护理工作制度20171更新.docx

护理工作制度20171更新1
目 录
（一） 护理工作管理制度
1、 护理部工作制度.........................................1
2、 护理部工作会议制度.....................................1
3、 护理查房制度...........................................2
4、 护理会诊制度...........................................2
5、 护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度...............2
6、 病危患者报告制度.......................................3
7、 护理投诉管理制度.......................................3
8、 护理人员在职培训管理制度...............................3
9、 护理教学管理制度.......................................6
10、 护理科研管理制度......................................6
11、 护理技术档案管理制度..................................6
12、 突发公共卫生事件应急管理制度..........................6
13、 紧急状态下护理人力资源调配制度........................7
14、 护理巡查制度..........................................7
15、 护士长晚夜值班、查房管理制度..........................8
16、 护理质量管理委员会、专业委员会制度....................8
17、 护理奖罚制度..........................................8
18、 护理质量管理持续改进制度.............................10
19、 实习生管理制度.......................................11

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（二） 护理工作核心制度
1、 查对制度..............................................13
2、 值班、交接班制度......................................15
3、 分级护理制度..........................................16
4、 执行医嘱制度..........................................20
5、 抢救制度..............................................20
6、 护理不良事件处理及报告制度............................21
7、护理安全管理制度......................................22
8、消毒隔离制度..........................................23
（三） 护理工作基本制度
1、 护士执业资格准入制度..................................23
2、 科室管理制度..........................................24
3、 患者入院、出院、转科/转院管理制度.....................24
4、 探陪人员管理制度......................................25
5、 护理告知制度..........................................25
6、 护理文书管理制度......................................26
7、 口头医嘱执行制度......................................26
8、 健康宣教制度..........................................27
9、 预防患者跌倒、坠床专项管理制度........................27
10、 膳食管理制度.........................................28
11、 药品管理制度.........................................29
12、 物品、器材、设备管理制度..............................29

13、 病区清洁卫生制度.....................................30
14、 医疗废物管理制度.....................................30
15、 冰箱管理制度.........................................31
16、母乳收集管理制度.....................................31
17、患者识别制度.........................................31
18、腕带标识制度.........................................32
19、压疮风险评估及报告制度...............................32
20、科室药物安全制度.....................................34
21、医护沟通制度.........................................36
22、护患沟通制度.........................................36
23、导管滑脱登记报告制度.................................38
24、约束器具使用制度.....................................38
25、患者隐私保护制度.....................................38
26、出院患者回访制度.....................................39

一、 护理工作管理制度

(一) 护理部工作制度

1.全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量管理，完成及医院治疗、护理教学、科研、预防保健等相关的护理工作任务。
2.根据医院工作重点，制定全院护理工作计划，经分管院领导审批后组织实施。
3.根据医院功能、任务及规模，明确临床护理岗位设置，科学合理配备全院各护理人力及应急状况下护理人力资源调配。
4.建立并落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、常用护理技术操作规程、常见疾病护理常规、突发事件应急预案等。
5.建立医院护理质量控制及评价标准，实施检查指导、分析讲评、信息通报和监督整改，促进护理质量持续改进。
6.落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、奖罚，对各级护理管理人员进行培养。
7.定期组织护理部各种会议，如护理部部务会、护士长例会等，及时传达各种精神和要求。
8.关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性。
9.负责护理文件档案管理，严格保密制度。
(二)护理部工作会议制度
1.护理部部务会
由护理部主任主持，护理部全体成员参加，每月1次。传达有关会议精神及上级指示，讨论、分析、总结和部署工作。
2.护士长例会
由护理部主任主持，护理部副主任及全院护士长参加，每月1次。会议主要内容：小结、讨论、分析和讲评护理工作，传达相关会议精神，护士长管理培训，布置工作等。
3.护理质量分析会
由护理部主任主持，护理部副主任、全院护士长及部分质控员参加，每月1次。分析和讲评护理质量（质量检查、护理部巡查、晚夜查房、满意度、健康宣教等）、护理不良事件等。
4.科室护士会
由护士长主持，全体护士参加，必要时请护理部主任、科主任等参加，每月1次。小结、讨论、分析和讲评护理工作，对护士绩效进行评定，传达相关会议精神，组织各类学习，沟通交流思想，布置工作等。
5.科室护理晨会
由护士长主持，护士参加，小结前一日护理工作，布置当日工作重点；就病区近期使用的新药物、开展的新技术、疑难重症患者护理及科室常见病护理常规、核心制度等内容进行提问及讲解。
6.科室护患沟通会
由护士长或指定专人主持，收集患者对护理服务的意见及建议，进行患者健康教育。
7. 全院护士大会
“5.12”护士节和（或）春节前举行，由护理部主任主持，院领导出席，全院护士参加。主要内容：总结年度工作，明年工作计划及目标。表彰先进集体和个人。
(三)护理查房制度
1.护理质量查房
(1)定期护理质量查房 由护理部主任主持，相关护理质量管理委员会成员参加，每月1次，有专题内容，根据质量控制标准重点检查岗位责任制、规章制度、护理技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况。保存查房的原始资料，做好查房总结分析，制定整改措施，追踪改进效果，记录完善。
(2)不定期护理质量查房 护理部主任/副主任经常到病区对护士岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题。做好相关记录。
(3)节假日及晚夜班查房 护理部组织全院护士长每天轮流参加节假日及晚夜班查房，了解全院危、急、重症患者治疗护理情况，及时发现并解决查房中发现的问题。做好相关记录。
2.护理业务查房
(1)业务查房主要对象危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者(压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮)、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者。
(2)具体方法 ①护士长、护理组长每日晨交班组织对危重患者、大手术前后患者进行查房。②护士长、护理组长定期或不定期组织对危重疑难患者进行查房。③护理部主任/副主任有针对性地组织或参及科室查房，对患者护理提出指导性意见。护理部主任/副主任的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。
3.护理教学查房
(1)由护士长或教学组长主持，护生及护士参加，每月1-2次。
(2)查房内容包括操作演示、案例点评、病例讨论等。
(3)查房情况记录于护理临床教学记录本上。
(四)护理会诊制度
1.本专科不能解决的护理问题，需其他专科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向相应专科病区或护理部提出会诊申请，填写会诊申请单。
2.一般护理会诊，由被邀请科室指派具有相关能力的护理人员前往会诊；较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员会诊。
3.及时组织会诊，一般会诊在24-48小时内完成，紧急会诊即时执行。
4.责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。
5.做好会诊记录，对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时组织实施，观察护理效果。
(五)护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度
1.护理新业务、新技术、新用具是指在本单位从未开展过的护理业务、技术及未使用过的用具的临床应用。
2.建立护理新业务、新技术、新用具准人管理办法和申报、准人流程，未经批准不得开展。
3.申报的项目应在核准的执业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，不违背伦理道德。
4.申报的项目应根据实际需要，具有先进性、科学性、有效性和安全性，有利于提高本单位护理质量，促进患者康复，减轻护士劳动强度等。
5.护理新项目开展前应填写申报审批表，护士长提出申请报告经科主任签字同意后上报护理部，经护理部论证，报请分管院领导审批后方可开展。
6.项目申请人对项目负有直接管理责任，对项目相关人员进行培训，考核合格后方可开展。新护理用具、新型材料等申请时必须提交规范的证明材料并留复印件存档备查。
7.护理新项目启动实施后，项目申请人应定期将实施情况向护理部汇报。

(六)病危患者报告制度
1.科室收治的危重患者，应以报表形式向护理部上报有关信息。
2.科室将需护理部给予指导的病危患者报告(以电子版或纸质形式)护理部。
3.护理部主任/副主任接到报告后，及时到现场评估患者情况，提出指导性建议或组织护理会诊，指导性建议或会诊意见由责任护士简要记录患者护理记录单。
4.到现场指导的护理部主任/副主任在“病危患者报告表”上记录时间并签名。
5. “病危患者报告表”由护理部存档。
(七)护理投诉管理制度
1.凡是在医疗护理工作中，因护理质量、护士态度及自身等原因或技术而发生的护理工作缺陷引起患者和家属不满，以书面或口头方式反映到护理部或由有关部门反映到护理部的意见，均为护理投诉。
2.护理部设专人接待护理投诉，认真、耐心倾听投诉者的陈述及要求，安抚投诉者，并做好记录及解释说明工作，避免引发新的冲突。
3.护理部设护理投诉登记及处理本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。
4.护理部接到投诉(包括来信、采访、电话等途径)后，应尽快予以调查，将信息反馈至有关科室。被投诉科室护士长及时组织本科室护理人员认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。
5.投诉经核实后，护理部根据事件情节严重程度，依据医院有关规定给予相应处理。
6.护理部每月在全院护士长会上总结、分析投诉情况，提出相应整改措施。
(八)护理人员在职培训管理制度
护理部按照全员培训及重点培训相结合、当前需要及长远需要相结合、培训内容及培训对象的层次及能力相结合的原则，制定全院护理人员在职培训计划并组织实施。
1.岗前培训
护士毕业分配到医院，正式上班前均需接受1周以上的岗前培训。岗前培训由医院行政部门及护理部统一安排。培训内容主要包括：
(1) 工作环境介绍
1) 医院组织体系：组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构等。
2) 医院环境：外环境(地理、人文、交通等)、内环境(科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等)。
3) 医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作制度等。
(2) 工作态度培训 医德规范、护士行为守则、护理服务理念等。
(3) 护士素质培训仪表、仪容、举止、行为、语言，逻辑思维、应急及抢救技巧、科学慎独、协作配合、安全意识、法律知识(包括劳动保护、医疗事故处理条例、医院感染控制等法律法规中的相关内容)等培训。
(4) 操作培训常用护理操作技术和抢救技术。
培训结束后要进行相关理论知识和技术操作考核，合格者才能进入科室工作。未按要求完成岗前培训或岗前培训不合格者，不得进入科室工作。
2.毕业后规范化培训
护士毕业后规范化培训分阶段进行，医院的注册护士均应接受护士毕业后规范化培训，护士毕业后规范化培训按学分制进行，规范化培训内容详见《新入职护士培训大纲》。
(1) 实施 在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织实施；各相关专科参及和协助执行。
(2) 内容 基本理论、基本知识、基本技能、基本急救知识及技术。
(3) 考核
1) 考核内容：基本理论、基本知识、基本技能、急救知识及技能、综合能力，医德医风等。
2) 考核方法：在护理部组织下，由护理教育管理小组按培训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核。阶段考核可视情况每半年1次，修完培训计划中的全部内容后方参加综合能力考核。对护士基本技能、综合能力、医德医风的核应及临床护理工作相结合，及其工作质量及患者的满意度等结合。
3. 层级培训
(1) 初级护理人员培训重点(包括护士及护师，及护士毕业后规范化培训相结合)
1) 形象塑造及礼仪知识。
2) 常用护理技术及急救技术。
3) 常见药物作用及不良反应。
4) 常规检查及治疗。
5) 专科常见疾病及护理。
6) 专科常见护理问题及健康教育。
7) 护理文书书写。
8) 相关法律、伦理及护理。
9) 问题分析及处理，文献查证及阅读，案例分析等。
(2) 中、高级护理人员培训重点
1) 重症及疑难患者护理。
2) 问题分析及处理：个案分析及讨论、健康教育等。
3) 护理生涯规划。
4) 护理及法律(医疗纠纷个案讨论)。
5) 品质管理：如何制定护理质控标准并参及活动。
6) 危机管理及处理。
7) 课堂教学及临床带教。
8) 护理科研。
4. 护理管理干部岗位培训制度
新上岗的各级护理管理者接受护理管理干部岗位培训，所有护理管理者持证上岗。
(1) 培训组织及实施
1) 护理部每年制定护理管理人员培训计划，组织院内培训，每年培训1-2次。
3) 护理管理干部任职期间，至少每3年外出参加相关管理培训班（卫生行政部门，质量控制中心，学会协会组织的培训）一次。
(2) 培训重点 护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识等，同时结合当前行业中心工作进行在训。重点培养护理管理者领导及决策能力、护理质量管理及控制能力、处理危机能力、沟通及协调技巧等。
6. 护理人员继续教育制度
(1) 护理继续教育是继毕业后规范化培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生护理学教育。
(2) 参加继续护理学教育，既是护理专业技术人员享有的权利，也是应尽的义务。
(3) 参加护理教育活动（学术会议、学术讲座、专题讨论会专题讲习班、专题调研和考察、疑难病例护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等) ；为同行授课、做学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。
(4) 继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，各单位要积极提供有关文字和声像教材；护士所学内容符合本专科业务发展需要。
(5) 参加继续教育学习原则上在院内进行，各类学分从参加院内外举办的继续教育项目及学术活动中获取。
(6) 护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，及各科室 (部门)共同制定护理人员学习、培训、进修计划，各科室(部门)具体组织实施。
7. 护理人员外出进修培训制度
(1) 针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员去省里进修，培养专科技术骨干，学习先进经验，掌握先进仪器、设备的使用技能，引进护理新业务、新技术等。
(2) 医院每年应按技术职称为护士提供外出学习的机会，明确学习目标。外出学习人员学习结束2周后将学习体会上交护理部；并汇报或推广运用所学知识及技术。外出学习获得的资料属公共资料，应上交科室或护理部，供相关护理人员学习。
(3) 各专科选送护士外出学习、进修，须向护理部提出申请。
(4) 护士长对本科室外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。
(5) 护士长本人外出学习，需提出外出期间科室护理工作负责人选，报护理部审核批准。
(九) 护理教学管理制度
1. 护理部成立护理教学管理小组，建立由护理部主任任组长，分管教学副主任为副组长及相关成员组成的临床教学管理体系，定期行师资培训，选拔有理论水平及教学能力的师资，提高教学水平。
2. 根据各护理院校实习大纲及教学计划，结合本院情况，制定护理带教具体实施细则。各科室教学组长负责制定各层次人员实习计划和具体安排，有授课内容、出科考核及出科鉴定。
3. 严格考核各级教学人员，新任课教师在开课前须进行预讲，经教学小组评议通过后方能授课。
4. 各科室应定期开展具有专科特点的小讲课、教学查房等教学活功。
5. 定期组织教学质量评估，反馈并整改教学中存在的问题。
6.定期召开教学工作座谈会，征求护生、进修护士、授课及带教老师的意见，总结经验，及时反馈。
(十) 护理科研管理制度
1. 护理部在护理专业发展委员会下设护理科研管理小组。由护理部指定具有较强科研能力的护理部成员负责，成员可推选学科带头人、护士长和科研能力较强的护士担任。
2. 护理部及时掌握本学科领域的国内外发展动态，定期组织学术讲座，积极开展新技术、新业务。
3. 遵循护理科研贴近临床及解决实际护理问题的原则，护理科研管理小组结合本院护理工作特点及医院实际情况，有针对性地制定科研计划。对申报的科研项目进行充分论证，遵守科研道德，实事求是，不剽窃他人成果。
4. 科研资料分类妥善保管，记录完整、真实、有据可查。科研设备、仪器专管专用，科研使用的剧毒药、易燃品符合安全管理规定。
5. 鼓励护士撰写学术论文，对已完成的科研论文进行鉴定评估，对优秀科研论文给予奖励。
(十一)护理技术档案管理制度
1. 护理技术档案设专人负责管理，做到收集完整、统计正确、保管安全（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光）、便于使用。
2. 定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。
3. 建立护士业务技术档案。主要内容包括学历、经历、工作业绩、院内考核成绩及在职培训等资料，作为奖惩、晋升、晋级的依据。
(十二)突发公共卫生事件应急管理制度
1. 护理部制定突发公共事件应急处理方案，纳入医院整体主急预案中。其内容包括护理应急队伍成员及职责、紧急状态下护理人力资源调配方案、抢救药械、应急、医务人员职业防护用物准备等。
2. 对护理应急队伍成员进行抢救技能的培训及应急演练。
3. 执行突发公共卫生事件报告程序
(1) 护理人员发现或接到突发公共卫生事件信息时，应立即报告护理部或医院总值班。报告内容包括突发事件发生的时间、地点、原因、伤情(人数、严重程度等)及已采取的救护措施等。
(2) 护理部接到报告后应立即向院领导报告，同时立即启动突发公共卫生事件应急处理方案。
4. 应急处理
(1) 服从院领导安排，积极进行相关准备，如调配人员组成护理应急抢救队、通知相关人员处于备战状态等。
(2) 指定专人准备和落实应急医疗设备、器械、药品、通讯器材等，做好出发前的一切准备。
(3) 在现场救护过程中，服从统一调配，互相配合，尽量将损害降至最低程度。
(4) 及时收集、上报抢救工作情况，任务完成后及时进行总结。
（十三）紧急状态下护理人力资源调配制度
1.紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
2.在紧急状态下全院护士必须无条件服从护理部调配。
3.科室二线班护士可作为科室紧急状态下的人力储备，要保证通讯工具的畅通，收到通知后即刻赶到指定地点。
4.医院成立应急护理小组，选派业务技术熟练、应急能力强的护士参加。应急护理小组由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。
5.当科室出现护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由区护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。当本科内调整仍不能解决问题时，科护士长向护理部提出申请，护理部安排护理人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。
（十四）护理巡查制度
1.严格执行分级管理制度，根据病情和自理能力，确保护理级别，责任护士根据护理级别应主动巡视病房及病人，并记录签名。
2.巡视时认真观察病人病情，发现病情变化及时通知医生，并给予及时处理。病情危急者，护士应为病人实施必要的紧急救护，及时做好护理记录。
3.交接班时，交、接护士应全面巡视病房及病人，详细了解病人的生命体征、病情、治疗、护理、心理等状况，交接清楚。
4.及时观察输液局部及用药反应，疗效等情况，询问病人有无不良反应及不适，使用强刺激性药物的病人，护士应主动加强输液部位的检查，预防外渗。
5.定时巡视各种管路引流是否通畅，固定是否妥善，观察引流液性质、颜色及量，并及时记录，如有异常及时通知医生。
6.巡视各种仪器的使用状态，发现问题及时处理。
7.对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等病人要定时翻身，并观察皮肤受压情况，保持皮肤清洁、干燥。
8.巡视时发现病人不在病房，应积极查找病人的方向，并向主管医生、护士长汇报，及家属联系，通过各种途径没有查找到病人的去向时，应向科室负责人、总值班、医务部、护理部、保卫部汇报，并继续查找病人。
9. 加强安全隐患的巡查，如防跌倒、防坠床、防自杀、病房环境，闲杂人员等，杜绝不安全事件的发生。

（十五）护士长晚夜值班、查房管理制度
1.护理部根据我院实际情况每晚安排1名护士长总值班并查房。
2.护士长晚夜值班时间：17:30--第二天8:00，要求在院内待命，保持通讯通畅，如遇科室抢救或突发事件5分钟内要求到位，并通知院内相关人员及该科室护士长参及抢救。
3.护士长根据护理部安排表及质量评价标准进行晚夜查房。要求认真履行职责，注意文明用语。
4.护士长周一到周六在10:00以前到护理部行查房反馈，各科室晚夜查房得分记入月质控总分。
5.护士长每晚常规检查:（1）当班护士的着装、仪表、操作规范、微笑服务等；（2）当班护士劳动纪律：要求在岗护士不打瞌睡、不玩手机、不串科室、不脱岗、不干私活、不把男女朋友带进工作区和值班室；（3）各病区环境：清洁、整齐、安静、安全、舒适、办公室桌面无生活用品、治疗室无杂物、值班护士做到“四轻”；（4）无菌技术操作规范；（5）抢救病人的治疗和护理落实情况。
6.询问当班护士病人总数、危重病人数、新入院、出院及请假外出病人数。
7.负责在紧急情况下指挥和配合各科护士抢救、协调等相关工作。

（十六）护理质量管理委员会、专业委员会制度
1.在护理部的管理下，建立完善的护理质量管理组织，制定各项护理质量考核标准。根据护理部统一制定的考核标准，护理质量管理考核小组每月对护理病区管理、护理文书、消毒隔离、基础护理、危重病人护理等按其质量标准进行考核检查。
2.各项检查结果汇总后交护理部进行评价，记分，实行量化管理。每月召开护理质量分析会，对各项检查存在的问题进行讨论分析并提出整改措施。
3.定期对全院护理人员进行理论、操作考核。
4.每季度由质量管理委员会将理论、操作考核及结果进行综合分析，找出存在问题及原因，重点分析评价，采取相应的改进措施，并及时总结反馈到各科室，以进入良性循环，不断改进护理工作，提高护理质量。
5.每年召开专业委员会会议1-2次，部署、总结专业委员会工作。讨论护理管理的难点、焦点和热点问题。
6.落实委员职责，建立委员会相关管理制度。
7.加强专业委员会内部沟通及联系，设立QQ平台、微信平台及邮箱，开展护理管理的经验交流活动，提供咨询和评估服务，为护理管理信息提供交流的平台。
8.委员应掌握现代管理理论和方法，正确理解相关法律法规和质量标准，参及指导医院质量管理工作。
（十七）护理奖罚制度
1.“三基”理论考试，操作考核及业务培训
（1）理论考试每半年一次，每次护理人员按层级分A、B卷进行考试，每套试卷成绩各取前三名，第一名奖300元，第二名奖200元，第三名100元。
（2）操作考核每半年一次，每次护理人员分层级考核4个操作项目，每项操作成绩各取前三名，第一名奖300元，第二名奖200元，第三名奖100元。
（3）评为年度内优秀带教老师奖励100元/人。
（4）考试考核不合格者予以50元/次/人罚款，取消本季度明星护士和本月优秀护士评比资格。舞弊者成绩作0分处理，补考不及格予以100元/次/人罚款，当月考核不合格，3次考试考核不合格者或1次补考不合格者第二年不递增护理津贴。科室取消评优资格，扣总质量分1分。
（5）无故不参加考试考核和业务培训者予以50元/次/人罚款，当月考核不合格。科室取消评优资格，扣总质量分1分。
2.医德医风及护士素质
（1）每季度进行明星护士评比，一级明星奖励100元，二级明星奖励200元，三级明星400元，四级明星奖励800元。
（2）满意度调查连续3次提名表扬奖励50元/人，满意度调查点名服务态度差每次扣20元。
（3）服务态度恶劣，谩骂病人，及病人或陪人争吵者每人次扣 50-100 元（病人无理取闹除外），扣质量总分2分。情节严重者按医院相关制度处罚。
（4）工作人员上班时间发生争吵者罚当事人各50元。
（5）因服务引发病人投诉到护理部或投诉科，经调查属实，罚当事人50-200元/次，取消科室当月评优资格，扣总质量分2分。情节严重者按医院相关制度处罚。
（6）护士仪容仪表不符合要求每人次扣 5 元。
3.组织纪律
（1）严格遵守劳动纪律，迟到、早退、私自换班每人次罚款20元。
（2）上班离岗或晚夜班睡觉，每人次罚款50元，本人当月考核不合格，扣总质量分1分。
（3）休假人员必须有确切畅通联络通信方式，接到通知必须15分钟内到达现场，未按要求做到者每次扣罚50元。
4.考 核
（1）每月全科考核优秀：上浮该科室的20%护理津贴。
（2）每月全科考核不合格：下降该科室20%护理津贴。
（3）每月全院普通科室有2个优秀科室的指标，特殊科室有1个优秀科室的指标。
5.护理质量控制
（1）出院病历I级奖励20元/份，Ⅲ级病历扣20元/份，Ⅳ级病历扣100元/份，Ⅴ级病历扣200元/份，造成医疗事故、纠纷按医院有关规定处理。
（2）每季度质量检查普通科室第一名奖励300元，第二名奖励200元，特殊科室第一名奖励200元。避免一次可能发生的事故，奖励当事人100元，由医务科和护理部核实。院外带入压疮，经科内护理人员有效护理，每治愈一例Ⅲ期压疮当月质量分加2分；每治愈一例Ⅳ期压疮，科室当月质量分加3分。凡院外带入及院内发生的压疮，发现一例推迟上报，扣除该科室当月护理质量分3分；发现一例隐瞒上报除扣除该科室当月护理质量分8分外，护士长当月考核扣10分，扣科室100元。凡因护理不当导致发生院内Ⅱ期或Ⅱ期以上压疮的科室，不参及当月及年度优秀科室评选，当事人及护士长不参及本年度的先进个人评选。发现一例非难免压疮者（因护理不当），依压疮程度不同予以处罚。出现Ⅰ期压疮每例扣除该科室当月护理质量分2分，护士长月考核扣2分；出现Ⅱ期压疮每例扣除该科室当月护理质量分3分，护士长月考核扣5分，科室扣100元；出现Ⅲ期压疮每例扣除该科室当月护理质量分5分，护士长考核扣8分，科室扣150元；出现Ⅳ期压疮每例扣除该科室当月护理质量分8分，护士长考核扣10分，科室扣200元。主动上报一起不良事件未造成不良后果者，奖励科室质量总分1分；瞒报一起不良事件扣科室质量总分2分；引起不良后果者酌情每次扣20-200元，并扣质量总分5-10分；造成医疗事故、纠纷按医院有关规定处理。
（3）质量检查、院长行政查房、上级部门检查、护理部巡查发现未达标者处罚如下：
①护理安全
违反操作规程但未造成影响者一项扣 5 元。各项护理管理记录不规范每次扣5元。抢救危重病人未按规定执行医嘱，每次扣50元。抢救物品少件或设备仪器因保养不当导致不能正常工作每次扣 10 元，未按固定地点放置一件扣 5 元，抢救物品未及时检查每次扣5 元，抢救包内物品不实用一件扣 5 元，抢救记录本一处不符合要求扣5元。药品混装、混放、药品标签不清晰，一支扣2 元，药物准备后未2 人核对并签名，每次扣5元。麻醉药品未按规定上锁、保存、登记，每次扣5元，麻醉药品丢失按相关制度处理。无床头卡每次扣2 元。输血完毕后空血袋未及时送入血库者每次扣10元。药物过敏者床头无明显标记者每次扣5 元。使用过敏药物未带抢救盒每次扣 5 元，抢救盒内缺少物品药品一项扣5 元。发现过期包、药品、一次性用物每个（支/件）扣 5 元。发现病情不及时未报告医生处理者，每人次扣10元。应做皮试但医生未开皮试医嘱而盲目执行给药者扣 20 元。执行医嘱不及时每次扣 5 元，漏执行每次扣10元。未坚持药物现配现用，多配一瓶药扣 2 元，配药后未留安瓿核对每人次扣 5 元。 输液卡执行单执行后一组液体未签名每次扣2 元，已配药的输液瓶上未按规定标记每项扣2元。 使用抗生素时未按医嘱间隔时间要求执行每次扣10元。一个床单位不合要求扣5元，患者个人卫生“两短”、“六洁”一处不合要求扣5元。管道护理一处不合要求扣5 元，无效输氧每人次扣10 元。不及时巡视病房及签名一个病房扣5元，不及时接应红灯一人次扣5 元。现场考核护士本病室专科护理常规、核心制度、工作职责、药品相关知识、抢救知识、常用操作不合格者，每人次扣 10 元。护士对所负责的病人做到“十知道”，抽查一个不知道扣 2元，全不知道扣 20 元。
②健康教育
科室有健康教育教材和实施措施，查资料缺一项扣5元。一人次未做健康教育扣 5 元。患者对健康教育掌握内容不到位一人次扣 2元。
③护理文书
参照《武冈展辉医院护理文书缺陷评价标准》，轻度缺陷每次扣5元，中度缺陷每次扣10-20元，重度缺陷每次扣20-50元。超前记录或记录不真实每人次扣20 元，观察病情不仔细，不及时，未及时发现病情变化者每人次扣20 元。健康宣教单记录不规范每次扣2元。
（十八）护理质量管理持续改进制度
1.根据医院总体计划，结合护理部的特点及工作重点，制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划。
2.护理部根据“PDCA”质量管理循环法，制定完善质控标准，每月按工作计划及岗位责任制要求进行检查、指导，清楚各科护理工作实施及落实情况。
3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
4.护理部将每次检查结果及时汇总、反馈给各相关科室，并指出每月质控中的重点问题，各科护士长根据本科存在的重点护理问题，制定整改措施(如需护理部协助解决问题，及时上报)，并组织落实。各科反馈的重点护理问题在下次质控中作为重点质控内容。如同样护理问题未及时整改，根据护士长岗位责任制评分标准进行加倍扣分，并及考核挂钩，记录存档。
5.护理部对科室反映的困难，进行具体分析，并联系相关部门协助解决。
6.为了保证护理工作质量的持续改进，护士长岗位责任制考核及护理质控情况将作为护士长绩效考核、优秀护士长评选的重要参考依据。
（十九）实习生管理制度
临床实习是理论转化为技能的重要阶段，也是院校走向医疗工作岗位的桥梁，实习水平将直接影响到临床工作的质量。为了切实加强实习生的教育和管理，关心广大实习生的思想、学习和生活，维护正常的实习教学秩序，确保教学质量，特制定本规定。
教学管理
1.实习生须遵守医院规章制度，按教学大纲要求实习，在带教老师的具体指导下完成各项实习任务。
2.由科室主任、护士长安排本科室兼职老师担任带教任务。
3.各带教老师按照带教计划带教。各科室在带教过程中应通过教学查房、病例讨论、小讲课、床旁示教、模拟教学等方法进行教学。应及时检查学生实习情况以及了解学生实习表现，保证实习教学质量。护理部、科教科按照有关管理办法定期检查、考核。
4.新病人（包括他科转来的病人）入院后，实习生必须在带教老师指导下，进行相关工作。书写的所有医疗文书，均须带教老师签字后方为有效，不得擅自进行技术操作和手术带教老师遵循“放手不放眼”原则。对病人和家属介绍病情时，应按照带教老师的医嘱解说，不得擅自向病人泄露需要保密的病情、检验项目