农村贫困患者先诊疗后付费结算协议书.doc

农村贫困患者先诊疗后付费结算协议书
西平县人民医院
农村贫困患者“先诊疗、后付费”住院费用结算
协议书

甲方：西平县人民医院
乙方：（患者）
为深入贯彻落实国家卫计委《关于农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案通知》有关要求，优化住院费用结算服务模式，切实减轻农村贫困患者垫资压力和费用负担，更好地为农村贫困群众提供优质、便捷住院诊疗服务，经甲乙双方友好协商，签订本协议。
一、 符合医保规定疾病住院条件参保患者，在甲方住院治疗时，持城乡居民医保参保证、有效身份证明和扶贫部门出具贫困证明或民政部门出具低保、特困等相关证明（贫困户精准脱贫明白卡）办理住院手续，签订“先诊疗后付费”协议后，乙方不再向甲方交纳住院押金，直接住院治疗。在办理住院手续时，甲方住院收费处收存乙方城乡居民参保证、扶贫部门出具贫困证明或民政部门出具低保、特困等相关证明（贫困户精准脱贫明白卡）原件及有效身份证明复印件。
二、乙方住院期间，甲方为乙方提供日费用清单，以便乙方查询，如需使用自费药品（材料）需提前告知患者或者家属，并签订告知书。
三、当乙方住院时间长、医疗费用较高时，其住院费用实行分段结算办法：住院治疗费用每满5000元时，乙方应按城乡居民医保报销比例向甲方做一次结算，到住院处支付个人所需承担费用，如乙方不及时结算，甲方有权终止协议。
五、乙方出院时，住院费用按规定由基本医保基金、大病保险资金、大病补充保险等相关规定进行报销，余下应由乙方承担自费费用应在办理出院手续时向甲方结清，否则甲方有权暂时扣押乙方相关证件。
六、对于恶意拖欠住院费用，甲方有权终止为其提供“先诊疗后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向县医保及农合经办机构、医疗救助基金管理部门和相关民政救助部门报告有关信息，暂停其医保待遇和相关民政救助待遇，直到所欠费用全部还清。同时甲方有权根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施，以维护自身合法权益。
七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
八、本协议自签订之日起生效。

　　患者家庭详细住址：
　　患者身份证号码：
　　联系人：
　　与乙方关系： 联系电话：

　　甲方（主管医师）签字（章）： 乙方签字（章）：
　　年 月 日 　年 月 日