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超声诊断胃肠疾病基础
超声诊断胃肠疾病基础
超声诊断胃肠疾病方法概述
    胃肠道占据腹腔容积的3/4，构成消化管的绝大部分，是消化系统发病率最高的脏器，也是临床上发病率较高的脏器之一。过去临床诊断的客观依据是X线钡剂造影（口服或灌肠），纤维胃镜检查，因存在各自的缺陷，不能用于广泛的胃十二指肠疾病的普查和筛选；（略）
    实时超声诊断仪的临床应用及共在广大基层医院的普及，其诊断范围的不断扩大，仪器性能的不断改进，使其成为用于诊断胃肠疾病的一种新的检查手段，胃肠的超声检查可分为经腹壁直接检查、胃肠造影剂充盈检查和内窥镜检查三种方法：
    一、经腹壁直接检查法  七十年代末，许多国内外超声前辈先后用B超诊断仪对胃肠疾病进行扫查，虽然获得一些胃肠疾病的图像表现，但因胃肠腔内气体及内容物的影响，（略）仅能观察到很小部分病变的表现，远远不能达到早期诊断的目的，诊断准确性远远低于X线钡剂造影和内窥镜检查。因此产生了超声诊断不适合于胃肠疾病检查的观点。（略）
二、胃肠造影剂充盈检查法 （略）
    三、内窥镜检查法  即超声内镜（EUS）（略）属于腔内超声之一。它结合了内镜和超声的优点，弥补了各自的不足，进一步提高了内镜和超声的诊断水平。（略）但因其价格昂贵，操作复杂，有一定创伤，仅限于一些大医院开展，远不能普及。

胃的生理
    胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消化器官。从生理观点看，胃可以分为近端胃和远端胃。近端胃相当于胃的垂直部分，有接纳、储藏食物和分泌胃酸和功能；远端胃包括胃的水平部分，能分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎，及胃液混合搅拌，形成食糜，达到初步消化的作用，并逐步分次地自幽门排出进入十二指肠。
    一、胃的运动
    胃在非消化期只有一定的紧张性而无明显运动。进入消化期后才出现明显的运动。一般胃底和胃体上部运动较弱，胃体下部和幽门部运动较强。其形式有三种：
    （一）容受性扩张  胃内无食物时，胃的容积较小（约0.5升），胃内压也较低。进食后胃的容积迅速增大至1－3升，而胃内压却上升不高。胃的容积扩大，而胃内压升高不大称为容受性扩张，它的生理意义是胃容量相应地增大以完成容纳和贮存食物的功能，同时胃内压基本保持不变，这就防止了食糜过早地排入十二指肠，有利于食物在胃内充分消化。在利用胃腔充盈法超声检查胃时，可清晰地观察到服造影剂时胃腔的容受性扩张。
    （二）紧张性收缩  胃充盈后，紧张性收缩逐渐恢复并加强，促使胃液渗入食物内部，有助于化学消化。同时还可以作为一种辅助力，使食物不断向幽门方向移动，加速胃内容物的排出。此外，还可保持胃的正常形状和位置，不致出现胃下垂。
    （三）蠕动  食物入胃约5分钟，胃即开始蠕动。蠕动波从胃中部（胃体）开始，逐渐向幽门方向传播。其频率为每分钟3次左右，一个蠕动波需1分钟到达幽门，但有些波未到达幽就即行消失。因此，在超声图像上一个切面中可同时看到2－3个蠕动波。胃蠕动的生理作用是：⑴促进食糜及胃液充分混合；⑵推进食糜从胃体向幽门方向移动；⑶研磨固体食物并控制它向十二指肠排出。
    胃蠕动特点：蠕动波初起时，波幅较小，在向幽门传播过程中，波幅的深度和波的传播速度逐渐增加，当到达胃窦而接近幽门时，收缩力加强，波幅加大，传播的速度也加快（图1－14A）。此时幽门开放，但腔很狭小，只有约5毫升的食糜通过幽门排入十二指肠，而固体食物不能通过仍保留在胃窦内进行研磨（图1－14B）。固体食物只有通过多次这样来回的推进和后退，及胃液充分混合和反复研磨变成直径为0.1－0.5mm的颗粒时，才能随同液体一起通过幽门排入十二指肠。胃蠕动的这些特点，在应用充盈法胃超声图像上均可清晰显示，因此必须充分了解胃蠕动的特点。
    二、胃的分泌
胃液由壁细胞成分和非壁细胞成分组成。壁细胞分泌盐酸，构成胃液和主要成分；而非壁组织成分几乎相当于细胞外液，钠是主要离子，呈碱性。胃液的酸度取决于上述二种成分的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血流流速有关。正常空腹时胃液约20－30毫升，无色澄清，PH0.9－1.5。正常成人每日分泌胃液为1500－2500毫升。

胃的解剖和生理

一、 胃的解剖
    胃是消化道中最大的部分，其上接食管、下连十二指肠，具有容纳和搅拌食物、分泌胃液及内分泌等功能。一般正常成人胃的容积约为1000－3000ml。
    一、胃的形态和分部
1、胃的形态
胃的形态、大小变化较大，常因人而异、及性别、年龄、体型等有关，亦及体位、呼吸、腹肌张力，胃的盈虚以及毗邻脏器的盈虚等关联。胃中度充盈时呈袋状，空虚时呈管状。一般胃有两壁、两口和两缘（图1-4）。两壁即前壁和后壁；胃的入口称贲门，及食管下段相接，位置较固定，出口称幽门，及十二指肠球部相沟通；幽门的浆膜下有环行的幽门前静脉，为手术中确定的幽门标志；两缘是上下两缘，其上缘较短，凹向右上方，称胃小弯，胃小弯的最低处向右转成角，形成角切迹，是胃体和胃窦的分界标志；其下缘较长，凸向左下方，叫胃大弯。胃小弯的长度仅为大弯的1／3。
2、胃的分部
胃按其解剖部位或分为下四部（图1－4）：
    1、贲门部 是指贲门附近区域，但界限不明确，其上接腹段食管，其范围常以贲门口为中心的20mm半径内的环形区域。
    2、胃底部 指贲门口水平线以上大弯的圆顶形膨出部分，临床称为胃宆。
    3、胃体部 是胃的主体部分，约占全胃的2／3，介于贲门及胃底之间，上界为贲门及胃底下缘，下界是胃角。
    4、幽门部 临床常称为胃窦部，位于角切迹至幽门之间，借胃大弯的中间沟，在分为左侧膨大的幽门窦和右侧呈管状的幽门两部。幽门窦及胃体相连；幽门管下接十二指肠球部，相接处称幽门口或幽门环，含较厚的括约肌。在超声图像上幽门窦和幽门管无明显界线。

胃的位置和毗邻1、胃的位置
胃的位置随体型、体位和胃充盈程度不同而变化。在中等充盈的情况下，胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区，约4／5在中线的左侧，1／5在中线的右侧。贲门位于第11胸椎左侧，幽门位于第1腰椎右侧。胃的贲门位置较固定，其余部分移动较大。矮胖型者的胃位置高，瘦长型者则较低。卧位时胃位置多上移，立位时胃大弯可低达髂嵴平面或更低。
2、胃的毗邻  
胃贲门部前方是左肝外叶脏面，后方为腹主动脉和脊柱左侧缘；胃底部上方邻近左膈肌，外后方及脾脏相贴；胃前壁的右侧面及肝左叶相邻，左侧面及膈相邻，其余部分游离，在胃充盈时及腹前壁直接相贴；胃后壁邻近膈、左肾上腺、左肾上半部、胰腺、横结肠、脾和腹膜后大血管等脏器；胃窦部右侧面及胆囊、肝门部、肝左叶相邻，左侧面后下方隔小网膜囊及胰头、横结肠、腹膜血管等相邻，这些器官共同构成所谓的胃床（图1－5）。
    胃的毗邻关系在胃超声检查中至关重要，只有充分了解这些毗邻关系，才能在实际工作时，一方面可通过胃及其毗邻脏器的关系，帮助判断胃部病变及定位；另一方面可通过“胃超声窗”的作用，清晰显示胃毗邻器官的病变，尤其对胰腺和腹膜后淋巴结的病变能非常清晰显示，有利于及时明确地判断这些脏器有无病变。
   胃的分型
    在服钡剂以后，行立位X线检查时，胃的形状大体可分为四种类型（图1－6）：
    （一）角型  胃肌紧张力高，胃的位置较高，全胃几乎居横位，角切迹不明显，胃下缘在脐以上，角型胃多见于小儿及矮胖体型者。
    （二）钩型 胃肌紧张力中等，胃底、胃体斜向可下可较垂直，胃下缘约及髂嵴水平线同高，胃底、胃体及幽门部各部宽度几乎一致，角切迹较明显。此型多见于适中体形，是胃常见的类型。
    （三）长型  胃肌紧张力低，胃底、胃体几乎垂直，胃下缘低于髂嵴水平，整个胃的位置均在脊柱的左侧，角切迹呈锐角。此型多见于瘦长体形者。
    （四）瀑布型  胃底弯向胃体的上后方，胃泡较大，胃体细小，在胃底和胃体可见两个液面，胃下缘多在脐部以上或平脐。
了解胃的分型，可帮助指导我们在实际操作中更加全面地把胃的整个形态完整地显示出来，不至于出现遗漏。
    四、胃壁的组织结构
    胃壁自外向内依次由浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层四层结构组成（图1－7）。粘膜层由表面上皮、固有层（含腺体）和粘膜肌层组成。粘膜肌层内主要分布平滑肌纤维；粘膜下层含丰富的血管、淋巴管和神经组织；胃肌层较发达，伸缩性大，由内斜、中环、外纵三层平滑肌组成（图1－8）；浆膜层主动由覆盖在胃表面的脏层腹膜构成。在胃壁结构中最厚的是粘膜层及肌层，其次是粘膜下层。胃壁的组织结构均能在超声图像上清晰显示，尤其是粘膜下层和肌层非常清晰。
    五、胃粘膜皱襞
胃空虚或半充盈时，粘膜层形成很多不规皱襞（图1－9）；当胃腔充盈时，多数皱襞展平或变低。正常贲门部的粘膜皱襞呈放射状排列，向贲门口集中，以纵行皱襞为主，较粗大，具有防止食物返流入食管的作用。胃底部的粘膜皱襞呈网状，排列错综复杂，当胃腔显著充盈时，其皱襞可消失。胃体部的皱襞及胃长轴平行，并向幽门部延伸，前后壁的皱襞分布不规则，可因胃腔充盈而消失；胃体大弯侧粘膜粗而多，分布蜿蜒曲折；胃小弯侧有4－5条纵行粘膜皱襞，及胃小弯走向一致，因皱襞内有斜行平滑肌，胃充盈时并不消失；此处的胃腔是胃内容物的主要通道，称为胃道或胃路（图1－9），是腐性损伤的常见部位，也是胃溃疡、胃癌等疾病的好发部位。胃窦部粘膜皱襞也是纵行排列，胃腔充盈时即可消失。
在幽门括约肌表面，因粘膜覆盖形成环状皱襞，称幽门瓣（图1－9），它有控制胃内容物排空速度，阻止十二指肠内容物进入胃腔内作用。
胃粘膜皱襞的改变是胃疾病最常见的特征之一，必须充分了解其分布及走行特点。
六、胃的血管（略）
七、胃的淋巴引流
    胃淋巴毛细管在粘膜、粘膜下层和肌层广泛分布成网，再经浆膜引流到胃周围淋巴结，然后沿胃的几根主要动脉旁的淋巴管上行，最后都汇集到腹腔淋巴结。由于胃的淋巴管间吻合支极为丰富，任何一部分胃的病变，最终可以累及所有淋巴结。但一般说来，胃的淋巴结可以为四组，大致和胃动脉分布相似（图1－13）
1、胃左、右淋巴结  
排列在胃左、右血管周围，引流胃小弯处上胃前、后壁淋巴。
2、胃网膜左、右淋巴结  
分部在在胃网膜左、右动脉周围，引流胃大弯处上胃前、后壁淋巴。
3、胃贲门淋巴结  
位于贲门附近，引流贲门部淋巴
4、幽门上、下淋巴结  
位于幽门上、下方收集胃幽门部、胰头、十二指肠上部及胃网膜右淋巴结等的淋巴。
5、脾门淋巴结
    位于脾门附近，收集胃底和胃网膜左淋巴结的淋巴。
   上述淋巴结输出管直接或间接地注入腹腔淋巴结，另外胃的淋巴结及腹段食管和十二指肠的淋巴管交通。
胃的淋巴引流，对胃癌转移有重要意义，在胃超声检查时，必须充分了解胃淋巴引流特点，可帮助提高超声诊断胃癌的诊断准确性及估计其预后。

胃肠超声造影检查法
二、胃肠造影剂的类型、显像原理及效果
  正常空腹时胃肠道一般呈收缩状态，胃肠腔内含有较多的气体、液体、胃肠分泌的黏液及内容物，直接用B超观察胃肠壁的结构、形态和小病变十分困难，干扰明显，故在早期超声应用于临床时认为不能适用于诊断胃肠疾病。为克服这一弊端，从七十年代开始至今，国内外许多专家学者已研制出多种利用造影剂充盈胃腔以达到显示胃壁结构的方法用来诊断胃肠疾病，（略）根据使用的造影剂在胃肠腔内产生的成像效果，目前可将造影剂分为三种类型（图2－1，2- 2. 2-3）
    （一）均匀无回声型：是指充盈胃腔后声像图上产生均匀的液态无回声界面（图2－1）。该型造影剂多为水剂，包括水（生理盐水0、中药胃超声快速显像液（略）等，（略）但其显像效果欠理想，可产生超声伪像，所形成的胃胃肠超声界面对比度欠佳，造影剂在胃肠腔内停留时间过短，操作技术要求高。临床应用效果欠佳，对胃肠疾病的检出率和准确率偏低，因而也不能在广大基层医院广泛推广。
    （二）均匀有回声型：是指充盈胃腔后产生均匀的类似实质性强回声界面（图2-2）。该型造影剂主要有“天下牌”速溶胃肠超声助显剂（颗粒剂），“天元牌”胃肠超声显像剂（粉剂）和自制的藕粉、豆米制剂等。本文所有的资料均为使用该类型造影剂所获得，因此本文主要描述使用该类型造影剂诊断胃十二指肠疾病的方法和技术。其中以浙江省湖州东亚胃肠超声研究所发明的“天下牌”速溶胃肠超声助显剂为代表，该产品已获国家发明专利，并取得产品的医疗器械批准文号。通过服该类型造影剂，使胃腔充盈后产生一种分布均匀的强回声界面，类似于实质性组织的回声，消除了胃腔内的气体及粘液，和肝、脾、胰及胃肠壁产生明显的对比效应，清晰地显示胃肠壁的层次结构，从而使胃腔产生最佳的超声界面，消除了使用水剂、中药超声快速显像液、汽水等造影剂所产生的胃腔和胃壁的增强效应、混合效应及衰减现象等伪像，弥补了其不足，提高了病灶的分辨力和检出率（尤其对于低回声病变具有很强的分辨力）。同时对胃周围毗邻脏器和组织也能清晰显示，特别是胰腺、胃周围和后腹膜淋巴结、腹膜后血管的显示特别清晰，丰富了病变图像的信息，尤其对粘膜下及胃周围病变的显示具有较高的水平，弥补了X线钡餐和胃镜仅能显示粘膜病变的不足，和这两者结合，可取长补短，明显提高了胃肠疾病诊断的准确率，为临床诊断胃肠疾病又增加了一种新的理想的检查方法。
据文献报导和临床应用，该类造影剂具有消除声学伪像和气体干扰，增加胃壁和胃腔界面的对比度，不产生后方增强效应，在胃腔内停留时间较长；并对胃周围器官、腹膜后血管及其病变均能清晰显示，从而较水剂型造影剂的诊断准确率明显提高，并逐步在广大基层医院得到推广，市场占有率不断扩大。
    （三）混合回声型  是指胃腔充盈后产生强弱不均质的混后性回声界面（图2-3）。该类造影剂多选用汽水、5％碳酸氢钠液、双氧水、海螵蛸混悬液等。因其显像效果较差，超声伪像及干扰均明显，对胃肠疾病的检出率和符合率均较低，目前不作常规使用也无法推广，只供临时选用。

第二节（四）  超声诊断胃肠疾病的临床价值
    一、超声的最大特点是无创伤，无痛苦，简便易行，可重复性好，故较内窥镜、X线钡餐检查更易为病人所接受，同时无特殊的准备和要求，可在基层医院广泛开展，并可用作大规模的胃肠病普查工作。
    二、超声检查不仅可发现胃肠粘膜的病变，而且可观察胃肠壁内、胃肠壁外的一些病变。而且能能清晰显示胃肠粘膜下肿瘤，观察肿瘤的内部结构特征及病变范围、浸润程度，进行肿瘤TNM分期诊断，并能显示周围脏器的病变，弥补了内窥镜和钡餐的不足。
三、其诊断准确率高。因选用的造影剂不同，其诊断准确率相差很大。根据作者五年（2002年前）的统计资料（采用均匀有回声型造影剂）：总的诊断符合率达95.6％，敏感性达98.5％，特异性90.2％。胃十二指肠溃疡的诊断准确率为96.2％；对早期胃癌的诊断准确率为68.4％，进展期胃肠癌的诊断准确率达97.4％；急性胃炎诊断准确率98％；胃肠平滑肌肿瘤诊断符合率94.6％。国内同济医科大学附属同济医院王氏报告对胃肠疾病诊断总符合率达97.7％，胃十二指肠炎的诊断率达95.7％。

第三章  胃超声充盈检查法
第一节  超声仪器、造影剂及使用方法
    一、仪器  实时超声诊断仪是理想的诊断仪器，依据仪器分辨力的高低，可显示相应图像效果，一般应以图像灰阶在256级为标准。探头通常可选用线阵式、凸阵式或扇扫式，以电子凸阵式探头最为灵活方便。探头频率一般为3.5MHz，小儿或观察胃前壁可用5.0～7.5MHz。
二、略
三、造影剂使用方法  取速溶胃肠助显剂一包（50g），倒入消毒的杯子中，用90～100℃开水直接冲泡至500~600ml，迅速搅拌呈均匀的糊状溶液，待冷却至适宜温度后（一般控制在30-50度），嘱病人饮服后或边服边行超声检查。幼儿量约200～300ml，对体型高大的胃容量大者，造影剂量可增至800～800ml。（略）

第二节   胃充盈法超声检查特点
    一、查前准备
     1、胃超声检查一般安排在每天上午空腹状态下进行。
     2、检查前一日晚餐应进清淡饮食，不宜食易产气、不易消化的食物；查前一般禁食8小时，禁饮4小时以上。
     3、一般将胃超声检查安排在X线钡餐检查之前。若患者已行钡餐检查，可延迟至次日进行超声检查。幽门梗阻患者须等钡剂排空后才能超声检查。
     4、对完全性幽门梗阻患者，应先进行洗胃以抽尽胃内潴留，否则会影响效果。
     5、应准备好各种物品，包括造影剂、消毒的杯子、开水等。
    二、检查体位
    一般边服造影剂边检查时采用坐位，服造影剂后，以仰卧位、右侧卧位为主，辅以坐位，左侧卧位，胸膝卧位。
    三、检查方法
    对急症胃超声如疑胃肠穿孔、急性胃扩张等和幽门梗阻患者首先空腹行腹部常规探查，以了解是否有胃肠穿孔或急性胃扩张，如有则禁忌服造影剂；对幽门梗阻则了解有无胃潴留及梗阻状况等，以确定是否需要服造影剂以进一步明确诊断。一般病人则常规服造影剂后按胃十二指肠标准切面进行扫查。
    （一）胃标准超声切面  常规在上腹部行沿胃的体表投影位置行纵、横、斜扫查以获取胃完整切面，共有以下几个标准切面（图3－1）：
     1、食道下段及贲门切面：探头斜置在剑突左季肋缘（平卧位），声束方向朝向左后方作旋转扫查，可获得食道下段和贲门长轴切面图（图3－1.A）；按上述探头位置作垂直扫查，即能获得食道下段及贲门的短轴切面（图3－1B）。
     2、胃底切面：探头斜置在左肋弓下，声束朝向左后上方作倾斜扫查，可获得完整的胃底部切面（图3－1C）；另探头斜置在左侧第9～10肋间作肋间斜切面（左侧卧位），声来方向朝向右前上方，也可获得完整的胃底部切面（图3－1D）。
     3、胃体切面：探头在左上腹部作纵向移动扫查（右侧是卧位），即可获得胃体的长轴切面（图3－1E）；然后行横向移动扫查，即可获得胃体短轴切面（图3－1F）。
     4、胃角横切面：探头横置于上腹部正中从上向下移动连续扫查，在脐上下即可获得类似“∞”形（双环状）的胃角横切面，双环的交界处就是胃角（图3－1G）。
     5、胃窦切面：探头斜置于右上腹（长肋弓和脐之间），声束方向略朝向左上主作倾斜扫查，可获得胃窦长轴切面（图3-1H）；在上述探头位置作垂直连续移动扫查，可获得胃窦短轴切面（图3-1I）。
     6、胃冠状斜切面：探头斜置于左上腹（右侧卧位），声束方向朝向右上方作45度以上倾斜连续扫查，即可获得胃的冠状斜切面（图3－1J）。该切面对胃角、大小弯的观察非常好。
    根据上述标准切面的扫查技术，基本能完整显示胃十二指肠各部的完整声像图。由于胃十二指肠是薄壁空腔脏器，形态不规则，活动度及伸缩性较大，个体差异明显，对少数特殊体形或胃位置变异者，可不按标准切面扫查。如角型胃，其胃体长短轴切面扫查和标准切面刚好相反。因此我们必须灵活多方位、多切面扫查，尤其要按胃的各部顺序（食道下段及贲门→胃底→胃体大小弯、前后壁→胃角→胃窦→十二指肠）以缓慢移动和连续扫查的方法为基本原则，结合呼吸和体位改变，避免跳跃式扫查和不规范扫查，以免产生遗漏。
    （二）超声测量方法
     1、贲门管径  贲门前后径：贲门短轴切面时其前壁和后壁的最大垂直径线。贲门左右径：贲门短轴切面时其左右壁之间的最大直径。贲门管内径：贲门长轴时，贲门开放时其前后壁粘膜层之间的最大内径。
     2、胃壁厚度  指测量胃壁粘膜层回声至浆膜层回层的垂直距离。
     3、幽门管内径  指测量幽门开放时标准长轴切面上的内径。
     4、胃粘膜皱襞厚度  指胃腔良好充盈后，测量凸入胃腔的粘膜襞的厚度和宽度。
     5、胃下界  受检者取坐位或立伴，探头纵置在腹部，左右上下移动，当获得胃下缘的最低部位声像图（胃体后壁在图像上刚好消失）时冻结图像，以脐孔为参照点测量胃下缘及脐孔的垂直距离。
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第四节   超声检查注意事项
    一、一般病人常规服造影剂充盈胃控后进行检查，但有以下情况应先行空腹扫查：
     1、疑急性胃扩张、胃肠穿孔者。
     2、消化道梗阻：包括贲门、幽门梗阻，十二指肠水平梗阻。
    第一种情况禁用造影剂，以免导致病情加重；第二种情况应先了解胃肠内潴留物多少及梗阻情况，是否需要服造影剂。
    二、在检查时，必须和病人的体位、呼吸密切配合。一般探查贲门及食道下段以下卧位，胃底以平卧位和左侧卧位，胃体、胃角及胃窦以右侧卧位和平卧位，各个切面之间必须连贯完整。
    三、由于X线钡餐和胃镜检查时，对胃底部、贲门下右侧缘、高位胃体小弯侧显示不理想，容易漏诊，超声检查时，应特别注意这些部位作重点扫查，以免漏诊。
第五节   超声图像观察内容
    一、贲门幽门的形态大小及造影剂通过是否顺畅，有否受阻。
    二、胃腔内造影剂充盈状况；胃壁的层次结构、各层组织的连续性和完整性（尤其要注意粘膜下层）。
    三、胃有无局限性增厚、隆起以及粘膜凹陷等病变，如有应判断其位置、大小、范围以及厚度或深度，观察其形态、生长方式、起始部位、内部结构、侵犯的层次及胃肠壁的柔软度等情况。
    四、胃壁上有无肿物，如有应判断其位置、大小、数目、形态、生长方式、内部回声特点等情况。
    五、胃腔内有无潴留物、异物或结石、蛔虫等、管腔是否狭窄、变形及受压移位。
    六、胃蠕动波的起止点、幅度、节律，及胃内造影剂流动的关系，有无逆蠕动征象。
    七、胃恶性肿瘤的腔外超声表现，应当重点观察以下几方面：
     1、周围脏器（如肝、胆道系统、胰腺、脾门及腹壁）有无直接浸润或转移。
     2、注意寻找周围及后腹膜淋巴结有无肿大，必要时可扫查左锁骨上淋巴结。
     3、必须观察有无腹水征，以及盆腔脏器如卵巢、直肠上窝等处有无转移灶。

第六节   充盈法胃超声检查适应症、禁忌症
    一、适应症
    1、肿瘤
    （1）良性肿瘤：胃息肉，平滑肌瘤，其他间叶组织良性肿瘤（如纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤等）。
    （2）恶性肿瘤：胃癌，胃平滑肌肉瘤，胃恶性淋巴瘤，胃转移癌等。
    2、炎症
    急、慢性胃炎，胃溃疡，胃内炎性肉芽肿，胃壁内脓肿
    3、胃粘膜病变
    胃粘膜脱垂症  巨大胃粘膜肥厚症等。
    4、先天性病变
    先天性肥厚性幽门狭窄、胃囊肿、胃壁胰腺异位症、胃反位等。
    5、梗阻性疾病
贲门失驰缓症，各种原因（如肿瘤、炎症等）引起的幽门、贲门梗阻。
    6、其他疾病：胃石症、胃内异物症、胃内蛔虫症、胃底静脉曲张、胃下垂。
    7、胃十二指肠周围脏器病变：总胆管下段结石、肿瘤，壶腹部肿瘤，胰腺肿瘤，左肾及肾上腺肿瘤，腹膜后淋巴结，腹膜后大血管病变等。
    二、禁忌症
急性胃扩张，上消化道穿孔，上消化道活动性大出血。

第四章  胃正常声像图
第一节  正常标准切面图特征
    一、食道下端及贲门切面图（图4－1）
    1、长轴切面：在左肝外叶脏面的深部，腹主动脉纵断面的前方呈一倒置漏斗状管状结构声像图（图4－1. 2）。其中央呈较规则的强回声为管腔内气体、粘液和管壁界面回声，外侧强回声是浆膜层回声，两层之间低回声为管壁肌层回声。此部位上端始于膈肌的食管裂孔，下端左侧转向左向后上方接胃底部，右侧缘接胃小弯垂直部。口服造影剂时，可以清晰见到造影剂在管腔内通过情况。
    二、短轴切面：在左肝外叶脏面和腹主动脉横断面之间可见一椭圆形或扁圆形、回声呈外弱内强的管状结构（图4－1.1）。其强回声占据正中央，是管腔内容物（气体、粘液）及管壁界面回声、周围环绕的低回声为管壁。其声像图特征类似“靶环”或“钮扣”征。该结构边缘光滑，规则，管壁厚度均匀对称，强回声居中。服造影剂时，中央强回声可被造影剂代替，但其周围管壁回声仍固定不变。因及肝左叶、腹主动脉、心脏及左侧膈肌之间有明显界限，易于识别。
    二、胃底切面图（图4－2）
    胃底形态呈椭圆形或半月形，其上端和贲门的左侧缘相连，下端和胃大弯相连，外侧和左侧膈肌及脾脏紧贴，对侧是及肝左叶脏面相邻的胃小弯垂部。该切面清晰显示胃底及左侧膈肌、脾脏、左肾上极、胰尾之间的毗邻关系。
    三、胃体切面图（4－3）
    1、长轴切面：形态呈长椭圆形，上方是及胃底和贲门右侧缘的连接部，下方是胃大弯右侧缘（图4－3.1），后方是胰腺体尾部，左肾上极，腹膜后大血管及其分支。
    2、短轴切面：形态扁圆形，其腹侧为胃前壁，背侧为胃后壁，左侧为胃小弯，右侧为胃大弯（图4－3.2）。其后方是胰腺，左肾横断面，腹膜后大血管及其分支。
    四、胃角横切面图（图4－4）
其典型图像呈“OO”形结构（或称双环结构），双环连接处就是胃角部，左侧为胃窦，右侧为胃体，一般胃体腔大于胃窦腔（图4－4.2）。
    五、胃窦切面图（图4－5）
    1、长轴切面：呈斜长形，其左侧及胃角相连，右侧通过幽门孔及十二指肠球部相沟通（图4－5.1）。其右缘和胆囊、肝左叶相邻。该切面显示胃窦前后壁及幽门孔，可清晰地观察造影剂从胃窦腔通过幽门孔进入十二指肠球部，并可了解幽门孔开放关闭情况。
    2、短轴切面：呈椭圆形或圆形，其腹侧是胃窦前壁，背侧是胃窦后壁，左缘是胃窦大弯侧，右侧缘是胃窦小弯侧（图4－5.2）。
    六、胃冠状斜切面图（图4－4.1，图4－6）：该切面可显示大部分胃的形态（除胃底、贲门外），按声束方向经过的顺序，声像图上依次出现了胃大弯、胃体前壁、胃小弯、胃体后壁、胃角、胃窦、十二指肠球部及胰腺、腹膜后血管。该切面连续扫查可观察胃十二指肠球部的全貌，也是胃小弯和胃角最理想的切面，是最常用的切面之一，在超声定位上有非常重要的意义。

第二节  正常声像图表现
    一、空腹时正常声像图表现
    空腹时胃的声像图随胃的内容物多少，收缩状态及切面部位不同而形态各异。一般贲门形态固定不变，胃底部及胃体中上部难于清晰显示，胃体下部及可表现为“靶环征”、“假肾征”、“月牙形”、“马鞍形”及椭圆形等等，回声呈外低内强，其中央部为强回声为腔内气体、胃内容物的混合回声；中心强回声和周围强回声间的低回声带是正常胃壁回声（图4－9  1.2）。当胃腔内有大量气体回声，则胃腔显示效果不佳。空腹时胃壁层次结构不易清晰显示。十二指肠在空腹时一般显示不理想。
    二、服均匀强回声型造影剂后正常声像图表现
    （一）食道下段、贲门及胃底
    食道下段及贲门清晰显示，形态规则、完整，动态观察可见造影剂呈持续通过，无滞留现象。其管壁规整，无增厚，粘膜表现光滑完整，管腔无狭窄；贲门口形态呈“喇叭”状，并可见数条纵行排列粘膜皱襞略隆起，呈放射状向贲门口集中。
    胃底充盈良好，左侧卧位时，可清晰显示胃底膈面、脾面及其及膈肌、脾的毗邻关系。
    （二）胃壁及胃腔
胃体前后壁及大小弯显示清晰完整，胃壁结构显示为清晰的五层回声，自内向外依次呈现为强回声——低回声——强回声——低回声——强回声，俗称“三强两低”，分别代表粘膜表层——粘膜肌层——粘膜下层——肌层——浆膜层回声。各层之间厚度均匀对称，连续性完整。胃体粘膜光滑、规整，其大弯和后壁可见少量粘膜皱襞微隆起。但胃体前壁和胃底部壁层次不如胃后壁清晰，可能和超声探头的近场效应有关，如用高频探头扫查可弥补之。
    胃角形态自然，规整，粘膜面光滑，横断面大部呈“OO”字型纵断面呈指状向胃腔内突起（图4－4.2），角型胃可不明显。经胃冠状斜切面扫查可清晰显示胃角和完整的胃小弯（图4－4.1）。
    胃窦显示清晰前后壁及其五层结构，壁层次间厚度均匀对称，粘膜面光滑，规整，可见少量皱璧微凸起。幽门孔呈间隙性规律开闭，形态自然，规整，造影剂通过顺畅。
    胃腔内显示均匀强回声界面，形态规则，无充盈缺损，无内部衰减及后方增强效应。随胃蠕动变化胃腔可改变其形态。
    三、胃蠕动
    起始于胃体部，声像图一般在胃角小弯侧显示较明显，以每秒10mm的速度向幽门方向运动，其波形呈对称性、节律性，无突然中断现象，在胃窦切面上观察较显著。正常人一个切面上可见约1～3个蠕动波（图4－11）。若蠕动波发生频繁，切迹深大，则为蠕动亢进。蠕动波从胃窦向胃体反向运动时则为逆蠕动。

第三节  超声正常测值
    一、贲门管径线
    1、贲门管内径：长轴切面贲门管充盈时，一般为5～12mm，不大于15mm。
    2、贲门管前后径：短轴切面，一般10～15mm，不大于20mm。
    3、贲门管左右径：短轴切面，一般15～20mm，不大于25mm。
    4、贲门管壁厚度：一般3～5mm，不大于6mm。
    二、胃壁厚度
    胃腔充盈500～600ml造影剂时，胃体壁厚度为3～5mm；胃窦壁厚度为4～6mm。
    三、粘膜皱璧厚度
    胃腔充盈500～600ml造影剂时，粘膜皱襞厚度为3～5mm，一般不大于6mm。
    四、幽门孔内径
    一般其开放时其内径约5~6mm，最大时可大于10mm。
超声诊断胃溃疡
四、诊断及鉴别诊断
超声诊断胃溃疡的主要依据是声像图显示胃各部胃壁局限性低回声增厚隆起，胃粘膜面完整性破坏，出现凹陷性缺损，起其表面常附有强回声光斑，周围增厚胃壁层次清晰。但对3mm以下溃疡及线状溃疡（黏膜凹陷不明显）者，易产生漏诊。鉴别诊断主要和溃疡型胃癌鉴别（见表5-1）。在实际工作中，慢性穿透型、胼胝型溃疡及溃疡型胃癌单纯从声像图上很难鉴别，即使在胃镜下、手术中肉眼观察也难区分，最终须靠病理活检才能确诊。因此超声不宜作为鉴别良恶性溃疡的常规手段。此外需和腐烂性胃炎鉴别，后者病变范围较广泛，但胃壁结构清晰，胃黏膜凹陷性缺陷不明显，一般容易鉴别。
五、临床价值
    应用均质有回声型造影剂充盈胃腔法超声诊断胃溃疡，由于其使胃腔产生良好的超声界面，清晰显示胃壁结构，因而能显示溃疡的部位、大小及深度、胃壁增厚的程度及范围，显示溃疡周围及胃周围组织的炎症反应程度，有无淋巴结肿大，可较全面观察胃溃疡的程度，为临床选择合适的治疗方案提供客观依据，同时对保守治疗者可反复多次检查以监测临床治疗效果，是一种较好的无创性检查方法。尤适宜于老弱幼小、不宜行胃镜检查的患者。只要造影剂充盈胃腔良好，检查者有丰富的实践经验，良好的技术水平，全面仔细检查，一般可发现直径在3～5mm左右的小溃疡；同时对于在贲门下、高位胃体及胃底的溃疡敏感性高于胃镜和X线钡餐，也弥补了后两者的不足。据我院资料统计，超声诊断胃溃疡，准确率达92.6％。对于过度肥胖，胃内容物残留过多及溃疡直径3mm以下者，由于超声的局限性，易产生漏诊。对穿透型、胼胝型、巨大型溃疡有无癌变的判断，及溃疡型胃癌的鉴别有一定困难，须依靠胃镜活检以弥补其不足。但超声仍不失为一种胃镜前检获胃溃疡的良好检查手段，可作为一种筛选手段而常规应用于临床。
（四）胃良性平滑肌瘤和恶性平滑肌肉瘤的声像图鉴别（表5.2）

  表5.2胃良性平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的声像图鉴别表
               良性肌瘤                    恶性肉瘤

肿瘤直径       常小于50mm                  常大于50mm

形   态        圆形或椭圆形，形态规则        呈分叶状，不规则状，                           

境    界       清楚                         可清楚或不清楚

内部回声       呈均质低回声，内无液化灶    呈不均质低回声，内可见液化
灶，并可见后伴声影强回声钙化灶

胃  粘  膜     瘤体粘膜面及周围          瘤体表面及周围可光整也可破溃
均光滑完整              

表面溃疡凹陷       很少见                较多见，深大且不规则

胃腔受压变形      少                     常有

邻近组织或
脏器转移灶        无                     可有

第七章  胃超声窗的实际应用
    所谓胃超声窗是指饮服强回声均质型造影剂将胃十二指肠良好充盈，使超声波束能完全穿透胃十二指肠腔后提高是对胃深部或周围脏器组织和其它一些病变的显示率，提高了图像质量。简言之是把充盈的胃十二指肠腔作为一个超声窗口而来提高对胃深部或周围脏器组织和其的一些病变显示率。主要可应用于以下几个方面：
    一、能清晰显示胰腺的全貌，尤其可提高胰头和胰尾显示的清晰度（图7－1、2）。可应用于肥胖病人、胃肠胀干扰等胰腺显示不满意者。
    二、能清晰显示腹膜后的血管分布及走行，如脾动、静脉、肝总动脉、门静脉、肠系膜上动脉、腹主动脉、下腔静脉、左右肾动、静脉等等（图7－3、4）。可用来观察这些血管的病变如胡桃钳征（图7－5）、脾动静瘤、腹主动脉瘤等。
    三、能提高胰腺肿瘤的检出率，特别是胰头、尾部小肿瘤（图7－6、7）。
    四、能提高下胆道梗阻性疾病原因的显示率。如总胆管下段结石、总胆管下段肿瘤、总胆管下段炎症性狭窄、壶腹部肿瘤等（图7－8、9、10、11）。
    五、能提高胃周围及后腹膜肿大淋巴结的显示率。一般能显示直径5mm左右淋巴结（图7－12、13）。
六、其它：如提高胆囊颈部、胆囊管的显示率；清晰地辨别胃底及脾、左膈肌的毗邻关系（图7－14）；提高左肾上腺的显示率等。