骨科常见病诊疗规范.doc

骨科常见病诊疗规范
骨科常见病诊疗规范
股骨骨折
【 病史采集 】
1. 24小时内必须完成病史采集。
2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。
【 检 查 】
1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。
2. 辅助检查：
（1）摄伤侧X线片。
（2） 血常规、血型及凝血四项检查。老年病人查心电图、血糖。
【 诊 断 】
1. 具有外伤史。
2. 肢体疼痛，功能障碍。
3. 骨折专有体征：畸形、骨擦感(音)、反常活动。
4. 合并症体征。
5. X线片骨折征象。
【 治疗原则 】
1. 手法复位、外固定：选择石膏，滑动型骨牵引。
适应证：
（1） 儿童。
（2） 病人体质差，不能耐受手术。
（3） 骨折可疑，复查X线片前宜外固定。
2. 急症手术适应证：
(1) 开放性骨折。
(2) 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。
(3) 合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于搬动。
3. 择期手术适应证：
(1) 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。
(2) 没有急症手术客观条件。
(3) 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。
(4) 关节内骨折。
(5) 骨折不愈合或延迟愈合。
(6) 对儿童慎重考虑。
4. 手术方法选择：
(1) 股骨粗隆间骨折：可选用DHS、“γ”钉、锁定板等。
(2) 股骨干中段以上骨折：选用髓内针、钢板等。
(3) 股骨干中段以下骨折：可选用钢板、交锁钉、锁定板等器械。
(4) 股骨髁及髁上骨折：可选用“L”型钢板、“T”型钢板、DCS等。
5. 辅助性治疗：
(1) 抗生素。
(2) 抗休克：止痛、输血、补液。
(3) 预防、防止并发症，老年患者术后及时应用低分子肝素，预防下肢深静脉血栓形成。
(4) 针对其它器官、组织损伤应用药物。
(5) 物理治疗。
(6) 功能锻炼 可用辅助设备、器械。
【 疗效标准 】
1. 治愈：不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。
2. 未愈：未达到上述标准。
【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。
颈 椎 病
颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。
【 病史采集 】
1. 年龄：多发生于40岁以上。
2. 病史：缓慢，症状时轻时重，反复发作。
3. 症状：头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不稳；大小便功能失常；体位性眩晕或曾有猝倒发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。
【 体格检查 】
1. 颈、肩部压痛点。
2. 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3. 旋颈试验阳性。
4. 四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。
5. 病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。
6. 四肢肌张力增高，腱反射亢进。
【 辅助检查 】
摄颈部Ｘ光片、CT、MRI、肌电图、椎动脉造影等。
【 诊断和鉴别诊断 】
1. 一般原则：
（1） 临床症状及影像学表现一致可确诊。
（2） 有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。
（3） 仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。
2. 分型：
（1） 颈型：
（2） 主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。
1） Ｘ光片显示颈椎不稳。
2） 应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。
（3） 神经根型：
1） 典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围及颈脊神经支配的区域相一致。
2） 压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。
3） 影像学表现及临床症状相符合。
4） 痛点封闭无显效。
5） 除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。
（4） 脊髓型：
1） 出现颈脊髓损害的表现。
2） Ｘ光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。
3） 行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫情况。
4） 除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。
（5） 椎动脉型：
1） 曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。
2） 旋颈试验阳性。
3） Ｘ光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。
4） 多伴有交感神经症状。
5） 除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。
6） 除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。
7） 行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。
（6） 交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。Ｘ片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。
（7） 其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。
【 治疗原则 】
颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。
1. 非手术治疗：
（1） 颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量３～６公斤；每日１～３次；每次1/2～４小时。
（2） 理疗。
（3） 围领或颈托。
（4） 药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医中药。
2. 手术治疗：
适应于脊髓型或其它几型经长期非手术疗法无效，严重影响正常生活或工作者。
（1） 前路术式：目的是彻底减压、稳定颈椎。
（2） 后路术式：目的是扩大椎管，解除脊髓压迫，尽量减少颈椎后部结构的损伤。
【 疗效及出院标准 】
1. 非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。
2. 手术治疗在术后拆线，无近期并发症可出院随访治疗。疗效评估可参考《颈椎病脊髓功能状态40分评定标准试行方案》。

腰椎间盘突出症
【 病史采集 】
1．发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。
2．腰腿痛的位置、性质、持续时间、及运动的关系。
3．每次发作的诱因，既往的治疗情况。
4．是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。
【 体格检查 】
1．腰椎侧凸。
2．腰部活动受限。
3．压痛及骶棘肌痉挛。
4．直腿抬高试验及加强试验阳性。
5．感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
6．肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。
7．反射异常：骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。
【 辅助检查 】
摄Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ线造影，Ｂ型超声，电生理检查等。
【 诊断及分型 】
根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。
常见分型：
1．膨隆型。
2．突出型。
3．脱垂游离型。
4．Schmorl结节及经骨突出型。
【 鉴别诊断 】
1. 及腰痛为主要表现疾病的鉴别
（1） 腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。
（2） 腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。
（3） 第３腰椎横突综合征：以第３腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果好。
（4） 椎弓根峡部不连。
（5） 脊椎滑脱：从Ｘ线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。
2. 及腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别
（1） 神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。
（2） 椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判Ｘ线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约30～40％的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。
3. 及坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
（1） 梨状肌综合征：以臀部和下肢痛为主要表现，髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。
（2） 盆腔疾病：如肿瘤、炎症等。
【 治疗原则 】
绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。
1. 非手术治疗
（1） 卧床休息：必须坚持1周，之后带腰围起床作适度的活动。
（2） 持续牵引。
（3） 理疗。
（4） 硬膜外封闭疗法：曲安奈得40mg，加2%利多卡因4～6ml行硬膜外封闭注射，每７天１次，３次为一疗程，间歇２～４周可再用一疗程。
2. 手术治疗
（1） 目的：解除压迫。
（2） 原则：有限术野，充分减压，维持稳定。
（3） 常见术式：
1） 椎板开窗椎间盘摘除术。
2） 半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。
【 疗效及出院标准 】
1. 非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。
2. 手术治疗：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。
骨及关节感染
【 病史采集 】
1. 二十四小时内必须完成病历采集。
2. 病历采集的内容应包括⑴全身情况：发热的性质、程度、诱因及有否寒战。⑵局部表现：患病关节疼痛的性质、程度，有无红、肿、热、痛。关节处于什么被动位置，是否有关节脱位。
【 体格检查 】
局部红、肿、热、痛、关节活动受限、局部压痛、被动活动时疼痛加剧。
【 辅助检查 】
1. 化验：白细胞计数明显增高，血培养常呈阳性。
2. Ｘ线检查：早期可见关节肿胀，并有关节间隙增宽。继而软骨下骨质疏松破坏，并逐渐出现增生和硬化。晚期关节间隙变窄趋向消失，发生纤维性或骨性强直，部分可见骨骺滑脱或病理性脱位。
3. 关节穿刺：关节液检查是确诊的重要依据。早期关节液可呈浆液性或混浊状，晚期则呈脓性。涂片检查皆可见大量白细胞及细菌。
【 诊断标准 】
1. 全身症状：急骤发病、有寒战、高热、全身不适等菌血症表现。
2. 局部表现：受累关节剧痛，并有红、肿、热、痛。由于肌肉痉挛，关节常处于屈曲位，久之可发生关节挛缩，甚至有半脱位或脱位。
早期根据全身症状和体征及局部表现，结合血白细胞计数、血培养、Ｘ线检查及关节穿刺，一般可作出明确诊断。但须及风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎和关节结核相鉴别。
【 治疗原则 】
早期诊断，及时正确处理。
1. 全身治疗：全身支持疗法和药物治疗同化脓性骨髓炎。
2. 局部治疗：
（1） 固定：急性期应用石膏、夹板或牵引等法制动患肢，有利于减轻肌痉挛和疼痛、防止畸形，避免病理性脱位发生以及减少软骨破坏。后期关节强直已不可避免时，应固定患肢于功能位。
（2） 关节穿刺、冲洗：先吸出关节内渗出液，然后以生理盐水冲洗，再注入抗生素。一般每天冲洗一次，至关节液澄清和培养阴性为止。此项治疗愈早期进行愈好。
（3） 关节切开引流术：经上述治疗病情仍不好转或关节液稠脓，则及时切开引流。切开关节后，去除脓液及坏死组织，然后以生理盐水冲洗至引流液清晰，然后注入抗生素，缝合伤口；关节周围软组织炎症肿胀明显者则应敞开引流。
3. 恢复期治疗：
（1） 功能锻炼：一旦局部炎症消退，则应及时行主动肌肉收缩锻炼，如无不良反应，可开始进行自动关节运动（先行非负重锻炼）。
（2） 牵引：关节已出现畸形者，应以牵引法逐步纠正，而不宜使用强力手法纠正。
（3） 后遗症治疗：关节强直于功能位而无疼痛者，可不行手术治疗，但部分病例按患者职业或生活的要求，可行关节成形术甚或人工关节置换术。但这类手术一般应在炎症完全治愈一年后才可施行。关节强直于非功能位者，可采用截骨矫形术或关节融合术置强直关节于功能位，部分可采用关节成形术或人工关节置换术。陈旧性病理性脱位多发生于髋关节，疼痛严重或需长时间站立工作者，可行关节融合术，根据病情也可选用人工关节置换术。
【 疗效及出院标准 】
1. 治愈：发病四周内症状消失，关节活动正常，化验及关节穿刺检查结果均正常，Ｘ线片显示关节间隙正常，关节面光滑，软骨下骨质无破坏，并经连续观察一年，症状无复发。
2. 好转：全身及局部症状好转、稳定，化验及关节穿刺检查结果均正常，关节僵硬，畸形或强直，偶有复发，Ｘ线片显示关节面不光滑，有软骨下骨质破坏。
3. 未愈：未达到上述标准者。
4. 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院，但要定期随诊。
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