A.轻度缺钠：每千克体重缺钠相当于氯化钠0.5g
乏力、头昏、手足麻木、无口渴感、尿量正常或稍多、尿钠氯减少尿比重低。
B.中度缺钠:每千克体重缺钠相当于氯化钠0.5到0.75g
+厌食恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎馅、视力模糊、站立性晕倒、尿少尿中几乎不含钠氯。
C.重度缺钠：每千克体重缺钠相当于氯化钠0.75到1.25g
+肌痉挛性抽痛&腱反射减弱或消失、神志不清、严重休克、少尿无尿尿素氮升高。
（5）治疗
A.积极处理治病原因。
B.补液量估算：根据血钠浓度计算
补钠量(g)=[142-血钠测定值(mmol/L)]÷17×体重(kg)×0.6(女性0.5）
注：按钠盐1g=17mmolNa+计算。
C,补液补钠的方法：一般临床上先补给计算量的一半，再加上每日氯化钠需量4.5g，其余一半的钠可在次日补给。
·轻度&中度缺钠：选等渗盐水或5%葡萄糖生理盐水补充。
·重度缺钠已出现休克：首先快速补充晶体液和胶体液；
随后静脉给予高渗（5%）氯化钠溶液200~300ml。
4. 钾的异常（62页）
（1）血清钾正常值为3.5~5.5mmol\L。
（2）血钾平衡规律：多进多排，少进少排，不进也排。
（3）低钾血症(<3.5mmol/L)
①病因 A.摄入不足 B.丢失过多 C.分布异常
②临床表现
A.神经-肌肉兴奋性降低：表情淡漠、倦怠嗜卧、烦躁不安；肌肉软弱无力、腱反射消失或迟钝、眼睑下垂，后盐及躯干四肢。血钾<2.5mmol/L可以软瘫、呼吸无力、吞咽困难。
B.消化系统麻痹：食欲不振、口苦纳差、恶心呕吐腹胀，甚则肠麻痹。
C.循环系统兴奋：心悸、心动过速、心律失常，传导阻滞，甚则室颤
D.泌尿系统症状:多饮、多尿、夜尿增多，甚则见蛋白尿、颗粒管型或排尿困难。
E.对酸碱平衡的影响:代碱&反常性酸性尿。
③治疗
A.积极治疗原发病
B.注重外科患者缺钾的预防
C.补钾的原则及方法：尿多补钾·尽量口服·低浓度慢速度·分阶段补给
（4）高钾血症(>5.5mmol/L)
①病因 A.摄入过多 B.肾脏排钾减少 C.分布异常之细胞内钾释出或外移
②临床表现
A.神经-肌肉症状：轻度升高仅有四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；
>7mmol/ L时可软瘫，先躯干后四肢最后呼吸肌呼吸困难。
B.循环系统症状：心肌应激性降低（血压早高后降）及肾衰症状并存。
③治疗
A.立即停止钾摄入,积极治疗原发病,切断钾来源。 
B.对抗心律失常，应用钙拮抗钾对心肌的抑制作用。
C.降低血钾浓度,使钾暂时转入细胞内。
D.促进排钾。
5.代酸（69页）
（1）代酸是临床最常见的酸碱平衡失调。
（2）病因:AG(阴离子间隙)
A.AG正常的代酸：HCO3-丢失过多·肾小管性酸中毒·输入含Cl-液体过多。
B.AG增大型代酸：固定酸产生增加或肾排泄固定酸减少
C.慢性肾功能不全
（3）临床表现：
A.轻者因机体代偿可无症状;重者有疲乏、头晕、嗜睡，最突出表现呼吸深而快。
B.呼出气体带有酮味.
C.患者面颊潮红、口唇呈樱桃红色，心率加快，心律失常，对称型肌张力减退、腱反射减弱或消失等；
D.严重者可见恶心、呕吐、昏迷、血压下降甚至休克。
E.可继发高血钾
（4）治疗原则：去除病因，纠正缺水，恢复肺肾功能，输入碱性药。
6.外科营养支持的基本原则（91页）：
（1）EN及PN之间首先选用EN。
（2）需较长时间营养支持应设法应用EN。
（3）EN不能满足患者营养需要时可用PN补充。
（4）经中心静脉肠外营养（CPN）及经外周静脉肠外营养（PPN)之间应优选PPN。
（5）营养需要较高或希望短期内改善营养状况时可选用CPN
7.肠内营养（91页）
（1）定义：将营养物质经胃肠道途径供给患者的营养支持方式。
（2）方法：一次性投入、间歇重力滴注、连续输注3种
（3）适应证（多指经管饲饮食，特别是要素饮食）：
A.胃肠道疾病
B.高代谢状态：严重创伤，大面积烧伤，严重感染和复杂大手术后。
C.营养不良：中、重度营养不良，经口摄食不能满足需要者；持续7~10日经口摄入量<50%日需要量者；特殊营养成分经口摄食不佳者。
D.由PN过渡到经口摄食者
E.肿瘤患者的辅助治疗
F.术后和术前的营养补充
8.肠外营养（91页）
（1）定义：通过静脉途径供应患者所需的全部营养要素的营养支持方式，使患者在不进食的情况下维持良好营养状态的一种治疗方法。
（2）方法：A.周围静脉输注(PPN)  B.经中心静脉导管输入(CPN)
（3）适应证：
A.肠道疾病：胃肠道梗阻、肠道外瘘、短肠综合征、消化道广泛炎症性疾病等。
B.急性胰腺炎 C.肝、肾功能衰竭伴胃肠功能不佳者
D.营养不良   E.高代谢状态
F.肿瘤患者的辅助治疗
G.术前和术后的营养补充：择期或限期手术的伴胃肠功能不全的营养不良患者
H.无胃肠道梗阻的妊娠剧吐或神经性拒食者
第五章 输血
1.外科输血的适应证（104页）：
（1）大量出血：①一次出血<500ml可不需输血.②500~1000ml根据有无血容量不足及其严重程度，在输入等渗盐水/平衡液的同时输入血浆/血浆增量剂/全血.③>1000ml时,补充血容量并输入浓缩红细胞以提高携氧能力.
（2）贫血或低蛋白质血症
（3）重症感染
（4）凝血功能异常
2.外科输血的禁忌证（105页）
（1）充血性心衰
（2）急性肺水肿、恶性高血压、脑出血及脑水肿
（3）各种原因所致肾衰而出现明显氮质血症者
（4）肝衰及各种黄疸
3.外科输血注意事项（106页）
（1）严格查对    （2）认真检查
（3）保存时间3周（4）放置时间4h
（5）无菌操作    （6）加强观察输血反应
（7）保留血袋2h以备核查
4.输血有关的不良反应（106页）
·发热反应（最常见）·过敏反应·溶血反应（最严重）·细菌污染反应
5.成分输血的优点（112页）
·输用安全·疗效好·节约血源·稳定性好·延长了血液的保存时间
第六章 休克
1.休克（114页）
（1）定义：机体遭到强烈的损害性刺激（各种致病因素）后产生的一种以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。
（2）外科分类（按病因）
①低血容量性休克：创伤性休克·失血失液性休克
②感染性休克：感染后毒素被吸收而致脓毒症引起休克
另：内科范畴还有心源性、过敏性和神经源性。
各种休克的共同病生基础有效血容量锐减及其组织灌注量不足。
2.有效循环血量（23页）
（1）定义：单位时间内通过心血管系统进行的循环血量，不包括贮存在肝&脾&淋巴窦和停留于毛细血管中的血量。
（2）维持依赖：心脏排血功能·血容量·血管床容积3个因素的协调
3.微循环功能障碍的3个分期（116页）
（1）休克早期（又缺血缺氧期or反应代偿期）
（2）休克中期（又淤血缺氧期or失代偿期）
（3）休克晚期（DIC期）
4.休克的临床表现（120页）
（1）休克的代偿期
（2）休克的失代偿期
5.休克的监测（121页）
（1）一般监测包括：意识及表情·皮肤及甲床·血压及脉搏·尿量
（2）特殊监测包括：
·中心静脉压（CVP）·肺毛细血管楔嵌压·心排血量和心排血指数
·动脉血气分析·动脉乳酸盐的测定·DIC的监测
·其他实验室检查（血常规、肝功、电解质、尿液、免疫和细菌学检查）
6.CVP的定义（122页）：右心房的胸腔段上、下腔静脉内压力。由中心静脉血容量、右心收缩及舒张、静脉运动活力、胸腔内压及心包内压等因素所决定。
7.休克的治疗包括（标题）（124页）
（1）一般紧急处理     （2）消除病因
（3）补充血容量       （4）纠正酸碱平衡失调
（5）应用血管活性药物 （6）应用糖皮质激素
（7）应用其他药物（如钙通道阻滞剂，吗啡类拮抗剂等）
（8）阻滞DIC的继续发展
第七章 围手术期处理
1.围手术期的定义（136页）：即手术期准备及手术后处理，是围绕手术的一个全过程，我国是从病人决定接受手术治疗开始到此次手术治疗结束止。
2.手术时机的分类（139页）：3类4种
（1）急症手术：紧急手术、急诊手术（2）限期手术（3）择期手术
3.择期手术准备（141页）
（1）适应性功能锻炼
（2）改善全身状况
（3）胃肠道准备:术前1~2日进食营养丰富的少渣饮食,前12h禁食,前4h禁水。
（幽门梗阻患者）术前3日起每晚温盐水洗胃，术前一日晚进行持续胃肠减压。
（慢性肠梗阻患者）胃肠减压也很重要
（结肠或直肠手术的患者）术前3日起做肠道准备，包括流质饮食、口服针对肠道革兰氏阴性菌的抗生素，术前1日及手术当日清晨做清洁灌肠。
（降结肠以下癌症）不应频繁而强力灌肠以免癌细胞脱落转移。
（4）围手术期预防性应用抗生素（适用范围如下）
（5）术前常规准备：包括备皮、药物敏感性试验、血型鉴定及配血。
4.围手术期预防性应用抗生素的适用范围（142页）
（1）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术
（2）肠道手术
（3）操作时间长、创面大的手术
（4）开放性损伤创口已污染/清创时间长或清创不彻底者
（5）恶性肿瘤手术
（6）涉及大血管的手术
（7）植入人工材料的手术
（8）器官移植手术
5.伤口分类（148页）
（1）I类切口：清洁的无污染切口，如甲状腺手术、腹外疝修补术等的切口。
（2）II类切口：手术时可能污染的切口，亦称清洁/污染切口，如各类限期/择期的消化道手术切口。此外皮肤不易彻底灭菌的部位，6h内伤口经过清创缝合，新缝合的切口又再度切开的，亦属II类切口。
（3）III类切口：污染切口，临近感染区或组织直接暴露于感染物，如急性化脓性阑尾炎、急性化脓性胆管炎，肠梗阻坏死等急腹症的手术切口。
（4）IV类切口：污秽切口，直接暴露于已化脓感染物的切口。
6.愈合分级（148页）
（1）甲级愈合：用“甲”字表示，指愈合良好，无不良反应。
（2）乙级愈合:乙字表示,愈合处有炎症反应如红肿硬结血肿积液，但未化脓。
（3）丙级愈合：丙字表示，切口已感染化脓。
7.术后尿潴留的处理（149页）
（1）稳定患者情绪，于下腹部热敷，轻柔按摩膀胱区。
（2）应用镇静止痛药。
（3）可协助患者坐于床沿或站立排尿。
（4）上述措施无效者，可行导尿术，酌情留置导尿管。
8.术后并发症包括（150页）
（1）术后出血（2）术后感染（呼吸系统感染·泌尿系统感染·切口感染）
（3）切口裂开（4）应激性胃炎（5）消化道瘘（6）褥疮
（7）下肢深静脉血栓形成
9.切口裂开的原因和预防措施（151页）
（1）原因：营养不良·组织愈合能力差·切口张力大或缝合不当·切口感染
（2）预防措施如下
A.缝合切口时应在良好麻醉、肌肉松弛的条件下进行，避免强行缝合致组织撕裂。
B.对估计发生术后切口裂开可能性大的患者，在逐层缝合腹壁的基础上加用全层腹壁减张缝合。
C.术后及时处理和解决腹胀的问题。
D.患者咳嗽时嘱其最好平卧位，避免腹内压骤然增加。
E.腹部手术后用腹带加压包扎伤口。
第八章 重症救治及监测
1.心肺脑复苏（CPCR）的定义（153页）：针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时人工循环并诱发心脏的自主搏动，维持脑组织的灌流。
2.心搏骤停的类型（154页）
（1）心跳停止（心室停顿）:心脏完全静止状态，心电图呈一条直线
（2）心室颤动（简称室颤）:心室不规则蠕动不排血（细颤&粗颤）心电无规律。
（3）心电-机械分离:心脏无机械收缩不排血，心电低幅波图形。
3.心搏骤停的诊断（155页）
（1）意识突然消失，呼之不应。
（2）大动脉搏动消失，颈动脉或股动脉搏动摸不到，bp测不到，心音听不到。
（3）自主呼吸挣扎一两次后停止但全麻过程中应用骨骼肌松弛药后无挣扎表现。
（4）组织缺氧后瞳孔散大，对光反射消失。
（5）突然出现皮肤、黏膜苍白，手术视野血色变暗发紫，应高度警惕心搏骤停。
4.心肺复苏的初期复苏（155页）
A．开放气道，保持呼吸道通畅
（清除呼吸道异物或分泌物的方法：手指取异物·背部拍击法·推压法）
B．人工通气，进行有效的人工呼吸
C．建立有效的人工循环
5.脑复苏的治疗措施（162页）
（1）低温-脱水疗法
（实施要点：及早降温·足够降温·降温到底·及早进行脱水疗法）
（2）高压氧治疗
（3）巴比妥类药物治疗
（4）钙通道阻滞剂治疗
（5）其他药物治疗
第九章 内镜·腔镜·显微技术和介入治疗（略）
第十章 外科感染
1.非特异性感染（又化脓性感染or一般性感染）（210页）
（1）具有化脓性感染的共同表现：局部红肿热痛和功能障碍。
（2）化脓性感染的3种转归：1）局限吸收或形成脓肿2）转为慢性3)炎症扩散
另：外科感染按病程长短可分为：急性（3周内）·亚急性·慢性感染（2月以上）。
2.外科感染的临床表现（212页）：
（1）局部症状：红肿热痛及功能障碍（不一定全部出现），局部感染组织发生坏死可形成脓肿。
（2）全身症状：轻者可无；较重者常有发热头痛，全身不适，食少乏力，脉快，白细胞计数增高及核左移；严重者可发生感染性休克，水、电解质、酸碱平衡紊乱。细菌入血可致菌血症、脓毒血症。病程长者可出现贫血，营养不良。
3.外科感染的治疗原则（212页）
（1）消除感染原因，处理局部病灶，清除坏死组织和脓液等毒性物质，
（2）正确、合理的使用抗生素。
（3）全身支持疗法，增强机体抗病、修复能力。
（4）对症治疗，如退热、镇痛等减轻患者的痛苦。
4.危险三角区容易引起什么疾病（213页）：海绵窦炎
发生于面部特别是危险三角区（上唇、鼻、鼻唇沟周围）的疖，临床症状较重，被挤压、碰撞后感染易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内海绵状静脉窦而引起海绵窦炎，出现颜面部进行性肿胀，同时伴寒战、高热、头痛，甚至昏迷和死亡。
5.急性蜂窝织炎（215页）
（1）特点是病变不易局限，扩散迅速，及正常组织无明显界限。
（2）3类病因及病理
A.溶血性链球菌引起者（链激酶&透明质酸酶作用）：病变扩展迅速，脓液稀薄、血性，可引起广泛的组织坏死，有时引起脓毒症。
B.金葡菌引起者（凝固酶作用）：易局限为脓肿，脓液呈乳黄色、稠厚
C.厌氧菌引起者：捻发音，脓液恶臭，常见于被肠道、泌尿道内容物污染的会阴部、腹部伤口
6.脓肿切开引流的原则和注意事项为（217页）
1）切口部位：脓肿最低位，利于体位引流。
2）切口长度：不能超过脓腔壁而达正常组织，以免感染扩散。巨大脓肿必要时                                                    可做对口切开引流。
3）切口方向：一定要及皮纹、血管、神经和导管平行，不可做经关节区的纵行切口以免瘢痕挛缩
4）引流充分：用手指探查脓腔，尽量清除坏死组织和脓液，选择合适的引流物如凡士林纱布或橡皮管
第十一章 损伤
1.损伤的定义（234页）：外界各类致伤因素作用于人体，造成组织器官解剖结构的破坏和生理功能的紊乱，并引起机体局部及全身的反应。
2.损伤的伤型（235页）（按损伤部位皮肤黏膜是否完整）
（1）闭合性损伤的常见类型:挫伤、扭伤、挤压伤、冲击伤（又爆震伤）
（2）开放性损伤的常见类型:擦伤、刺伤、切伤(割伤)、列伤、撕脱伤、火器伤
3.损伤修复的过程（4个连续阶段）（237页）
（1）渗出期（2）纤维组织形成期（3）伤口收缩期（4）瘢痕形成期
4.影响伤口愈合的因素（238页）
（1）年龄：儿童和青年强于老年人。
（2）全身因素：
·营养状况是影响伤口愈合的基本因素，维生素可促进伤口愈合；
·贫血&糖尿病&肝硬化等慢性消耗性疾病可延缓，铁、锌缺乏可延缓，肥胖患者愈合慢，糖皮质激素可延缓。
（3）局部因素
·感染（最常见）
·伤口内留存血肿、异物、失活组织过多和死腔过大
·伤处血液循环不良、组织缺氧
5．损伤的临床表现（238页）
1）局部症状：疼痛·肿胀及瘀斑·功能障碍·伤口和出血
2）全身症状：体温升高·休克·尿量减少·并发症(MODS\ARDS)
6.头皮血肿的分类（243页）皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。
颅内血肿可分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。
7.不同部位颅底骨折的区别（246页）
（1）颅前窝骨折：有鼻出血、眶周广泛瘀斑（熊猫眼征）及广泛球结膜下瘀斑，甚至出现脑脊液鼻漏及I、II对脑神经损伤。
（2）颅中窝损伤：鼻出血或合并脑脊液鼻漏、耳漏，可能损伤II~VIII对脑神经；若伤及颈动脉海绵窦段，可形成动静脉瘘出现搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔或颈内动脉管处的破裂可发生致命性鼻出血或耳出血
（3）颅后窝骨折：有乳突部皮下瘀斑（Battle征）或枕下部肿胀及皮下瘀斑，可合并IX、XII对脑神经损伤。
8.脑震荡的定义（246页）：脑损伤后立即出现短暂意识障碍或昏迷，但短时间后即清醒，俗称脑气伤或脑气震动。
8.颅内血肿的分类（249页）
（1）按血肿来源和部位：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿
（2）按血肿引起症状时间：3日以内急性型,3日3周亚急性型,超过3周慢性型
9.颅内血肿的手术指征（250页）
（1）意识障碍程度逐渐加重。
（2）颅内压的监测压力在270mmH2O之上并呈进行性升高表现。
（3）有局限性脑损害体征   。
（4）CT示水肿较大（幕上者>40ml；幕下者>10ml），或血肿虽不大，但中线结构移位明显（>1cm），脑室或脑池受压明显。
（5）在非手术治疗过程中病情恶化。
10.反常呼吸运动的定义（252页）：多根多处肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁可因失去完整胸骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区向外鼓出(连枷胸)。
11.气胸·血胸的定义（253页）：胸部损伤引起胸膜腔内积气或积血。
气胸三分类：闭合性、开放性、张力性气胸。
12.提示进行性出血的征象为（256页）
（1）脉搏逐渐增快、血压持续下降.
（2）经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降.
（3）血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等持续降低.
（4）胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血但连续胸部X线检查示胸膜腔阴影继续增大.
（5）闭式胸膜腔引流后引流血量连续3h>200ml/h.
13.腹膜刺激征的表现（257页）：腹内空腔脏器破裂引起急性腹膜炎的主要表现，主要症状为压痛、反跳痛、腹肌紧张.
14.诊断性腹腔穿刺（DPP）（258页）适用于闭合性损伤怀疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者。抽到液体后根据其形状（血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁）借以推断哪类脏器受损。阴性结果不能完全排除内脏损伤。严重腹胀、晚期妊娠，广泛性肠粘连及躁动不安不合作者不宜。
15．肾损伤的病因及分类及临床表现（265页）
（1）病因及分类
·闭合性损伤（体表皮肤完整，肾损伤及外界不相通）包括
直接暴力、间接暴力、自发破裂、医源性损伤
·开放性损伤（肾及皮肤均受到损伤，常合并胸腹部脏器损伤）
（2）肾损伤的临床表现
①主要症状：休克、血尿、疼痛、发热。
②主要体征：局部形成肿块，腰部可有压痛和叩击痛，严重时腰肌紧张和强直。合并腹腔脏器损伤时可出现腹膜刺激征。
16.膀胱损伤的病因分类及临床表现（267页）
（1）损伤病因
·闭合性（最为常见）：膀胱充盈时，因暴力或冲击而破裂。儿童较常见（膀胱位置高）；骨盆骨折的断端；自发性破裂。
·开放性（战时常见）：火器、弹片、刀刃等锐器直接损伤。
·医源性：膀胱镜检查，盆腔手术、阴道手术、腹股沟疝修补术等。
（2）损伤分类
·膀胱挫伤：只伤及黏膜及肌层，膀胱壁未破裂，无尿外渗。
·膀胱破裂：分为腹膜内破裂（膀胱充盈时，破裂多位于膀胱顶后壁，尿液流入腹腔）和腹膜外破裂（膀胱空虚时，骨盆骨折断端多损伤膀胱颈部或前壁，尿液渗入膀胱周围引起盆腔蜂窝织炎）。
·膀胱损伤及皮肤相通形成外瘘，及邻近器官相通形成内瘘。
（3）膀胱损伤的临床表现
·主要症状：休克、腹痛、排尿困难和血尿
·主要体征：耻骨上区有压痛，直肠指诊触到直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。
17.烧伤的病理3期（274页）：渗出期（休克期）、感染期、修复期。
烧伤损伤病理学三个区带（275页）：坏死带、瘀滞带、充血带。

18.伤情诊断（278页）
（1）烧伤面积的估计：中国新九分法（成人女性臀部和双足各占6%）
部位
占成人体表
占儿童体表%
部位
占成人体表%
占儿童体表
头部
发部
3
9
9+（12-年龄）
躯干
躯干前
13
9*3
9*3
面部
3
躯干后
13
颈部
3
会阴
1
双上肢
双上臂
7
9*2
9*2
双下肢
双臂
5
9*5+1
46-（12-年龄）
双前臂
6
双大腿
21
双手
5
双小腿
13
双足
7

（2）烧伤深度：三度四分法
烧伤深度
深度
创面表现
愈合过程
一度
达表皮角质层
红肿热痛、感觉过敏、干燥
2~3日，无瘢痕
二度
浅二度
真皮浅层
水泡，基底均匀发红、潮湿水肿
1~2周，无瘢痕
深二度
真皮深层
痛觉迟钝，水泡基底苍白，兼红斑点
3~6周，轻度瘢痕
三度
皮肤全层，甚至深达皮下组织肌肉骨骼
痛觉消失，无弹性如皮革，干燥无水泡蜡白焦黄或炭化
2~4周，需植皮，形成瘢痕

三度六分法
烧伤深度
深度

烧伤严重程度
一度
表皮颗粒层

二度
浅二度
表皮基底细胞
二度烧伤面积<9%
轻度烧伤
深二度浅型
真皮乳头层
二度烧伤面积10%~29%，或三度烧伤面积<10%
中度烧伤
深二度深型
真皮网状层
三度
三度浅
皮肤全层
三度深
伤及肌肉、骨骼
烧伤总面积30%~49%，或三度烧伤面积10%~19%，或二度三度面积不到上述%，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重大的复合伤
重度烧伤
烧伤总面积>50%,或三度烧伤面积>20%,或已有严重并发症
特重烧伤
19.烧伤严重程度的判断（280页）
（1）轻度烧伤：二度烧伤面积9%以下。
（2）中度烧伤：二度烧伤面积10%到29% or 三度烧伤面积<10%.
（3）重度烧伤:烧伤总面积30%到49% or 三度烧伤面积10%到19%
        Or 烧伤面积虽不到但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤、较重复合伤。
（4）特重烧伤:烧伤总面积>50% or 三度烧伤面积20%以上 or 已有严重并发症
19.吸入性损伤的定义和诊断依据（280页）
（1）定义：吸入性损伤除热力作用外，还因烧伤时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深达肺泡，引起局部腐蚀和全身中毒（即吸入性损伤不单纯指热力引起者，还伴有毒性物质或气体吸收损伤）。
（2）诊断依据：燃烧现场相对密闭，呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难。肺部可能有哮鸣音，面颈口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。
20.烧伤的治疗原则（280页）
（1）保护烧伤创面，防止和清除外源性污染。
（2）强心、护肾、防治低血容量性休克。
（3）预防局部和全身性感染
（4）非手术和手术方法
（5）防治并发症
·烧伤急救的目的是尽快消除致伤因素、脱离现场、积极实施危及生命损伤的救治、保护受伤部位、缓解症状。
21.休克的防治（281页）
（1）口服补液：轻度烧伤可进饮食，口服烧伤饮料。
（2）抗休克补液疗法：成年患者按照二度、三度深烧伤合计面积和体重计算。
伤后第1个24h胶体液和晶体液总量为每1%烧伤面积、每kg体重1.5ml（小儿2.0ml）。胶体液（血浆）：电解质液（平衡盐液）=0.5:1。广泛深度烧伤者可改为0.75:0.75。另加每日需水量（5%葡萄糖液）2000ml（小儿按年龄体重补充水）。
第2个24h胶体液和电解质液量为第1个24h实际输入量的一半，水分补充不变。
输液分配原则：第一个24h所需胶体液和晶体液的一半在伤后8h内输入，余下一半在后16h内平均输入。
第十二章 肿瘤
1.肿瘤的定义（298页）：人体器官组织细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用，产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。
2.肿瘤的病因（299页）
（1）外在因素：长期慢性刺激\长期接触化学致癌物质\物理因素\生物致癌因素。
（2）内在因素：神经功能紊乱\内分泌失调、
（3）免疫缺陷
（4）遗传因素
（5）胚胎残留因素
3.恶性肿瘤的扩散方式（300页）
（1）直接蔓延（浸润生长）（2）淋巴道转移（3）血道转移（4）接种转移
4.恶性肿瘤的局部症状（301页）（简答）
<肿块、疼痛、出血、梗阻、体腔积液、破坏所在器官的功能、转移>
5.肺癌（314页）
（1）4种病理类型：鳞癌、腺癌、小细胞肺癌（SCLC）、大细胞肺癌
（2）原发性肺癌4种转移方式:直接扩散、淋巴转移、血行转移、支气管内播散
6.胸内扩散的症状和体征（315页）
(1)食管症状(2)喉返神经麻痹 (3)上腔静脉综合征(4)心包受侵
(5)颈交感神经和臂丛神经受侵(6)膈神经麻痹
7.胃癌（326页）
（1）早期胃癌
·定义：癌组织浸润深度仅限于粘膜层或粘膜下层。
·分类（按形态可分为4型）如下
I型（隆起型）II型（浅表型）III型（凹陷型）混合型
（2）进展期胃癌（中、晚期胃癌）
·定义：病变超过粘膜下层。
·分类（按生长方式分为3型）：块状型癌，溃疡型癌，弥漫型癌
（3）转移方式如下
直接浸润蔓延·淋巴转移·血行转移·腹腔种植转移·卵巢转移
8.胃癌的临床表现（328页）：早期往往无明显症状。
（1）胃部疼痛（胃癌最常见、最易被忽视的症状）
（2）食欲减退、消瘦乏力
（3）恶心呕吐
（4）出血和黑便
（5）其他症状（如腹泻、便秘、下腹不适、贫血、午后低热、卵巢肿块等）
9.X线钡餐诊断胃癌的征象（329页）：
龛影，充盈缺损、黏膜皱襞改变、蠕动异常、梗阻性改变等。
第十三章 急腹症
1.急腹症的定义（365页）：是一类以急性腹痛为主要表现的临床急症。除外科疾病外，内科、妇科、神经科疾患均可引起急性腹痛。急腹症是外科常见病，外科急腹症主要包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻、溃疡病急性穿孔等。
2.急腹症的5类基本病理变化（366页）：功能障碍、炎症、梗阻、穿孔、出血。
·炎症:红肿热痛+功能障碍+全身发热和白细胞计数增加。
·穿孔：空腔脏器原有疾病恶化or外界致病因子刺激而诱发or受强大外力。
·梗阻：指空腔器官及管道系统阻塞不通。
3.腹痛的部位（367页）
（1）一般规律：起始出现腹痛和疼痛最显著的部位大多是病变所在部位，因此按照脏器的解剖位置作出病变所在的初步诊断。
（2）一般规律外须特别重视以下
A.反射性疼痛：指腹腔外病变。
B.转移性腹痛：阑尾炎（上腹部或脐周—右下腹）;
              溃疡病急性穿孔（上腹部—全腹部·迅速）；
              穿孔较小或自行闭合（右下腹局限性疼痛·注意及阑尾炎鉴别）。
C.异位内脏病变引起的腹痛：阑尾变异多见。
4.腹痛的性质（367页）
（1）空腔脏器梗阻性病变（阵发性、痉挛性绞痛）
（2）腹腔炎症性病变（持续性疼痛）
（3）炎症及梗阻同时存在或伴有器官缺血（持续性疼痛阵发性加剧）
5.急性阑尾炎（居各种急腹症首位）（379页）
（1）4种临床类型
a.急性单纯性阑尾炎（瘀滞型）
b.化脓性阑尾炎（蕴热型）
c.坏疽或穿孔性阑尾炎（毒热型）
d.阑尾周围脓肿（脓肿型）
（2）临床表现：主要症状&主要体征
①主要症状
a.转移性右下腹疼痛
b.胃肠道症状：初期多有恶心呕吐，呕吐物多为食物，常伴食欲减退、便秘
c.全身反应：初期一般无明显全身症状，进一步发展可有见汗出口渴，尿黄脉数
②主要体征
a.压痛·反跳痛·腹肌紧张
b.辅助检查方法：结肠充气实验（Rovsing征）
腰大肌实验（深\盲肠后位）
闭孔内肌实验（低\盆腔位）
直肠指诊
经穴触诊（阑尾穴）。
（3）诊断：转移性右下腹疼痛+右下腹固定而明显的压痛点.
<特殊类型阑尾炎有>
A.小儿急性阑尾炎（2岁以下）：压痛范围广，穿孔率高，腹膜炎不易局限，多发于上呼吸道感染和肠炎同时。
B.老年急性阑尾炎（60岁以上）：因机体反应性差故多无典型症状体征，但病理改变重，穿孔率高。
C.妊娠期急性阑尾炎：随妊娠月数增加而阑尾压痛点不固定，腹膜炎不易局限，可致流产或早产。
D.异位急性阑尾炎：症状体征多不典型。
（4）鉴别诊断
(1)急性肠胃炎：有饮食不洁史。多以呕吐、腹泻为主，吐泻先于腹痛。腹部压痛部位不固定，肠鸣音亢进。粪便检查可有脓细胞及未消化食物。
(2)消化道溃疡穿孔：多有溃疡病史。发病突然，腹痛先从上腹开始迅速蔓延至全腹，疼痛加剧、压痛，腹肌紧张明显，可见休克。多有肝浊音界消失。X线透视或摄片多有膈下游离气体影。
(3)急性肠系膜淋巴结炎：病起即有高热，腹痛压痛相对较轻，压痛范围较广，部位较阑尾炎为高且近内侧，如系多个肠系膜淋巴结炎，则压痛部位及肠系膜根部方向相同。
(4)急性胆囊炎、胆石症：疼痛位于右上腹，呈持续性疼痛，阵发性加剧，可伴有右肩部放射痛，一般右上