临床总体印象.doc

临床总体印象量表（CGI） （A类）
姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
科室： 诊断：

病情严重程度： （0）无病 （1）基本无病 （2）极轻 （3）轻度
（4）中度 （5）偏重 （6）重度 （7）极重

疗 效 总 评： （0）未评 （1）显著变化 （2）进步 （3）稍进步
（4）无变化 （5）稍恶化 （6）恶化 （7）严重恶化

疗 效 指 数：需综合治疗效果和治疗引起的副反应等，给与评定。
疗效分四级：
（4）“显著”，指症状完全或基本消失；
（3）“有效”，指症状有肯定进步或部分症状消失；
（2）“稍有效”，指症状略有减轻；
（1）“无变化”或“恶化”，指症状毫无减轻或恶化；
副反应分四级：
（1）“无”，指没有副反应；
（2）“轻”，指有些副反应，但并不影响病人的功能；
（3）“中”，指副反应明显影响病人功能；
（4）“重”，指发生了严重的甚至危及病人安全的副反应。

疗效指数（EI） = 疗效分 / 副反应分。
时间

项目
评分
评分
评分
评分
评分
评分
评分
评分
病情严重程度

疗效总评

疗效分

副反应分

疗效指数

评定人