工伤死亡赔偿协议书.doc

工伤死亡赔偿协议书
***工伤死亡赔（补）偿协议书

　甲方：1、***（身份证号：************）女，***之妻
2、***（身份证号：***********）男，***长子
　　 3、***（身份证号：**********）男，*****次子。
　乙方：********************公司
　 　法定代表人：****，职务：****
委托代理人：***，职务：****
　　 甲乙双方就四川攀峰路桥集团有限公司劳动合同制员工 ***（男，身份证号：**********）****年*月**日在**********因****死亡有关赔偿事宜，依据国家《劳动法》、《劳动民法典》、国务院《工伤保险条例》（国务院第586号令）等法律法规，经协商达成以下具体赔偿条款:
　　一、双方同意按照工伤死亡性质处理赔偿事宜。
依据国务院《工伤保险条例》第三十九条　职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。
二、丧葬补助金
标准：为6个月统筹地区上年度社会职工月平均工资。成都市****平均工资为******元；折合为月标准：*****元。
计算公式：****年统筹地区上年度职工月平均工资×6=丧葬补助金
**** X 6=******元
三、一次性工亡补助金
标准：****年度全国城镇居民人均可支配收入20倍。据****年**月**日国家统计局网站消息，****年度全国城镇居民人均可支配收入为******元。 一次性工亡补助金计算公式：
****元×20年=******元
以上合计第二项、第三项合计金额为：******+******=******元；
四、供养亲属抚恤金：****
***妻子***未满55周岁，不属于法定配偶抚恤金领取范围；需要先向乙方提供A、冉启志与陈克平法定夫妻关系证明；B、由国家法定劳动能力鉴定机构出具、具有法律效力“完全丧失劳动能力”证明文书，并经乙方报单位参保地社会保障机构确认并认可后，方能按照法律、法规确定标准和年限享受。（双方出具承诺书 附后）。
2、其他直系亲属抚恤金计算公式：工亡职工本人工资×30%/人/月=其他亲属抚恤金；因***共有兄弟姐妹三人，对父母赡养义务应为子女共同承担，此费用*****应负担三分之一，即：****元/月。
***母亲抚恤金：***元/月 x 12月 x **年 = ****元
此款需要向甲方提供***与父母直系亲属关系证明并经甲方报单位参保地社会保障机构确认并认可后，方能按照法律、法规确定标准和年限享受。
　　3、****父亲已去世、儿子***、***已成年，不适合领取亲属抚恤金相关条件，不予核算。
五、乙方考虑甲方种种因素，给予甲方一次性补偿金总额******元（此款包含直系亲属安抚费、甲方亲友奔丧期间车旅费、住宿费、误工费、生活费等一切费用）。由乙方预付已发生住宿、餐饮费用由乙方承担，不从上述费用中扣除。
六、本协议签订后，除本协议规定赔偿金额外，甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生各项权利，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务；甲方自愿放弃就双方中终止劳动关系及补偿事宜所享有一切仲裁、诉讼等权利。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果一致同意。
八、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，一份报公司人力资源部存档。本协议自甲乙双方签字盖章（捺印）后即发生法律效力。涉及到与处理此事有关证明、证件等资料由甲方负责及时提供。

附件：
1、户口簿复印件;
2、妻子***身份证复印件及与死者夫妻关系证明;
3、儿子***、***身份证复印件及与死者父子关系证明;
4、母亲身份证复印件、与死者母子关系证明及授权委托书；
5、儿媳身份证复印件、与儿子夫妻关系证明及授权委托书；
6、父亲已去世销户证明；
　　 7、死亡证明;
8、火化证明 。

甲方(签字捺印)： 乙方(签字盖章)：
　 签约时间： 年 月 日