肝损伤临床分级及治疗方法的探讨.doc

肝损伤临床分级与治疗方法的探讨
陈中伟 马晓 陈伟 黄存
「摘要」 目的：探讨肝损伤临床分级与两种治疗方法的比较。方法：将我院近5年收治的闭合性肝损伤患者按治疗方法分为手术组86例与非手术组110例。对比两组患者住院天数、年龄等一般指标，同时监测两组患者入院时、治疗第3天、治疗第7天与出院时血色素(HGB)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、天门冬氨酸转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)的动态变化。结果：两组患者年龄比较无明显差异(p﹥0.05)，住院天数非手术组较手术组缩短(p﹤0.05)。各项指标上：DBIL、HGB两组比较在四个时间段均有统计学意义(p﹤0.05)；WBC、AST在治疗第7天和出院时两组比较有统计学意义(p﹤0.05)；PLT、IBIL、ALT两组比较在四个时间段均无明显差异(p﹥0.05)。结论：正确把握治疗原则，把握手术适应症。在血流动力学稳定与严密监测情况下，尽可能选择非手术治疗。
「关键词」 肝损伤；分级；非手术治疗
Objective:To discuss clinic grading and contrast of two kinds of treatment about the hepatic trauma；Methods: Choose patients with closed hepatic trauma were hospitalized in our hospital in past five years,which were divided into operative group of 86 cases and nonoperative group of 110 cases according to treatment. To compare the days in hospital and the age et,Before the treatment and 3th,7th day after the treatment and the time live hospital,HGB,WBC,PLT,IBIL,DBIL,AST,ALT in two groups were recorded and analyzed ；Results: There have no obvious difference in two groups about age(p﹥0.05),the nonoperative group was shorter than the operative group about days in hospital(p﹤0.05). there have difference in two groups of HGB and DBIL in the four time(p﹤0.05). there have difference in two groups of WBC and AST in 7th day after the treatment and the time live hospital(p﹤0.05). there have no difference in two groups of PLT、IBIL、ALT in the four time(p﹥0.05)；Conclusion:We must grasp the treatment principle and the operation indication exactly.we should choose the nonoperative treatment try our best if with stable hemodynamics and rigorous monitor.
[Key words]：Hepatic trauma；Grading；Nonoperative treatment
肝脏是人体中最大的实质性脏器，血管丰富，质脆易碎。肝损伤可分为开放性肝损伤和闭合性肝损伤。开放性肝损伤需尽早剖腹手术探查，而针对闭合性肝损伤的处理，近些年来随着临床经验的广泛积累，治疗的观念发生了重大变化，非手术治疗已逐渐占据了主导性的地位[1]。笔者总结我院各相关科室近5年收治的闭合性肝损伤患者，并对其分级与治疗做一探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2006-2011年我院各相关科室收治的有闭合性肝损伤的患者196例，分为手术组（A组）86例与非手术组（B组）110例。两组患者一般资料见表1。其中肝胆外科78例，普胸外科29例，神经外科26例，骨科28例，急诊ICU35例。受伤机制中：A组：车祸伤51例，碰撞挤压伤15例，高处坠落伤15例，其他伤5例；B组：车祸伤74例，碰撞挤压伤25例，高处坠落伤6例，其他伤5例。合并伤情况：A组：肺挫伤30例，肋骨骨折合并血气胸23例，脾破裂17例，肾挫伤17例，脑外伤11例，肠破裂5例，四肢或椎体骨折共28例；B组：肺挫伤49例，肋骨骨折或血气胸44例，脾挫裂11例，肾挫伤13例，脑外伤13例，四肢或椎体骨折共33例。病例纳入标准：①住院天数10天以上；②各种病种均诊断明确，患者出院时均未死亡；③HGB参考区间：132.0-172.g/l，WBC参考区间：3.97-9.15*109/l，PLT参考区间：85.0-303.0*109/l，IBIL参考区间：5.0-17.6umol/l，DBIL参考区间：0-3.4 umol/l，AST和ALT参考区间：13.0-40.0u/l。
1.2 临床分级
肝损伤按照美国创伤外科学会（AAST）[2]分级方法分为6级，具体如下：Ⅰ级：裂伤﹤1cm或﹤10%包膜下血肿；Ⅱ级：10%-50%包膜下血肿或﹤2cm的实质内血肿或深1-3cm、长度﹤10cm的裂伤；Ⅲ级：﹥50%的包膜下血肿或包膜下血肿伴活动性出血或实质内血肿﹥2cm或扩展或裂伤深度﹥3cm；Ⅳ级：实质内血肿破裂伴活动性出血，实质破裂达25-50%的肝叶；Ⅴ级：肝实质破裂﹥50%的肝叶，近肝静脉损伤；Ⅵ级：肝脏撕脱伤。本文中分级与例数见表1。可以得出：A组中Ⅱ级占3%，Ⅲ级占48%，Ⅳ级占35%，Ⅴ级占14%；B组中Ⅰ级占45%，Ⅱ级占45%，Ⅲ级占10%。
1.3 诊断与治疗方法
所有患者均诊断明确：通过详细的病史、细致的体格检查初步判断伤情，同时行血液化验，并有B超（床旁或急诊B超）与CT检查结果。所有患者治疗上：①禁食，对于腹胀、呕吐者可给予胃肠减压；②输入晶体、胶体液，维持水、电解质、酸碱平衡，必要时输血处理；③营养支持，正确使用止血药物与抗生素；④绝对卧床10天以上；⑤予心电监护，严密监测生命体征变化（心率、呼吸、血压、循环等）。
1.4 监测指标
监测两组患者住院天数、年龄等一般指标，同时监测两组患者入院时、治疗第3天、治疗第7天与出院时血色素(HGB)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、天门冬氨酸转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)的动态变化。
1.5 统计学处理
采用SPSS12.0统计分析软件进行处理，计量资料用均数±标准差()表示；两组间计量资料采用两独立样本t检验；检验水准为=0.05, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄比较无明显差异(p﹥0.05)，住院天数比较有统计学意义，B组较A组明显缩短(p﹤0.01)，见表1。
2.2 各项血液化验指标上：DBIL、HGB两组比较在四个时间段均有统计学意义(p﹤0.05)；WBC、AST在治疗第7天和出院时两组比较有统计学意义(p﹤0.05)；PLT、IBIL、ALT两组比较在四个时间段均无明显差异(p﹥0.05)。详见表2。

表1 手术组（A组）与非手术组（B组）一般资料的比较()
组别
例数(n)
男/女(男:女)
年 龄(y)
住院天数(d)
分级与例数(例)
A组
B组
t值
p值
86
110

67/19 (3.52:1)
85/25 (3.40:1)

31.70±14.77
34.02±16.57
1.04
﹥0.05
23.97±16.36
18.77±11.01
2.71
﹤0.01
Ⅱ级3，Ⅲ级41，Ⅳ级30，Ⅴ级12
Ⅰ级49，Ⅱ级50，Ⅲ级11

表2 手术组（A组）与非手术组（B组）各种参数的比较(，n1=86，n2=110)
组别
HGB(10g/l)
WBC(109/l)
PLT(1010/l))
IBIL(umol/
DBIL(umol/l)
AST(10u/l)
ALT(10u/l)
入院时
A组
B组
t值
p值
治疗第3天
A组
B组
t值
p值
治疗第7天
A组
B组
t值
p值
出院时
A组
B组
t值
p值

10.61±2.21
11.98±2.08
4.57
﹤0.05

9.95±2.41
11.11±2.28
3.46
﹤0.05

10.46±1.57
10.95±2.51
1.97
﹤0.05

11.60±1.58
12.10±1.23
2.50
﹤0.05

14.63±4.30
13.42±4.91
1.85
﹥0.05

11.55±5.98
10.48±3.34
1.61
﹥0.05

12.65±4.71
8.95±3.55
6.43
﹤0.05

9.40±3.96
7.87±2.11
3.56
﹤0.05

20.56±15.07
19.35±6.48
0.77
﹥0.05

13.11±8.40
15.15±6.42
1.96
﹥0.05

15.64±9.45
17.01±7.32
1.17
﹥0.05

25.61±9.50
24.90±9.25
0.54
﹥0.05

10.11±9.62
8.26±7.66
1.52
﹥0.05

13.73±8.46
12.99±10.17
0.55
﹥0.05

13.01±6.66
18.02±30.23
1.53
﹥0.05

12.11±5.81
12.14±8.39
0.03
﹥0.05

5.26±7.56
1.83±2.18
4.63
﹤0.05

6.49±6.66
3.93±5.79
2.94
﹤0.05

7.68±9.85
4.66±5.56
2.77
﹤0.05

5.32±3.95
2.75±2.28
5.84
﹤0.05

63.47±55.54
55.74±32.37
1.24
﹥0.05

60.83±76.41
44.96±43.18
1.87
﹥0.05

25.73±29.87
16.28±23.33
2.53
﹤0.05

5.63±3.90
4.12±2.79
3.28
﹤0.05

58.17±50.50
49.76±30.80
1.46
﹥0.05

46.78±48.02
45.97±35.67
1.16
﹥0.05

28.29±29.47
29.05±32.03
0.17
﹥0.05

7.54±7.88
6.25±5.81
1.34
﹥0.05

3 讨论
肝损伤合并伤多，伤情复杂，病情凶险，与时诊断，合理治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键。对于急诊科医师来讲，对合并肝损伤的严重创伤患者应进行早期的应急处理与开放绿色通道。国际上用以衡量急救水平的一个重要标志就是急救是否与时有效即急救反应时间[3]。因此，严重腹部创伤的多发伤患者，要求急诊科医师从接诊病人开始就应该保持患者呼吸道通畅和控制休克，必要时可行气管插管或气管切开，同时迅速查明昏迷、休克原因，快速输液、输血抗休克，必要时迅速经绿色通道直接送入手术室继续抢救。
诊断明确的肝损伤，传统的治疗原则是积极手术。随着对肝损伤认识的深入与B超、CT等影像技术的发展，肝损伤保守治疗有增加趋势。应用B超检查优点在于随时随地性、无痛苦、无损伤，为肝损伤的首选检查之一。而CT可显示肝脏是否被撕裂、损伤类型、严重程度、腹内积血量多少，为采取非手术治疗还是手术治疗提供重要参考，最具有诊断价值[4]。
近20年，非手术治疗闭合性肝损伤已取得良好的效果。肝损伤非手术治疗国内尚无统一标准。我们认为具备下述条件可采用保守治疗：①血流动力学稳定或在早期有血压下降，心率增快，经短期输液输血即可稳定；②B超、CT等检查证实肝损伤为肝裂伤、肝内血肿、包膜下血肿，AAST 评级在Ⅲ级以下；③腹腔游离积血不超过500ml，所需输血量少于400-600ml；④排除需手术治疗的腹内其他脏器伤。在非手术治疗期间，若出现以下病情变化，说明有继续出血或有空腔脏器的损伤等，应急诊行手术治疗[5]：①积极输液、输血治疗，血流动力学仍不稳定或稳定后又再次恶化；②动态监测血红蛋白、红细胞比容进行性下降；③复查B超或CT发现肝包膜下血肿增大有破裂迹象或腹腔积血量增多＞200 ml/h；④出现全身中毒症状伴腹膜炎体征加重，或发现存在腹腔内空腔脏器穿孔。手术治疗的关键是彻底止血、缝扎破裂胆管、清除失活肝组织、建立有效的腹腔引流。
从肝损伤的AAST分级标准来看, 常规把Ⅰ-Ⅱ级视为轻度, Ⅲ级以上视为重度损伤。分级越高, 肝脏血管损伤越严重, 失血量和累与其他脏器损伤的机会就越多, 预后就越差。本文中，A组患者97%都是Ⅲ级以上，而同时B组中也有10%的Ⅲ级患者。现在多数观点支持Ⅰ-Ⅲ级的肝损伤应采取非手术治疗，而部分学者认为只要血流动力学稳定，在密切的监护下，Ⅳ、Ⅴ级的肝损伤也可以采取保守治疗的方法[6]。本文中非手术治疗占总数的56%。对Ⅳ、Ⅴ级的严重肝损伤选择非手术治疗，医生本身将承担巨大的心理压力，而只有对患者高度负责的强烈责任心才能保证安全、有效的诊治。所以外科医师切不可犹豫不决，主观的决定等待，放过最佳手术机会。
本文从各项监测指标中可以看出：WBC、AST在治疗第7天和出院时两组比较有差异，这说明非手术治疗不仅明显缩短了住院天数，也使此两项指标更快恢复，某种意义上来说，减少了患者的住院费用。同时DBIL、HGB两组比较在四个时间段均有差异，说明恢复较快，从入院时就已开始。而PLT、IBIL、ALT两组比较在四个时间段均无明显差异，说明治疗方法虽有所不同，但也并不是每项指标都会迅速恢复。
总之，正确把握治疗原则，严格把握手术适应症。在血流动力学稳定与严密监测情况下，尽可能选择非手术治疗。在各种监测手段中，对血液动力学的监测尤为重要，其稳定与否可作为决定手术或非手术治疗的界限[7]。而最根本的目的是减轻患者住院费用、提高治愈率、防治并发症发生。

「参考文献」
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