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医疗规章制度复习题
中国石油天然气集团公司中心医院
医疗规章制度考试
科室： 姓名： 分数：
1、患者首先就诊的科室为 首诊科室 ，接诊医师为 首诊医师 ，须及时对病人进行必要的检查、做出 初步诊断及处理 ，并认真 书写病历。
2、属危重抢救病人，首诊医师必须及时 抢救 病人，同时向 上级医师 汇报。
3、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除 科室负责诊治外，所有的有关科室须执行 首诊 制度，协同抢救，不得推诿危重病人抢救，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录 。
4、首诊医师应对患者的 去向 或 转归 进行登记备查。
5、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、 X光片 、 各项有关检查报告 及所需要的 检查器材 等。
6、查房时经治的住院医师要报告 简要病历 、 当前病情 并提出 需要解决的问题 。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出 肯定性指示 。
7经治医师每天至少对所管患者进行2 次查房；主治医师每日查房 2 次，每周至少带医疗组查房 2 次；副主任医师/主任医师对分管医疗组患者每周至少查房 1次；科主任行政管理性查房，每周 1 次。
8查房记录于 12 小时内完成。
9新入院患者，主治医师必须在 48 小时内完成首次查房。
10凡遇疑难病例、 入院3天内未明确诊断、病情严重 、治疗效果不佳、 等均应组织会诊讨论。
11疑难病例讨论应由 科主任 或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
12疑难病例讨论前 主管医师 须事先做好准备，并将讨论结果记录于 ----疑难病例讨论记录本 。
13疑难病例讨论记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、 讨论目的、及病情报告、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于 病程记录中。
14我院《会诊制度》中包含科间会诊；急诊会诊； 科内会诊 ； 院内会诊 ；院外会诊；科内、院内、院外的集体会诊； 会诊间会诊 和 护理会诊 等九种会诊形式。
15科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在 24 小时内完成，并写会诊记录。
16院内会诊：由 科主任 提出，经 医务处 同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。
17门诊间会诊：凡已看3次专科门诊或2～3次多科门诊后仍不能确诊者，由 科室副高职称以上人员提出门诊疑难病例会诊申请，并填写会诊申请单。
18、会诊人员资质要求：普通会诊为 以上职称人员；危重症会诊为科主任或 以上职称人员。
19、危重患者的主管医师要及时填写《危重（病重）通知单》，上报 医务处 ，并通知患者家属。通知单内容以及及患者家属沟通情况在 病历中要有记录。
20、抢救记录宜详细、准确，须在抢救工作结束后 6 小时内完成。
21、抢救应由患者所在科室的 或在场的最高职务、技术职称的医师担任组织工作，参加抢救的人员应服从指挥，准确地完成各项工作。
22、危重患者科室的值班医务人员须坚守岗位，做好 床边 交接班。
23、经抢救后患者病情允许移动时，应迅速将其送往 监护室 、 抢救室 、ICU等有利于进一步抢救工作的地点。
24、根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为 级。
25、按照手术分级，手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术为 级手术。
26、二级手术：由 审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一级手术：由 审批，并签发手术通知单。
27、特殊手术须科内讨论，填写《 重大手术、特殊手术审批表》，由科主任签署意见后报医务处审核，主管院长或院长审批，由 科主任签发手术通知单。
28、医疗技术管理委员会办公室（医务处）每年至少组织 一 次手术科系委员组成手术资质及能力评价专家小组，代表委员会对申请医师的资质和能力进行评价，审定调整准入。
29、术前讨论内容：认证 手术指征 ，确定 手术方案，分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察和护理要求等，确保手术的顺利完成。
30、重大、疑难、新开展的手术术前讨论应由 科主任 或相关医疗组负责医师主持，手术医师、 麻醉师 、 护理人员 及有关部门人员参加，制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等，力求将术前准备进行的充分周到。
31、术前讨论情况应详实记录在《 术前讨论记录本》和病历专页中。
32、一般情况下，死亡病例讨论，应在患者死亡 1 周内进行；尸检病例，待病理报告做出后 1 周内进行。特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应 及时 讨论。
33、无论同意或不同意尸检，家属均必须在《 尸体解剖告知书》上签字确认，然后保留于病历中。
34、死亡病例讨论详细内容经整理后，记录于《 死亡病例讨论登记本》和病历专页中。病历专页中内容由 主持人 及时审阅签章，出科归档。
35、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
36、每例手术患者佩戴 腕带 ，其上具备患者查对用的患者身份信息。
37、患者出院时，主管医师除在住院病历中书写出院记录外，还要在《 门诊病历本》中书写患者的出院记录。
38、急诊科按急诊门诊复写式病历书写要求执行，完整填写首诊及留观病历各项内容。 书写 页交及患者， 复写 页科室留存。
39、交接班时，应巡视病房，危重患者和 当天新入院患者做到床头交接，并且将交接内容记入交接班本，交接医师执行双签字。
40、各科室医师在下班前应将 危重 患者和 当天新入院患者的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。
41、值班医师对重危患者应当作好 病程记录和医疗措施记录。
42、出现危急情况时，值班医师及时请 上级医师 处理，并报告 科主任 ，同时通知 经治医师。
43、分级护理分为 四 个级别。
44、下列病情为 二 级护理。
①急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息或生活需要照顾者；
②特殊复杂手术或大手术后病情稳定，而身体虚弱者；
③普通手术后患者；
④慢性病限制活动者，或偏瘫、年老体弱、失明者；
⑤放疗、化疗期间的患者。
45、常规用血由 经治医师 逐项填写《临床输血申请单》，由 主治医师 核准签字。
46、申请输血前须向患者或家属说明 输血指征 、 不良反应 和传播疾病等意外的可能，征得其同意并在《输血/血液制品治疗知情同意书》上签字。
47、血液发出后，受、供血者的血样保存至少 7 天，以备有输血不良反应时追查原因。
48、输血反应的应逐项填写《 输血不良反应回报单》，交输血科。
49、根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，医疗技术分为 3 类，由卫生部制定目录的是第 3 类医疗技术。
50、各科室应当自准予开展第二、三类医疗技术之日起 2年 内，每 半 年至少向医务处书面报告一次临床应用情况，包括诊疗例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。
51、医疗技术临床应用过程中发生及该项医疗技术直接相关的严重不良后果等七种情况时，应当立即 停止 该项医疗技术的临床应用，并向 医务处 报告。
52、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《围手术期管理制度》，对涉及有 双侧 、 多重结构 、 多平面部位 的手术时，对手术侧或成对器官的双侧手术部位应做标记。对 器官位于中间位置 、 独一无二 或者是 手术不需要进行标记。
53、 术前一天 由经治医师在病区进行手术标记，用 紫色标记笔以 0标示手术部位；当患处有纱布、石膏、牵引等，统一标注位置为 包扎物上方4-5公分。标示过程需要 患者及家属 的参及。
54、医疗安全（不良）事件是指在正常诊断及治疗过程中，发生 本可避免的
涉及医疗安全的不良事件/缺陷。
55、医疗安全（不良）事件分级
I级： 警告事件 ——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
II级： 不良事件 ——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体及功能损害。
III级： 未造成后果事件 ——虽然发生的错误事实，但未给患者机体及功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
IV级： 隐患事件 ——由于及时发现错误，未形成事实。
56、发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了 立即采取有效措施 ，防止损害扩大外，应立即向 所在科室主任 报告，同时采取适宜的形式上报质控办。
57、安全（不良）事件后 48h内 ，当事人或其他发现人员按照要求填写书面 《医疗安全（不良）事件报告表》 ，上报至质控办。
58、各种原因造成患者住院时间超过30天的由 科主任 负责，组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中。
59、住院时间超过30天的患者（包括转科患者），由诊治科室负责，在住院满30天后的 3天内 填表报告医政科。
60、口头医嘱只允许在 抢救或手术中 下达，口头医嘱下达后，护士须 复诵一遍 ，经医师查对药物后执行，医师要 及时补记医嘱 。
61、参及执行医嘱的人员，必须是本院具备 注册执业医师及注册执业护士资格 的人员，其它人员不得下达及执行医嘱。
62、医师开出医嘱后，要 复查一遍。护士对可疑医嘱，必须 查清 后方可执行，必要时护士有权向 上级医师或护士长 报告，不得 盲目执行。
63、医师根据病情诊断开具处方，处方一般不得 超过7天用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方 当日有效，超过期限须经 医师更改日期， 方可调配。医师不得为本人开处方。
64、住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前，必须进行术前讨论（ 二级 以上手术和 难新 手术）。
65、手术安全核查是由本院具有执业资质的 手术医师 、 麻醉医师 和 手术室护士 三方（以下简称三方），分别在 手术开始前 、 麻醉开始前 和 患者离开手术室前 ，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
66、手术安全核查由 麻醉医师 主持并逐项填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由 手术医师 主持并填写《手术安全核查表》。
67、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行 计划外再次手术，包括 医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及 非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
68、非计划再次手术，科室必须填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务处。择期再次手术 术前1日 填表上报医务处，急诊再次手术术前 电话 报告医务处或总值班， 术后24h 填表再次报告医务处。
69、病历记录的信息要 客观 、 及时 、 完整 、 准确、真实 ，要满足医疗、教学、科研、医疗保险、司法诉讼、医院管理等需求。
70、住院患者在住院期间，病案由 所在临床科室 管理，不得将病历资料交及患者及其家属或有关人员；执行 保护性医疗 制度，外来人员和患者家属不得翻阅病案。
71、凡属下列情形之一的可视作重大手术：被手术患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；被手术患者系特殊保健对象、各种原因导致毁容或致残的；可能引起司法纠纷的；同一病人24小时内需再次手术的；高风险手术；外院医师来院参加手术者；大器官移植；重要脏器切除；截肢手术。
72、重大手术须科内讨论（必要时邀请医务处人员参加），填写《重大手术、特殊手术审批单》，由 科主任 签署意见后报 医务处 审核， 主管院长或院长 审批，由 科主任 签发手术通知单。
73、患者知情同意是患者对 病情 、 诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解及被告知的权利，患者在知情的情况下有 选择、接受及拒绝的权利。
74、告知对象为患者本人、患者的监护人、委托代理人、近亲属或关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人。
75、知情同意告知的内容包括输血及血液制品告知、放、化疗（第一次）前告知、手术及创伤性操作告知、麻醉告知、特殊治疗、特殊检查的告知、贵重药品、高值耗材的告知、费用方面的告知。
76、病区医护人员接危急值通知后必须进行复述 确认，并及时通知患者的主管医师或值班医师，主管医师或值班医师立即报告上级医生或科主任， 15分钟内 必须做出对”危急值”报告应答，处置结果详细6h内记录在病程记录中。
77、临床路径是由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。临床路径管理的目的是实施标准化管理，提高医疗质量；控制 医疗成本，降低医疗费用
78、变异是病人在接受诊疗服务的过程中，出现 偏离临床路径程序 或在根据临床路径接受诊疗过程中出现 偏差的现象。
79、《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》要求至2015年末三级综合医院不少于 15 个专业 60 个病种开展临床路径管理；实施临床路径管理的病例数不低于出院病例数的 50% ；入组率不低于50% ，完成率不低于 70% ，变异率 《15% 。
80、单病种质量管理是以 病种 为质量管理单元，是 全过程 的质量管理。对病种诊疗过程关键环节进行质量控制，以医疗服务 过程质量 管理为主的管理手段。
81、医疗安全（不良）事件的报告应遵循 自愿性、 保密性、 非惩罚性。
82、患者知情同意告知方式包括 口头、 书面、 公共场所的统一告知 。
83、我院《急诊手术管理制度》中所指特急手术是指由于病情危重累及 的手术，包括生命而需要进行紧急手术抢救 ， 危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。 。
84、当手术室因特急手术需要择期手术让台时，应服从手术室护士长安排，对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。
85、手术室应保留一间手术室为急诊手术专用， 择期手术不得占用，
86、非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排手术，如当时无空闲手术室，原则上由本科室接台，但病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内由手术医师将病人护送至手术室，不得拖延。
87、“危急值 ”是指当这种检验检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要 及时得到检验检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
88、入院 72小时诊断不明或根据临床治疗的特殊需求 、 患者病情疑难、危重、复杂，需要 3个或 3个以上学科共同参及诊治，可申请院内多学科会诊。除急、危重症患者以外，至少提前1天由会诊科室认真填写《院内多学科综合诊疗会诊申请表》，科室主任签字确认后送交医务处。
89、在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。互认项目包括 医学检验 和 医学影像 2大类。
90.临床检验互认项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的检验项目，出具临床检验报告时必须注明检测方法学和参考值。互认项目至少要包括：
（1）临床生化至少12项，包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。
（2）临床免疫至少5项，包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。。
（3）临床微生物： 细菌分型。
（4）临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。互认检查结果需做到操作规范，涂片质量符合要求，诊断明确，临床无异议。
91、医学影像检查项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的项目，互认项目至少要包括：
（1）普通放射线检查，包括普通平片、CR、DR，片质达到甲级。
（2）使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA，其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。

答案：
1、 首诊科室、首诊医师、初步诊断及处理、书写病历
2、抢救、上级医师
3、首诊、危重病人抢救、病历记录
4、去向 、转归
5、X光片、各项有关检查报告、检查器材
6、简要病历、当前病情、需要解决的问题、肯定性的指示
7、2、2、2、1、1
8、12
9、48
10、入院三天内未明确诊断、病情严重
11、科主任
12、主管医师 疑难病例讨论记录本
13、病情报告 、讨论目的 、 病程记录
14、科内会诊；院内会诊；门诊间会诊；护理会诊
15、24 会诊记录
16、科主任 、医务处
17、首诊
18、主治医师、副主任医师
19、《危重（病重）通知单》、医务处、病历
20、6
21、科主任
22、床边
23、监护室、抢救室
24、四
25、一
26、科主任、主治医师
27、重大手术、特殊手术审批表、科主任
28、一
29、手术指征、手术方案
30、科主任、手术医师、麻醉师、护理人员
31、术前讨论记录本
32、1、1、及时
33、尸体解剖告知书
34、死亡病例讨论登记本、主持人
35、标签、有效期
36、“腕带”
37、门诊病历本
38、书写、复写
39、危重、当天新入院
40、危重、当天新入院
41、病程
42、上级医师、科主任、经治医师
43、四
44、二
45、经治医师、主治医师
46、输血指征、不良反应
47、７
48、输血不良反应回报单
49、三、三
50、2、半
51、停止、医务处
52、双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）、成对器官的双侧手术、器官是位于中间位置、独一无二
53、术前一天、紫色标记笔、“O”、包扎物上方4-5 公分。患者及家属
54、本可避免的
55、警告事件、不良事件、未造成后果事件、隐患事件、
56、立即采取有效措施，所在科室主任
57、48h内，《医疗安全（不良）事件报告表》
58、科主任、疑难病例讨论记录本
59、三天内
60、抢救或手术中、复诵一遍、及时补记医嘱
61、注册执业医师及注册护士资格
62、复查一遍、查清、上级医师及护士长、盲目
63、超过7 日、当日、医师、重新签字
64、二级、难、新
65、手术医师、麻醉医师和手术室护士 麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前
66、麻醉医师 手术医师
67、同一次住院期间，计划外、医源性因素、非医源性因素
68、术前1日、电话、术后24小时内
69、客观、真实、准确、及时、完整
70、所在临床科室、保护性医疗
71、 各种原因导致毁容或致残的；可能引起司法纠纷的；同一病人24小时内需再次手术的；高风险手术；外院医师来院参加手术者；大器官移植；重要脏器切除；截肢手术。
72、科主任、医务处、主管院长或院长、科主任
73、病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验、了解及被告知、选择、接受及拒绝
74、患者本人、患者的监护人、委托代理人、近亲属或关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人
75、输血及血液制品告知、放、化疗（第一次）前告知、手术及创伤性操作告知、麻醉告知、特殊治疗、特殊检查的告知、贵重药品、高值耗材的告知、费用方面的告知。
76、复述、15分钟以内、6小时内
77、科学性（合理性）和时间顺序性、标准化、医疗成本
78、偏离临床路径程序、偏差
79、15、60、50%、50%、70%，、≤15%
80、病种、全过程、过程质量
81、 自愿性、保密性、非惩罚性
82、 口头告知，书面告知， 公共场所的统一告知
83、 生命而需要进行紧急手术抢救 ， 危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。
84、手术室护士长、该主刀医生
85、保留一间手术室、择期手术
86、由本科室接台、手术室安排手术台后半小时内
87、有生命危险的边缘状态 及时 迅速
88、72小时诊断不明或根据临床治疗的特殊需求，患者病情疑难、危重、复杂，需要三个或三个以上学科 一天
89、医学检验 医学影像
90、总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。
甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。
细菌分型。
91、普通平片、CR、DR，片质达到甲级。PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA

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