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第五章 出血性与血栓性疾病实验诊断
第五章 出血性与血栓性疾病实验诊断
第一节 概述
• 对血栓与止血的认识
• 出血与血栓性疾病的分类
• 出血与血栓性疾病的诊断
一、1、 Platelet adhesion reaction: platelet glycoprotein Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ 经vWF介导黏附于暴露的血管内皮。
Platelet aggregation reaction: glycoprotein Ⅱb/Ⅲa fibrinogen 的介导发生聚集。
以上为第一相聚集，呈可逆反应
2、 血小板发生释放反应release reaction：ADP, ATP, 5-HT,AP(antiplasmin), PF4, β-thromboglobulin (β-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反应，形成不可逆的第二相聚集反应。
二、抗凝血途径：anticoagulant pathway
n 细胞抗凝作用Cellural anticoagulation ：体内单核-吞噬细胞系统,肝细胞
n 体液抗凝作用 Humoral anticoagulation ：
（1）丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）肝素辅酶Ⅱ（HC-Ⅱ）
（2）蛋白C/蛋白S抗凝体系：活化的蛋白C在PS协同作用下，灭活 FⅤa、FⅧa，激活纤溶系统。
（3）组织因子途径抑制物：由内皮细胞和肝脏合成， 具有抑FⅦa、FⅩa的作用。
（4） 其他凝血蛋白：如α2-巨球蛋白，α1-抗胰蛋白酶等作用较弱。
三、 1、出血性疾病的分类
ü 血管壁异常：先天性；获得性
ü 血小板异常：数量异常；功能异常
ü 凝血因子异常：先天性；获得性
ü 循环抗凝物质增多：多为获得性
ü 纤溶活性亢进
ü 复合性因素：如DIC、恶性肿瘤、创伤、手术、器官移植等

2.血栓病的分类
n 遗传性/先天性：抗凝血酶、蛋白S、蛋白C和组织因子途径抑制物缺陷等
n 获得性/继发性：动、静脉血栓；新瓣膜血栓等
四、出血性疾病的诊断
ü 临床出血特征：一期止血缺陷，二期止血缺陷，纤溶活性亢进
ü 实验诊断：
① 筛选试验：一期止血缺陷（采用BT和血小板计数）；
二期止血缺陷（采用APTT和PT）
纤溶活性亢进确诊试验：按临床需要，选择不同的实验，优化组合 血栓性疾病的诊断
ü 临床表现：疼痛、肿胀、脏器损害等
ü 影像诊断：确定血栓栓塞部位

第二节 血栓与止血实验检测
一、 一期止血相关检查
(一)筛查：Bleeding time(BT):
1、延长： reference interval: 4.8-9.0 min, >9 min is prolong
1.血小板明显减少
2.血小板功能异常
3.严重缺乏某种凝血因子，如vWF
4.血管异常
5.药物影响
2、evaluate of BT :sensitivity and specificity are bad，clinical significance
is limit.
（二）血管壁损伤的检测——血管性血友病因子抗原测定
1.血管性血友病因子（vWF ）是由内皮细胞和巨核细胞合成和释放的大分子糖蛋白
2. vWF、纤维素连接蛋白（Fn)可与血小板糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa结合，诱导血小板聚集。
3. vWF还是保护因子Ⅷ活性和稳定因子Ⅷ mRNA的物质，可促进因子Ⅷ的合成和分泌。
4、vWF测定临床意义：
n 减低：见于血管性血友病。
• 1型：vWF量的部分缺失
• 2型：vWF量可减低或正常（主要是质的异常）
• 3型：vWF量的完全缺失
n 增高：见于血栓病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、DM、妊娠高血压、肾小球疾病、大手术后等。
（三） 血小板功能的检测——血小板膜糖蛋白检测
• GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ ：巨大血小板综合征
• GPⅡb/Ⅲa ：血小板无力症
• P-选择素 ：血小板α颗粒缺乏
采用流式细胞术

1、血小板功能的检测——血小板聚集试验platelet aggregation,PagT
（1）method
n Turbidimetric method
n Impendance measurement
2、血小板聚集试验(PAgT)临床意义:
增高：反映血小板聚集功能增强。见于血栓前状态和血栓性疾病。
减低：反映血小板聚集功能减弱。见于血小板无力症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症。

二、二期止血相关检查
（一）Activated partial thromboplastin time(APTT)
临床意义：是内源性凝血系统的筛选试验
1、延长见于：
n Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，如血友病甲、血友病乙和Ⅺ因子缺乏症；
n 严重的纤维蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅹ缺乏（均属共同途径所需凝血因子）；
n 严重的肝病（不能满足正常机体所需凝血因子的供给）；
n 监测普通肝素治疗或血液循环中是否有抗凝物质（如狼疮抗凝物质）存在；
2、 缩短见于：血液高凝状态如血栓性疾病等。
（二）血浆凝血酶原时间测定（PT）
n 报告方式：PT（秒）；PTR；INR。
n PT：11-13秒，超过正常3秒以上为异常
n 凝血酶原比值（PTR）：即被检血浆凝血酶原时间（秒）与正常血浆的凝血酶原（秒）的比值，参考值为1.0±0.05；
n ISI：国际敏感度指数，ISI值越小（＜2.0﹞，则组织凝血活酶的敏感性越高，一般采用兔脑粉（因子Ⅲ广泛存在于各组织中，以脑、肺、胎盘中含量最高。
n INR：国际标准化比值，INR=PTRISI，
参考值1.0±0.1。
n Reference intervals

n 临床意义：
• PT延长：见于
– 先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ与纤维蛋白原缺乏。
– 后天性凝血因子缺乏，主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、血循环中有抗凝物质存在；
• PT缩短：见于血液高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、心肌梗死、脑血栓形成等。

（三）Fibrinogen, Fg
• reference interval:2-4g/L
• increase
– prethrombotic state, thrombotic diseases
– elderly people
– the third trimester of pregnancy
– stree reaction in physiological condition
• decrease
– Primary hyperfibrinolysis
– Secondary hyperfibrinolysis--DIC
– serious hepatitis,cirrhosis

二、 抗凝血相关检查
1、 血浆凝血酶时间 (thrombin time, TT)
• 参考值 : 超过正常对照3s有意义。
• 临床意义 :
• 延长见于： 低（无）Fg血症(<0.7-1.0 g/L)；DIC；血中有Heparin(治疗)或类Heparin样物质(SLE)。
• 治疗监测：溶栓治疗是维持在1.5-2.5倍。

2、 病理性抗凝物质检测——TT延长的甲苯胺蓝纠正试验
toluidine blue correction
在TT延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝:
• 若恢复正常或明显缩短，表示血浆中有类肝素物质存在或肝素增多。
• 若不缩短，表示血浆中存在其他抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原。

血中类肝素样物质增多，见于：
Ø 严重肝病
Ø DIC
Ø 过敏性休克
Ø 肝叶切除和肝移植后等。

3、 肝素定量检测heparin
（1）临床意义
a) 肝素治疗监测
b) 肝素样抗凝物检测：
l 如肿瘤细胞分泌肝素样抗凝物质
l 由某些疾病造成肝功能损伤时导致肝素在肝脏的降解作用下降
（2）评价：APTT、TT与甲苯胺蓝纠正实验可以监测肝素的存在或监测治疗肝素的用量，但均为间接实验。
发色底物法直接检测血浆中肝素或肝素样抗凝物质 但含量则更具有临床意义。

4、血栓形成的常用检测——PC和PS活性测定
PC和PS 减低往往伴随着血栓的形成、
口服抗凝剂使用和肝功能障碍。
方法：发色底物法或凝固法
PC减低：见于先天性或获得性PC缺陷（如肝病、vitK缺乏等）
PS减低：见于先天性或获得性PS缺陷（如肝病、vitK缺乏等）

三、 纤溶活性相关检查
D-dimer：
ü 继发性纤溶为阳性或增高
ü 原发性纤溶早期为阴性或不升高
ü 排除性诊断DVT和PE
ü 溶栓治疗的监测指标之一

第三节 常见出血性疾病的实验诊断
一、出血性疾病筛选试验的临床应用
（一）一期止血缺陷筛查试验的应用
1. BT和PLT都正常
2. BT延长，PLT减少
3. BT延长，PLT增多
4. BT延长，PLT正常
（二）二期止血缺陷筛查试验的应用
1. APTT和PT都正常
2. APTT延长，PT正常
3. APTT正常，PT延长
4. APTT和PT都延长
（三）纤溶活性亢进性出血筛选试验的应用
1. FDP和D-D都正常
2. FDP阳性，D-D阴性
3. FDP阴性，D-D阳性，此时FDP可能是假阴性
4. FDP和D-D都阳性
二、出血性疾病
（一）血小板疾病
1. 免疫性血小板减少症（ITP）
2. 血小板功能异常
（二）遗传性凝血因子缺陷症
1. 血管性血友病
2. 血友病：A型和B型是性连锁隐性遗传
（三）获得性凝血因子缺乏

血管性血友病vWD
病因：构成因子Ⅷ复合物中的vWF因子基因的合成与表达缺陷导致vWF质或（和）量的异常所引起的出血性疾病。
临床表现：皮肤、粘膜出血，很少有关节腔和肌肉群等深部组织的出血倾向。
实验室检查：
筛选：血小板计数（正常）、BT延长、APTT延长；
确证：FⅧ:C、vWF:Ag、vWF:Rcof与vWF多聚体等。
血友病hemophilia
病因：性连锁隐性遗传；基因缺陷导致激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引的出血性疾病。
临床特征：出血常发生在负重的大关节腔内和负重的肌肉群内。
实验诊断：
筛选：APTT延长、PT正常
确证：凝血因子活性检测
临床分型：
重型：Ⅷ：Ag,Ⅸ:Ag活性<1%
中型： Ⅷ：Ag,Ⅸ:Ag活性在1%～5%之间
轻型：Ⅷ：Ag,Ⅸ:Ag活性在>5%～40%之间

获得性凝血因子缺乏
1. 肝脏疾病
2. 维生素K依赖因子缺乏症（Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ）
3. 肝素样抗凝物质增多
4. 抗凝血药物和溶栓药物的使用
ü 口服抗凝剂：INR 2～3
ü 溶栓治疗：Fg在1.2～1.5g/L；TT是正常对照值1.5～2.5倍；FDP在300～400mg/L为宜。
ü 应用肝素：APTT维持在正常对照值1.5～2.5倍。
ü 抗血小板药：

第四节 常见血栓性疾病的实验诊断
一、遗传性易栓症 thrombophilia
包括易引起血栓栓塞的抗凝因子缺陷、凝血因子缺陷、纤溶因子缺陷以与代谢障碍等一类疾病。
1.抗凝血酶缺陷症：常染色体显性遗传
2.蛋白C缺陷症：基因突变
3.蛋白S缺陷症：基因突变
二、获得性血栓性疾病
1.深静脉血栓形成和肺栓塞
（1）deep vein thrombosis,DVT：
（2）pulmonary infarction,PI
（3）pulmonary embolism,PE
2.弥散性血管内凝血

获得性血栓性疾病——DIC Disseminated introvescular coagulation
由多种致病因素，导致全身微血管内微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓-出血综合征。

本章小结：
掌握： 凝血途径、抗凝血途径、纤溶途径 APTT、PT、D-D检测DIC
熟悉：
出血性疾病筛选试验的应用
血友病
血管性假性血友病
TT的甲苯胺蓝纠正试验
溶栓与口服抗凝剂治疗
了解： PS和PC

本章练习题：
1. 生理性止血机制涵盖哪些方面？机制？
2. 纤溶系统、抗凝血系统作用机制？
3. 血小板的功能？（主要是黏附和聚集）
4. D-D 的产生与临床意义。
5. APTT、PT检测原理、临床意义。
6. PT报告形式，尤其是INR？
7. 一、二期止血缺陷筛选试验在常见出血性疾病诊断上的应用。
8. 什么是血栓前状态？其筛选试验、确证试验？
9. DIC？实验室诊断。

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