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全科医学概论大纲考点修改

第一章、绪论
掌握：全科医学定义、全科医学的基本原则及特点、全科医疗及专科医疗的区别及联系、全科医学产生的基础
1、 全科医学的定义：全科医学是一个面向社区及家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学相关内容于一体的综合性相关医学专业学科，是一个临床二级学科；其范围涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护及促进为方向的长期负责式照顾，并将个体及群体健康照顾融为一体。
2、 全科医学的基本原则及特点（参考课本第8页、第15-24页）：
(1)基础医疗保健 (2)人性化照顾 (3)综合性照顾 (4)持续性照顾 (5)协调性照顾
(6)可及性照顾 (7)个体--群体--体化的照顾：以家庭为单位的照顾；以社区为基础的照顾 (8）以生物-心理-社会模式为诊治理论基础
(9)以预防为导向的照顾
(10)团队合作的工作方式
3、全科医疗及专科医疗的区别及联系：
（1）区别
①服务宗旨及责任
专科医疗和全科医疗负责健康及疾病发展的不同阶段。专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治，其宗旨是根据科学对人体生命及疾病本质的深入研究来认识及对抗疾病，其工作遵循“科学”的模式，其责任局限于医学科学认识及实践的范围，其最高价值是科学性，即充分体现了医学的科学性方面。
全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其宗旨关注的中心是人而不是病，无论其服务对象有无疾病或病患，全科医疗都要为其提供令人满意的照顾。
②服务内容及方式 
   专科医疗处于卫生服务的金字塔的上部，所处理的多为生物医学上的重病，往往需要昂贵的医疗资源，以解决少数人的疑难问题。
全科医疗处于卫生服务的金字塔底层，处理的多为常见健康问题，其利用最多的是社区和家庭的卫生资源，以低廉的成本维护大多数民众的健康，并干预各种无法被专科医疗治愈的慢性疾患及其导致的功能性问题。
（2）联系 
    在布局合理的金字塔形卫生服务网络结构中，全科医疗及专科医疗是一种互补的互助的关系，表现为： 
①各司其职：大医院不再需要处理一般常见病，而可将精力集中于疑难问题诊治和高科技研究，基层机构则应全力投入社区人群的基本医疗保健服务。 
②互补互利：两者间建立了双向转诊以及信息共享关系及相应的网络，这些关系及其网络可保证服务对象获得最有效、方便、及时及适当的服务；同时，可以加强全科医师和专科医师在信息收集、病情监测、疾病系统管理和行为指导、新技术适宜利用、医学研究开展等各方面的积极合作，从而全面改善医疗服务质量及提高医疗服务效率。
③“无缝式”服务（参考课本第13页）：
注：全科医学及专科医学的区别 
  全科医疗  专科医疗 
对象  健康、亚健康及病人   病人 
性质  照顾医学  治愈医学 
疾病类型  常见问题  疑难急重杂症 
内容  六位一体全面干预  治疗为主 
方式  主动管理/主动治疗  被动服从/被动治疗 
方法  综合（手术+药理+心理）  手术+药物 
责任  持续性/持续负责  间断性/间断性不负责 
诊断方法  社区诊断/综合  个人疾病诊断/分科 
技术  简便，低廉  高薪，昂贵 
宗旨  促进健康  救死扶伤
4、全科医学产生的基础：
①人口迅速增长及老龄化：65岁以上人口所占的比例日趋增大。在发达国家和部分发展中国家超过7%，从而进入“老年型社会”行列。
②疾病谱及死因谱的变化：20世纪中期以前，影响人类健康的主要疾病是各种传染病和营养不良症，随着发展，被慢性退行性疾病，生活方式及行为疾病等所取代。
③医学模式的转变：生物医学模式→生物、心理、社会医学模式。
④医学费用的高涨及卫生资源的不合理分配。
⑤医疗保健机构功能分化及对基层卫生的重视。
熟悉：全科医疗定义、全科医生的角色和素质、卫生改革赋予全科医学的使命、全科医学的目标
1、全科医疗：是将全科理论应用于病人、家庭和社区照顾，为个人、家庭、社区提供可及性、持续性、综合性、协调性、集防、治、保、康一体的基层医疗保健服务。
2、全科医生的角色：
全科医生扮演着多重的角色，并承担着不同的职责，总体上可以归纳为以下两方面：
（1）医疗卫生方面
诊疗者: 负责常见健康问题的诊治和全方位全过程管理，包括疾病的早期发现、干预、康复及终末期服务；提供门诊、家庭及个别住院诊疗服务。
协调者: 当病人需要时，负责为其提供协调性服务，包括动用家庭、社区、社会资源和各级各类医疗保健资源；及专科医生形成有效的双向转诊关系。
咨询者:提供健康教育和医疗保健咨询及指导。
管理者:负责全科医疗的业务运行管理，作为社区卫生团队的核心人物，在日常医疗保健工作中管理人、财、物，协调好医际、医护、医患关系，以及及社区社会各方面的关系；组织团队成员的业务发展、审计和继续教育活动，保证服务质量和学术水平。
教育者：利用各种机会和形式，对服务对象(包括健康人、高危人群和病人)随时进行深入细致的健康教育，促进健康生活方式的形成，保证教育的全面性、科学性和针对性，并进行教育效果评估。
咨询者：提供健康及疾病的咨询服务，聆听及体会病人的感受，通过有技巧的沟通及病人建立信任，对各种有关问题提供详细的解释和资料，指导服务对象的有成效的自我保健。 守门人：作为首诊医生和医疗保健体系的“门户”，为病人提供所需的基本医疗保健，将大多数病人的问题解决在社区，对少数需要专科医疗者联系有选择的会诊及转诊；作为医疗保险体系的“门户”，向保险系统登记注册，取得“守门人”的资格，并严格依据有关规章制度和公正原则、成本／效果原则从事医疗保健活动，及保险系统共同办好管理化医疗保健。 社区健康组织及监测者：建立个人、家庭、社区健康指导，定期进行适宜的健康检查，早期发现并干预危险因素；动员组织社区各方面积极因素，协助建立及管理社区健康网络，利用各种场合做好健康促进、疾病预防和全面健康管理工作；建立及管理社区健康信息网络，运用各类形式的健康档案资料做好疾病监测和统计工作。
（2）自身事业发展方面
学习者: 保持积极进取的治学态度和广泛的兴趣及热情，踊跃参及各种教学、科研、学术交流活动以及继续医学教育，进行终身学习，不断提高服务水平，迎接全科医疗服务中所需要的知识性及技术性的挑战。
研究者:对其独特服务领域感兴趣的问题开展科学研究。
贡献者:具有高尚的职业道德，有耐心，同情心及责任心，立志献身于医学事业，热爱本职工作，将全科医疗服务作为其终身的职业和事业。
小结：全科医生的角色：
（1）对病人及家庭（医生，健康监护人，咨询者，教育者，卫生服务协调者）                 
（2）对医疗保健及保险体系（守门人，团队管理及教育者）                 
（3）对社会（社区/家庭成员，社区健康组织及监测者）
3、全科医生的素质：
全科医生为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，提供全方位、全过程负责式健康管理，必须具备以下素质：
（1）强烈的人文情感：全科医生必须具有对人类和社会生活的热爱及持久兴趣，具有服务于社区人群、及人交流和相互理解的强烈愿望和自身需求；其对病人的高度同情心和责任感不轻易改变，就像母亲对孩子的爱心一样，是无条件的、全方位的、不求索取的。
（2）出色的管理意识：全科医生必须具有一个强者的自信心、自控力和决断力，敢于并善于独立承担责任、控制局面，也包括能平衡个人生活及工作的关系，以保障其身心健康及服务的质量；在集体环境中有自觉的协调意识、合作精神和足够的灵活性，从而能成为团队工作的实际核心，并及各有关方面保持良好的关系。
（3）执著的科学精神：全科医生是现代科学的产物，在社区相对独立的环境中更需要持有严谨的科学态度，一丝不苟地按照临床医生的诊疗程序和科学思维工作，并保持高度的敏感性，对任何疑点都不轻易放过；在对病人、家庭和社区进行教育时亦不忘科学性。为此应特别注意保持及医院及专科医生的联系。
4、卫生改革赋予全科医学的使命：承担群体及个体的三级预防任务；发展“照顾医学”；重塑形象推进卫生改革。

第二章、以问题为目标的健康照顾
掌握：以问题为目标的健康照顾内涵，以问题为目标的处理原则
1、以问题为导向的健康照顾的内涵：
以问题为导向的健康照顾是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病及健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学和社会学等学科的方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对疾病及健康问题的有效治疗和照顾。
2、以问题为导向的处理原则：
（1）应尽可能准确掌握问题之所在
（2）疾病处理过程中应遵循全面性、联系性和系统性的原则
（3）寻求问题的根本性解决，急则治标、缓则治本、标本兼治原则
（4）动态、渐进性的问题处理原则
（5）以人为中心的健康照顾原则。其中以人为中心的健康照顾原则包括：
a.充分了解他们就医的目的和期望，了解他们的疾病或健康问题的感受和担忧，了解他们对自己存在问题的看法；
b.详细说明医师对这些问题的看法，拟采取处理的方法、目标和可能的结果；
c.在针对疾病进行治疗的同时，对导致问题产生的各种健康危险因素进行干预，如健康教育、心理指导等。
熟悉：对病人的健康照顾应以问题为目标，对人群的健康照顾应以问题为目标
1、为什么在全科医疗的实践中要强调以问题为导向？ 
（1）对病人的健康照顾应以问题为目标：全科医生在第一线从事医疗服务，他们所遇到的 疾病通常都是初期的未分化的一过性的并且多数属于心理的，社会层面上的问题，有的甚至 直接便是健康咨询，而专科医生所诊治的则是已经分化了的，甚至是进展期的疾病，因此，全科医生在日常诊疗的理念上便应该以解决或协助病人的健康问题为其诊疗的目标，即实施以问题为目标的健康照顾，而非机械地追求确切的生物学的诊断和明确诊断基础上才开始的治疗。 
（2）对人群的健康照顾亦应以问题为目标：以问题为目标的健康照顾也适用于家庭，社区的人群，全科医生发现及了解家庭及社区的存在的问题，综合分析，加以解决。 
（3）从哲学上讲，透过现象看本质，所有问题的根本解决必定是以本质矛盾转化为基础。
了解：常见的健康问题，全科医生在以问题为目标中的优势
1、常见的健康问题
（1）常见的15种就诊目的：腿部不适、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求做体格检查、关于药物的咨询、感冒、手臂问题、腹痛、妊娠检查、头痛、疲劳、高血压、体重增加、创伤。
（2）常见的15种诊断：一般医疗检查、急性上呼吸道感染、高血压、软组织损伤、急性扭伤、出生、抑郁或焦虑、缺血性心脏病、糖尿病、皮炎或湿疹、退行性骨关节病、泌尿系统感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮肤感染。
2、社区常见健康问题的特点：
（1）多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段
（2）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性
（3）健康问题具有多维性和多层次性
（4）健康问题的系统性和联系性
（5）健康问题的广泛性
3、常见健康问题的诊断策略
（1）充分利用个人、家庭、社区的健康档案资料，为诊断提供背景资料和诊断依据
（2）充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势，实现对健康问题的跟踪观测和考察，进一步完善对问题的诊断和处理
（3）耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的关键
（4）掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能
（5）运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断
（6）掌握对诊断假设进行验证的基本方法
4、全科医生在实施以问题为导向健康照顾中的优势：
（1）全科医生及病人及家庭、社区人群之间存在良好的关系基础
（2）全科医生对病人及家庭存在持续性的照顾关系，因此可以观察到病程的变化及治疗的效果
（3）全科医生为居民提供协调性的健康照顾，可以利用各方面资源、动员包括家庭、社区在内的多方面积极因素来解决问题。

第三章、以人为中心的健康照顾
掌握：生物医学模式的关注中心，生物--心理--社会医学模式的关注中心，健康信念模型及就医行为
1、生物医学模式的优越性（以疾病为中心）：
（1）以生物科学为基础，具有客观性和科学性。
（2）其理论和方法简单、直观、易于掌握。
（3）资料如实验室检查，活检或尸体检查结果可以得到科学方法的确认。
（4）可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患。
缺陷：
（1）以疾病为中心，忽视病人的需求
（2）医患关系疏远，病人依从性降低
（3）医师思维的局限和封闭
2、生物—心理—社会医学模式——以人为中心。
生物—心理—社会医学模式是人类发展的必然趋势；关注病人的微观和宏观世界；以病人为中心的健康照顾的基本点—进入病人的世界，了解病人的个性；全科医生“病人”的范畴Disease（疾病，生物学异常）、Illness（疾患，有病的感觉）、Sickness（患病，社会承认）三种情况等同对待。
以病人为中心健康服务的基本点：进入病人的世界；注重研究病人范畴；理解和接受病人的患病体验；理解病患对病人的意义。
以人为中心健康服务应诊的原则：对病人充分的理解和认识；对病人就医背景的了解；对病人心理需求和对疾病反应的了解。
3、健康信念模型及就医行为
健康信念模型现在经常被用于规划健康促进计划和解释人们能否养成新的健康习惯的原因。该模型提出了影响病人采取相应的预防保健措施的几个因素：
（1）对该疾病的严重程度的认识；
（2）针对上述疾病采取相应的预防措施的利弊得失；
（3）病人采取行动的可能性；
（4）将思想转化为实际行动的触发因素。
健康的定义 ：健康乃是一种在身体上、精神上的完满状态，以良好的适应能力，而不仅仅是没有疾病和衰弱的状态。一个人在躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康四方面都健全，才称得上是一个完全健康的人。
熟悉：全科医生应诊中的四项主要任务，全科医生的问诊特点、慢性病的管理、体现以病人为中心的医患交流
1、全科医生应诊中的四项主要任务
（1）确认和处理现患问题，这是全科医生应诊中的首要任务。具体说来要做好以下几方面工作：了解病人是一种什么样的人；了解病人的就医背景；分析现患问题的性质；处理现患问题；
（2）对服务对象进行连续性管理：“以人为中心的健康照顾” 强调连续性管理。连续性管理主要体现在：
一是对病人行为生活方式的管理，尤其是及现患问题关系密切的行为生活方式的管理；
二是病人心理状态的管理，不良心理状态是构成现患问题的重要因素，也是长期连续性管理的主要内容；
三是注重社会功能方面的长期管理，例如因现患问题引起的病人的休工休学、社会或家庭角色功能的缺失等方面的管理。
（3）提供预防性照顾：“以人为中心的健康照顾”注重提供预防性照顾。
（4）改善病人求医、遵医行为：全科医生对服务对象现患问题的处理、连续性管理及预防性照顾，都是在病人适当求医、遵医的基础上实施并产生效果的。
3、慢性病的管理
（1）搞好医患合作
（2）建立健康档案：个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学资料）；②健康行为及既往史；③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。
（3）进行健康评估和疾病风险评价  根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。
（4）制定健康干预及促进方案 健康干预及促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。及一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。
（5）强调自我管理，实现慢病防控达标  目前我国慢性病管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；或检查及干预脱节的现象。对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。
4、如何体现以病人为中心的医患交流
（1）明确交流目的；（2）医患交流前的准备也非常重要；（3）解释和讨论；（4）非言语的交流。
总之，医患交流中医生应自然而不失庄重，严谨又充满热情，恰到好处的传达交流信息和丰富的人文精神。同时注意患者的接受心理和审美感受，使交谈更富有感染力，使医患沟通更富有成效。

第四章、以家庭为单位的健康照顾
掌握：家庭的定义，家庭的功能，家庭评估工具，家庭治疗，家庭生活周期及面临的主要问题
1、家庭的定义：
传统定义：指一对通过婚姻结合，靠婚姻、血缘关系生活在一起的两个或两个以上人的组成单位。传统家庭依靠法律承认和保护，一般能维持终生关系，家庭上下辈多有血缘关系，极少为领养关系，它主要是一对男女为核心繁衍的家庭系统。
现代定义：指通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体。这一定义涵盖了现代的各种类型家庭，突出了法律婚姻、血缘和情感三大要素。
2、家庭的功能：
（１）情感需求 （２）性和生殖的需求 （３）抚养和赡养
（４）社会化功能 （５）经济功能 （６）赋予成员的地位
3、家庭评估：是完整的家庭照顾的重要组成部分，其目的是为了解家庭的结构及功能，
分析家庭及个人健康状况，掌握健康问题的真正来源，为解决个人和家庭的健康问题提供依据。
⑴家庭基本资料；⑵家系图；⑶家庭圈；
⑷家庭关怀度指数（APGAR）：
①适应度：家庭遭遇危机时，利用家庭内、外资源解决问题的能力；
②合作度：家庭成员分担责任和共同做出决定的程度；
③成熟度：家庭成员通过互相支持达到的身心成熟和自我实现的程度；
④情感度：家庭成员相互关爱的程度；
⑤亲密度：家庭成员间共享金钱、时间和空间的程度。
4、家庭治疗：是指对家庭功能、角色、互动模式的调适，涉及心理、行为问题的治疗。
从本质上看，家庭治疗是一种综合性的、广泛的家庭关系治疗，治疗者通过采取有效的干预措施，影响家庭动力学的各个方面，从而使家庭建立新型的相互作用方式，改善家庭关系，最终维护家庭的整体功能。
家庭治疗的过程可归结为以下5个基本的方面：会谈、观察、家庭评估、干预和评价。
5、家庭生活周期及面临的主要问题
（1）新婚期：适应问题、人际关系问题、性生活及家庭计划、怀孕相关问题；
（2）第一个孩子出生期（介于0～2.5岁之间）：喂养问题、先天畸形及异常提问、防止意外事故；
（3）学龄前幼儿期（介于2.5～6岁之间）：促进小儿的成长发育；
（4）学龄儿童期（6～13岁）：鼓励儿童学习，促进儿童精神成长、视力视听障碍等；
（5）青少年期（13～20岁）：在合适范围内沟通，施以心理咨询，纠正其偏离行为；
（6）孩子离家期（中年期）癌症好发年龄、男女更年期到来。注意家长的慢性病及危险因素；
（7）空巢期：心理社会障碍；
（8）退休期：照顾老人的安全及疾病。
6、家庭照顾的定义 ：
家庭照顾是指全科医生在行医实践中充分考虑服务个体的社会、家庭背景，考虑家庭对病人疾病和治疗的作用以及通过对特定家庭的评估、咨询和干预等手段使家庭正常发挥其应有功能，维持家庭的正常发展，为家庭成员的幸福和病人的治疗及康复创造良好条件，其方法主要包括一般家庭照顾、家庭咨询、家庭治疗和家访。
熟悉：三级预防在家庭中的实施，家庭咨询，家庭访问，家庭压力和危机的评估
1、家庭照顾中的三级预防
第一级预防：１生活方式相关问题：如不合理饮食、吸烟、酗酒、缺乏体育锻炼
　　　　　　２健康维护：如免疫接种、健康筛查、健康临测
　　　　　　３家庭生活教育：如指导性生活、婚姻指导、产前保健、老年人保健
第二级预防：１医－病共同监测健康
　　　　　　２鼓励及时就医，及早发现、诊断和治疗
　　　　　　３监督病人合理及时用药及用药安全
第三级预防：１对慢病成员，即督促其遵医嘱，又保持适当的独立活动能力
　　　　　　２对慢病成员带给家中的变化，全体家庭成员作出相应调整
　　　　　　３对重病或临终家庭，以团队合作照顾家庭　
2、咨询：是通过人际交往和人际关系而完成的一种帮助过程、教育过程和增长过程，它不是要代替人们作出明智的决定，而是帮助人们作出明智的决定。
家庭咨询：对象是整个家庭，而不是家庭中的某个人。家庭咨询的内容是家庭问题，家庭问题不是某个或几个成员的问题，而是所有成员的共同问题，往往是一种家庭关系问题。这种关系问题往往有一个核心，这个核心可能是家庭中的某种关系，如夫妻关系、婆媳关系、父子关系、母女关系等。核心之外还有一个影响面，这就包括家庭的所有关系和所有成员。
3、家庭访问：
家访是全科医生主动服务于个人和家庭的重要途径，家访是全科医生经常而重要的服务方式，对全科医生具有特别重要的意义和作用。主要是：
（1）、通过家访，全科医生能接触到没有就诊的病人和健康的家庭成员，接触早期的健康问题或全面评价个人的健康危险因素，有利于全科医生作出早期诊断并提供综合性的预防保健服务；了解到客观、真实的家庭背景资料；能鼓励家庭对个人的疾患作出适当的反应。
（2）、家访可以满足一些特殊患者（如老年人、残疾人、长期卧床的病人、不愿住院的病人、临终病人等）及其家庭对医疗保健服务的需求，方便了群众，降低了医疗费用，而且往往能取得比住院更理想的效果。
（3）、家访有利于观察病人对治疗的反应、病人执行医嘱的情况，有利于评价家庭照顾的质量，有利于指导病人在家庭中获得康复，而以上活动可以丰富全科医生的实践经验。
4、家庭治疗
（1）家庭危机和压力
①家庭压力事件：地位改变、失落、家庭负担加重、道德行为问题。
②家庭危机：能否发生取决于生活事件的性质、大小、资源的多寡，决定因素是事件的性质。
（2）家庭治疗：是指对家庭的功能、角色、互动模式的调适，涉及心理、行为问题的治疗。家庭治疗以家庭为对象，通过对家庭所有成员的协调，达到家庭和谐、功能运转正常。家庭危机是家庭治疗的一大指征。
5、家庭评估
（1）家庭评估的基本资料：家庭基本资料、家庭结构、家庭圈、家庭功能、家庭资源。
家庭圈：是以患者的观点看待家庭成员及自己关系自绘的圈形图，可作为家庭医生探讨家庭的互动及角色的家庭动态表征之一包括 适应度、合作度、成长度、情感度、亲密度
（2）家庭评估
①医生应具备：
a、有能力解决各种问题；
b、以家庭的方式进行感情沟通；
c、有能力控制其成员的行为，理解成员间的感情联系和自主性。
②凝集度和适应度：
a、凝集度：是反映家庭成员之间的亲密及自主性，异常凝集度家庭为缠结性、联结型、分离型和破碎型；
b、适应度：是成员的适应力及家庭对生活压力事件的反映能力，反映了家庭对压力事件的调适能力，可分为混乱型、灵活型、结构型和僵硬型。
③评估目的：了解患者的家庭环境及特点；家庭成员间的关系；家庭的重大事件及可能解决的程度；病人可能得到的帮助；找出家庭问题的根源；家庭内外资源的可利用性；家庭的功能等。
④评估结果：问题来源何处；家庭的亲密度如何；家庭的相互作用模式；家庭的调试度；家庭问题的重大程度及难度。
了解：家庭对健康影响的机制，家庭的结构
1、家庭对健康的影响：
（1）疾病及家庭（遗传疾病大多来自家庭，一些慢性病也有家庭遗传倾向；传染及呼吸道疾病在家庭更容易传播，某些疾病及不良家居环境、过分拥挤、母亲照顾相关；家庭及儿童身心健康成长密切相关）；
（2）慢性病及家庭（慢性病的长期照顾依靠家庭，患者的生活质量及预后及家庭照顾相关）；（3）饮食，生活，行为及家庭（慢性病诱因大多及不良生活方式、饮食习惯、行为和心理相关，而这些诱因多来自家庭）；
（4）疾病预防及家庭（疾病预防应从孩子做起，从家庭开始，健康的一言一行及生活方式保持了人的健康）；
（5）婚姻及健康（良好的家庭氛围促使机体生理、心理平衡，孩子健康成长）；
（6）家庭经济及健康（经济对健康的影响及年龄相关，年龄越小、相关性越大）；
（7）家庭关系不良及健康；
（8）家庭对儿童社会化的影响（儿童的躯体和行为异常及家庭病理相关）。
2、家庭结构：是指家庭的外在结构和内在结构，外在结构即家庭的类型，内在结构包括家庭的角色权利结构，沟通形式和家庭的价值观。
3、家庭的内在结构：
（1）家庭的权利结构：①传统权威型②工具权威型③感情权威型④分享权威型
（2）家庭角色：①角色学习②角色期待③角色冲突
（3）家庭沟通
（4）家庭的价值观

第五章、以社区为基础的健康照顾
掌握：社区的概念，以社区为基础的健康照顾的意义，COPC的基本要素
1、社区：若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体），聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。
2、以社区为导向的意义
①通过以社区为范围的服务，了解人群健康问题的来龙去脉；
②以社区背景观察健康问题，以系统论将健康问题还原于原位，暴露涉及的全部因素；
③以社区为范围，医生关心健康人群、求助者和病人，这样方能维护居民的健康，将预防、疾患、传播方式包括其中，社区预防较个人诊治对人群更有意义；
④以社区为范围的服务，能合理利用卫生资源，动员群防群治，最大限度满足居民的健康需求；
⑤以社区为范围的服务，能控制疾病在社区的流行；
⑥社区基层医疗，是“人人享有卫生保健”的途径。
3、社区导向的基层医疗（COPC）：是一种将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策略，指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素及个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病学和社区的观点来提供照顾。
4、以社区为导向的基层医疗（COPC）的三个要素：基层医疗、社区人群、解决问题的过程。
5、C0PC分级：
0级：以传统的医疗模式，只对就诊者提供非连续性的医疗，没有社区的概 念不关注社区的健康问题。
1级：对所在社区的健康资料有所了解，缺乏第一手资料，以医生的主观印象推断解决健康问题的方案。
2级：对所在社区的健康问题有一定了解，有间接的二手资料，有计划和评 价的能力。
3级： 通过社区调查或社区健康档案资料掌握90%以上居民的健康状况，针 对健康问题采取解决方案，但缺乏有效的预防措施。
4级：建立了社区居民的健康档案，掌握所有健康问题，具有有效预防和治 疗的措施，建立了社区健康问题资料收集和评价系统，具有解决问题 和管理社区资源的能力。
熟悉：社区环境及社区健康，社区诊断的基本内容及其方法，团队合作模式
2、社区诊断的基本内容和方法
（1）社区诊断概念：以流行病学为基础，体现整体人群的发病率、死亡率和环境致病因素对健康的影响及社区群体的发病机制相关，其基本目标为预防、控制并消除疾病。
（2）目的：发现社区的健康问题，辨明社区的需要及需求；判断造成社区健康问题的原因，并了解解决问题的程度和能力；提供符合社区需求的卫生计划资源。
（3）收集有关的社区资料：社区人群健康状况、社区环境状况。
（4）社区诊断步骤：①汇集诊断资料；②确定解决卫生问题的优先顺序；③社区计划的实施；④计划效果评估。

第六章、以预防为先导的健康照顾
掌握：全科医生的预防医学理念，预防医学史中三次卫生革命的对象、措施及其意义，临床预防医学的内容（第三次卫生革命是以改善人们生活质量为主体的，尽管教材里没有，建议还是将最新的信息给学生）
1、全科医生的预防医学理念：（1）（2）（3）（4）（5）（6）（课本P111）
2、三次卫生革命：
防治对象 卫生策略
一 传染病、寄生虫、地方病 环境卫生、免疫接种
二 慢性非传染性疾病 综合卫生措施，发展早期诊断和治疗方法
三 提高生命质量 健康教育和健康促进，自我保健，社区卫生服务
3、临床预防医学服务
（1）意义：
a.提供临床预防医学服务，贯彻落实国家预防为主的卫生工作的方针政策，推动全民族健康促进工作；
b.对人群进行健康教育、疾病筛查和早期诊断，并给予及时治疗和适时保健，可以显著改善患者的生命质量，并可延长寿命；
c.预防接种和综合防治不仅对急性、慢性传染病有效，有时对慢性非传染性疾病也有良好的预防效果；
d.强调和实施临床预防医学，可以提升临床医生预防意识，通过采取早期预防措施，对阻止疾病的发生和发展有积极意义；
e.社区卫生服务将临床和预防的紧密结合，有助于改善医患关系和社区预防保健计划的实施。
（2）一般原则：
a.降低发病率；
b.对临床预防服务方法应遵循个性化的原则；
c.对危险因素的选择参照标准：危险因素在人群中的流行情况、危险因素对疾病影响的大小；
d对疾病的选择参照标准：将疾病的严重性和危害性作为优先考虑因素、将疾病的预防是否具有确切效果作为决定参考指标。
（3）全科医生是最适合临床预防医学服务的提供者。
（4）临床预防医学服务的主要内容：
①.健康咨询：是医生及咨询对象之间进行的交流，通过开展有针对性的健康教育，改变咨询对象的不良行为和生活方式，来降低疾病和损伤的危险因素，阻止疾病的发生和发展。
②.免疫接种
③.疾病筛检：
a原则：应针对危害严重的疾病或缺陷：对拟筛检疾病应有进一步确诊方法、有效治疗措施及足够的领先时间：选择适宜的筛检试验方法。
b：筛检实验的评价：真实性、可靠性
c：筛检效果的评价：发现病例或缺陷的例数，对疾病结果的影响程度，成本效益分析
d：途径：定期体检检查及周期性健康检查，病例发现。
④.化学预防：是指对无症状的人使用药物、营养素（包括无机盐）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病。
熟悉：三级预防策略，健康危险因素评价，健康促进，全科医生在自我保健中的作用
1、三级预防策略：
第一级预防：亦称病因预防或发病前期预防。采取各种措施以控制或消除致病因素对健康的危害，是最积极的预防。
第二级预防：亦称临床前期预防或发病期预防。即在疾病的临床前期做到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而使疾病能够得到早治愈而不致加重和发展。
第三级预防：亦称临床预防或发病后期预防，即对患者采取及时治疗措施，防止疾病恶化，预防并发症和病残。
2、“六位一体”：预防，治疗，康复，保健，健康教育，计划生育。
3、健康危险因素评价
根据进行健康危险因素评价的对象和性质，可将其分为个体评价和群体评价两类。通常采用自填调查表或生物医学测定的方法来进行。
（1）个体评价  
健康危险因素的个体评价，主要通过比较实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间的差别，以便了解危险因素对寿命可能影响的程度及降低危险因素后寿命可能增长的程度。根据实际年龄、评价年龄和增长年龄三者之间不同的量值，评价结果可以分为以下四种类型：
a.健康型；b.自创性危险因素型；c.难以改变的危险因素型；d.一般性危险型。
（2）群体评价
群体评价是在个体评价的基础上进行，可进行以下几方面的评价及分析。
a、人群的危险程度：根据个体评价的结果（健康型、自创性危险因素型、难以改变的危险因素型和一般性危险型），可将人群分为健康组、危险组和一般组三种类型。
b、危险因素属性分析：个体评价后，通过计算属于自创性能够消除的危险因素以及属生物遗传和疾病史等难于消除的危险因素之间的比例，可估计通过健康促进能够提高健康水平可能预期的效果。
c、分析危险因素对健康的影响：分析多种危险因素对预防寿命可能影响的程度，发现其中对人群健康影响最大的危险因素，从而有针对性地制订预防措施。
4、健康促进：是指个人及其家庭、社区和国家一起采取措施，鼓励健康的行为，增强人们改进和处理自身健康问题的能力。
健康促进的基本内涵包括：个人及政府行为的改变。
健康促进的核心策略是：社会动员。
5、全科医生在居民自我保健中的作用。
（1）了解患者选择自我保健的因素。 （2）改善自我保健技能。
（3）自我保健信息传播。 （4）阻止、领导和指导社区自我保健活动。
了解：参及社区人群的健康指导，个人自我保健

第七章、健康档案的建立及管理
掌握：社区居民健康档案建立的目的意义
1、建立社区居民健康档案目的：
（1）掌握居民的基本情况和健康状况
（2）开展全科医疗服务
（3）为解决社区居民主要健康问题提供依据
（4）为全科医学教学和科研提供信息资料
（5）为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据
（6）为司法工作提供依据
熟悉：社区居民健康档案的基本内容，社区居民健康档案的管理
1、居民健康档案的基本内容
（1）个体健康档案：封面、封二、个体基本资料内容、健康问题目录（主要问题和暂时性问题）、病情流程表、问题描述及进展记录、周期性健康检查记录、保健卡。
优点：个体的健康问题简明 重点突出 条理清楚便于计算机数据处理和管理
Pomr记录方法一般包括个体及其家庭基本资料、健康问题目录及问题的描述，问题进展、流程表等内容。
其中问题描述及进展记录是pomr的核心部分 采用soap形式
S 代表病人的主观资料
O 代表客观资料
A 代表评估
P 代表对问题的处理计划
（2）家庭健康档案：封面、家庭基本情况、家系图谱号说明、家庭功能评价、家庭主要健康问题、家庭成员健康资料。
（3）社区健康档案：是全科医生提供以社区为基础的、协调性的医疗保健服务的必备工具，是了解社区卫生状况、确立社区中主要健康问题及制定卫生保健计划的重要文件资料。主要包括社区基本资料、社区人口统计资料、社区卫生服务状况。
2、社区健康档案的管理：健康档案建立过程中应遵循的原则：
（1）逐步完善的原则（2）资料收集前瞻性原则（3）整体项目动态性原则（4）客观性和准确性原则（5）保密性原则
了解：计算机在健康档案管理的作用
1、计算机在健康档案管理中的作用
（1）优势：操作更简便、快捷；灵活的输出功能；多用户功能；计算功能；决策辅助功能；随访提醒功能
（2）不足：计算机健康档案尚处于开发阶段；电子病历和传统病历并存；系统安全性问题。
第八章、全科医学中的医患关系及沟通
掌握：医患关系的模式，医患关系的决定因素，医患沟通的重要性
1、医患关系的基本模式：
（1）医师权威式：在医疗过程中医师作出权威性的决定，病人只能被动地服从。亦称家长主义模式。
（2）病人自主式：这种模式及医师权威式相反，是对家长主义模式的逆反。在这种模式中病人成为顾客，医师及其医疗行为受病人的意见左右。
（3）医师及病人道德模式：这种模式要求医师尽其道义上的职责，在做出医疗决策是充分考虑患者的利益，给予患者较多的决定权，并帮助患者实现这些权利。亦称为信托性模式。
实现此种医患关系模式的基础是：