原发性肾小球肾炎KDIGO诊疗指南解读.docx

原发性肾小球肾炎KDIGO诊疗指南解读
肾小球肾炎诊疗指南
、肾小球肾炎指南之成人微小病变肾病（）篇
肾小球肾炎指南推荐成人初发的治疗
：推荐糖皮质激素作为初发肾病综合征患者的初始治疗（）
：建议建议泼尼松或泼尼松龙每日顿服（最大剂量），或者隔日顿服（最大剂量）（）
：建议建议起始的大剂量糖皮质激素至少维持周（达到完全缓解的患者），但不超过周（未达到完全缓解的患者）（）
：达到缓解后，建议糖皮质激素在个月内缓慢减量（）
：对于使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松等），建议口服环磷酰胺或，及频繁复发的治疗方案相同（）
：对非频繁复发的患者，复发时建议采用初发相同的治疗方案，重新使用大剂量糖皮质激素直到获得缓解（）
、 肾小球肾炎指南推荐成人频繁复发（）激素依赖（）型的治疗
：建议口服环磷酰胺，共周（）
：使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用年（环孢素 或他克莫司，分次口服）（)
：不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺和的患者，建议使用 年（次，每日次） （ ）
．、 肾小球肾炎指南推荐糖皮质激素抵抗型的治疗
：对糖皮质激素抵抗型患者需重新进行评估，以寻找肾病综合征的其他病因（未分级）
肾小球肾炎指南推荐支持治疗方案
：对伴发的患者，指南建议必要时采用肾脏替代治疗，但需合用糖皮质激素，方案同初发的治疗（）
：对初发的肾病综合征患者，建议无需使用他汀类药物治疗高脂血症，血压正常者无需使用血管紧张素转换酶抑制剂（）和血管紧张素受体拮抗剂（）来减少尿蛋白（）

、肾小球肾炎临床实践指南——局灶节段性肾小球硬化循证治疗
：需进行全面评估以排除继发性（未分级）
：不必常规进行遗传学检查（未分级）
：推荐只有表现为肾病综合征的特发性患者，才使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗（）
：建议泼尼松每日顿服（最大剂量）或隔日顿服（最大剂量）（）
：建议初始大剂量糖皮质激素使用至少周，如能耐受最长可使用至周，或直至完全缓解（）
：建议达到完全缓解后，糖皮质激素在个月内缓慢减量（）
：使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松），建议首选（）
、肾小球肾炎指南推荐复发的治疗
：建议肾病综合征复发的治疗同成人微小病变复发的治疗建议（参见和）（）
、肾小球肾炎指南推荐激素抵抗型的治疗
：对于激素抵抗型，推荐分次给予环孢素，至少个月（）
：如果获得部分或完全缓解，建议继续环孢素治疗至少个月，随后缓慢减量（）
：建议对于不能耐受环孢素治疗的激素抵抗型患者，以高剂量地塞米松联合霉酚酸酯治疗（）

、肾小球肾炎临床实践指南——膜性肾病循证治疗
：对经肾活检病理检查明确为的患者进行适当的进一步检查以排除继发性因素（未分级）
：推荐仅在临床表现为肾病综合征，并至少具备以下条件之一的患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗：
• 经过至少６个月的降压和降蛋白尿治疗，观察期内，尿蛋白持续超过，并且维持在基线水平以上，且无下降趋势（）
• 存在及肾病综合征相关的严重、致残或威胁生命的临床症状（）
• 在确诊后个月内升高≥，但估算不低于，且上述改变为非肾病综合征并发症所致（）
：对持续>（>μ）（或<），且肾脏体积明显缩小（长径<）者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免使用免疫抑制剂治疗（未分级）
、肾小球肾炎指南推荐的初始治疗
：推荐初次治疗采用口服和静脉注射糖皮质激素及口服烷化剂每月周期交替治疗，疗程为个月（）
：建议初始治疗首选环磷酰胺，不用苯丁酸氮芥（）
：推荐患者完成至少个月的治疗后，如果肾病综合征未达到缓解不能认为是治疗失败。但超过个月不能缓解或者在个月治疗过程中，如出现肾功能恶化或出现肾病综合征相关严重的、致残的或可能危及生命并发症等才能认为是治疗失败（）
：如果患者没有大量蛋白尿（尿蛋白>），但有肾功能迅速恶化（个月内增加１倍）时要考虑行重复肾活检（未分级）
：根据患者年龄和调整环磷酰胺或苯丁酸氮芥的剂量（未分级）
：建议持续每天口服烷化剂治疗也可能是有效的，但可能会有更大的毒性，尤其是应用>个月（）
、肾小球肾炎指南推荐初始治疗的替代方案：治疗
：推荐在满足起始治疗条件的患者，对符合初始治疗标准、但不愿意接受激素和烷化剂周期性治疗方案或存在禁忌证的患者，推荐环孢素或他克莫司治疗至少个月（）
：建议治疗６个月后未达到完全或部分缓解者，建议停用（）
：若达到完全或部分缓解，且无相关的肾毒性发生，建议在周内将的剂量减至初始剂量的，全疗程至少个月（）
：血药浓度应在初始治疗期间，定期及一旦出现不明原因的升高（>）时进行检测（未分级）
、肾小球肾炎指南推荐不推荐或建议的初始治疗方案
：不推荐的初始治疗单一使用糖皮质激素（）
：不建议的初始治疗单一使用（）
、肾小球肾炎指南推荐其他治疗推荐
：抵抗初始治疗方案的
：建议抵抗糖皮质激素和烷化剂治疗方案的患者使用治疗方案。（）
：建议抵抗治疗方案的患者使用糖皮质激素和（或）烷化剂治疗方案（）
：成人所致肾病综合征复发的治疗
：所致肾病综合征复发者，建议重新使用及初始治疗相同的方案（）
：对采用６个月糖皮质激素和（或）烷化剂为初始治疗方案者，若出现复发，建议该方案仅可再使用次（）

、肾小球肾炎临床实践指南——膜增生性肾小球肾炎循证治疗
、肾小球肾炎指南推荐膜增生性肾小球肾炎（）的评估
：病理改变（光镜）为 的患者，在特殊治疗前，评估是否存在继发性病因（未分级）。
* 继发性 的病因：慢性感染[丙型肝炎病毒（）] ，自身免疫性疾病(狼疮性肾炎），单克隆免疫球蛋白病（轻链沉积病、单克隆病），补体调节异常（补体因子缺乏），慢性血栓性微血管病等。
、肾小球肾炎指南推荐膜增生性肾小球肾炎（）的治疗
：建议成人和儿童特发性患者，如临床表现和进行性肾功能减退者，需接受口服或治疗，联合隔日或每日小剂量激素，初始治疗疗程不超过个月（）。

、肾病
　血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂（）　
肾病的治疗中的降蛋白尿及降压治疗：
蛋白尿＞ 时，推荐长期应用 或 治疗（ ）；
蛋白尿介于 至 [ 儿童介于 至 1.73m2]；建议使用 或 治疗（ ）；
建议 或 剂量可逐渐增加到可耐受剂量以使尿蛋白＜ （）。
蛋白尿＜ 时， 肾病的血压应该控制在＜ ；
蛋白尿＞ 时， ＜ （未分级）。
研究结果表明，肾功能减退及尿蛋白量增加相关；持续蛋白尿≥ 患者肾功能减退速度比＜ 1g 患者快 倍；蛋白尿由≥ 降到 以下的患者可以达到及蛋白尿始终＜ 患者相似的病程，且病程比蛋白尿始终≥ 的患者好得多。但目前尚无证据表明，当蛋白尿＜ 时，继续降低尿蛋白不会获得额外的好处。
　糖皮质激素
建议经过～月优化支持治疗（包括 和血压控制）后，而＞ 的患者，如尿蛋白仍持续≥ 可用糖皮质激素治疗个月
（ ）。
日本的一项 研究，应用小剂量激素（泼尼松龙 ，并在年内逐渐减量到 ）， 结果显示虽可减少蛋白尿，但在肾功能方面无明显受益。由于以往的研究均不包含 ＜ 肾病患者，因此，目前没有证据可以证实激素对这部分患者的疗效。最近一项荟萃分析表明，激素可减少血清肌酐翻倍，但是这项分析的数据 来自 和 的研究，而这两项研究中蛋白尿和血压的控制均未达到目前推荐的标准。
　免疫抑制剂（、、、）　
不建议激素及 或 联合应用（除非新月体形成伴有肾功能快速恶化）（ ）；
不建议应用免疫抑制剂于 ＜ 患者（除非新月体形成伴有肾功能快速恶化）（2C ）；
不建议应用（）。
已有两个 研究，比较了 、双嘧达莫和华法林及对照组疗效，发现无益。考虑到单纯 治疗的不良反应，故不推荐单独用 治疗。
关于硫唑嘌呤，有两个 研究应用 联合激素治疗成人 。一个是土耳其 研究，入组患者为单纯血尿、 几乎正常的 肾病患者。但是目前一致认为这类患者预后良好，无需用免疫抑制剂。另一个小样本的英国 研究，针对 ～ ，且较前一年上升 的患者应用激素联合 治疗后，改用 维持数年。及对照组相比较，年的肾脏存活率显著升高（ . ）。但该研究不足之处是无单纯激素组，支持治疗不符合现在推荐的标准。因此，目前认为激素联合 不能使 肾病患者受益，而且治疗相关的不良反应更常见（ . ， ）
关于 治疗 各研究结论不一致。比利时的研究对 例平均 ＞ （·1.73m2 ）、蛋白尿＞ 患者应用 2g 治疗年，并及安慰剂对照，结果显示，蛋白尿降低及 水平两组无统计学差异。北美的研究对 ＞ （·1.73m2 ），蛋白尿＞ ， 应用 2g 及安慰剂对照治疗年，观察年后发现治疗无益。而一项来自中国的研究对 例平均 ＞（·1.73m2 ），蛋白尿＞ 患者应用 治疗月，及对照组比较可显著降低蛋白尿。同一个研究随访年显示使肾脏存活受益。
由于研究结果不一致，不建议应用 治疗 肾病（2C ），需要更多的研究来证实（分种族及不同剂量）。
　鱼油　
推荐使用鱼油治疗（）。有很多质量不高的证据建议应用鱼油治疗 ，但 得出相矛盾的结果。但考虑到鱼油对心血管疾病有好处，所以鱼油治疗是安全的。
抗血小板药物　
不建议应用抗血小板药物治疗（2C ）。潘生丁是最常用的抗血小板药物（个相关的研究），其次是曲美他嗪和地拉齐普（各个）。但以上研究的不足：自身对照的质量较低；未评估肾脏存活率；长期随访可能出现不一致结果；患者同时应用其他药物，抗血小板药物的作用不能从中区分出。
　扁桃体切除　
建议对 患者不要实施扁桃体切除术（2C ）。目前只有回顾性研究和一个非随机研究认为扁桃体切除对于治疗 有效。在这些研究中因为常合并应用其他免疫抑制治疗，所以扁桃体切除的疗效无法完全区分。另有回顾性研究发现扁桃体切除对于治疗 无效。
　伴系膜区沉积的微小病变　
对于微小病变肾病患者病理上呈微小病变伴系膜区 沉积，建议治疗（ ）。（ ）临床表现为肾病综合征，激素治疗完全缓解率 。
　新月体型　
对于伴有快速进展型新月体的 肾病患者，建议激素联合 治疗，方案类似于 相关性血管炎的治疗。目前尚无新月体型 的 研究。个最大的观察性研究认为免疫抑制剂治疗有效。

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