腰椎护理大查房.doc

腰椎护理大查房
腰椎间盘突出症的护理查房
一、病史资料
患者董延凤，骨二科17床，住院号248043，女性，59岁，汉族，农民，文盲，性格乐观、开朗、随和。家住垫江县曹回乐安4社。已婚，育有1子2女，1女2年前因骨癌去世。现1子1女身体均健康，家庭关系和睦，子女孝顺。配偶于5年前因肝癌去世。家庭经济条件困难。患者既往身体一般，8年前诊断为类风湿关节炎，长期口服抗类风湿药物，2月前因“冠心病，胃溃疡”于湖北太和医院住院治疗。
此次患者因“双下肢麻木疼痛伴活动受限8月”于2012-02-23 10：15入院，住院号：248043。此次住院费用报帐形式为“新农合”。跛行入病房，神志清楚，面部肿胀，痛苦貌，发育良好，营养中等，被动体位，查体合作。
护理检查：测T36.5℃ P65次/分 R20次/分 BP131/86mmHg。
护理查体：双下肢痛觉及自主活动存在，血供好。
阳性体征：1、辅助化验结果：
日期
血红蛋白（正常值110-160g/L）
总蛋白（正常值61-83g/L）
白 蛋白（正常值
35-52g/L）
白球比（正常值1.2-2.1）
谷草/谷丙（正常值0.8-1.5）
钾（正常值
3.5-5.5mmoL/L）
入院时（2-24）
74↓
60.3↓
白31.9↓
1.12↓
1.58↑
3.48↓
手术前（3-1）
106↓

球36.8↑
（正常值
25-35g/L）
1.0↓
2.91↑
3.64
术后第二天（3-6）
85↓
白C（正常4-10×109/L）14.81
31.7↓
0.92↓
1.53↑
3.57
2-25 风湿四项结果示：抗环瓜氨酸抗体阳性；
2-28 血气分析结果示：PO2：66 mmHg，K：3.19 mmol/L。
2、辅助检查结果：
2011-12-26 MRI（院外）提示：椎间盘变性突变性并L4/5椎间盘突出、L2-4、L5/S1椎间盘突出（左旁中央型）伴L3/4水平椎管狭窄。腰椎退行性变，L3椎体向前10滑脱。
2012-02-25 胃镜检查（5582）：1、胃窦溃疡（性质待定）；2、幽门溃疡；3、胃体息肉。螺旋杆菌阴性。
DR（D98724）示： 第三、四腰椎椎体不稳；
心电图：ST-T改变；
心脏彩超（201202708）：心脏各腔室大小正常，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，心脏功能检测正常。
2012-02-25 病理诊断报告示：慢性浅表性胃窦炎（中度）。
入院诊断：1、L3/4椎管狭窄症；2、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出症； 3、右膝关节骨性关节炎；4、右膝关节慢性滑膜炎；5、腰椎退变；6、冠心病；7、胃溃疡。8、中度贫血。
医嘱：二级护理，普通饮食，卧床休息，抗炎，神经根脱水对症，完善相关辅助检查，积极术前准备，择期手术治疗。
二、治疗情况
患者于2-28遵医嘱输A型RH（D）+红细胞悬液600ml，于2-29遵医嘱输A型RH（D）+红细胞悬液200ml，无反应。患者于2012-03-04 08：55在静吸复合麻醉下行经后路L2/3、 L3/4、L4/5椎间盘摘除+植骨融合椎弓根螺钉内固定术，术中失血约600ml，术中输血400 ml，术毕于03-04 13：30平车推入病房，神志清楚，精神差，自主呼吸，腰背部切口包扎敷料干燥，腹带固定制动，伤口引流管通畅，术后共引出血性液体约476ml。双下肢痛觉及自主活动存在，血循环好。留置尿管通畅，引出尿液淡黄、清亮。患者受压部位皮肤完好。于03-07 09：00拔除血浆引流管，未诉特殊不适。03-08 13：00拔除尿管，患者自解小便。患者今日术后第十六天，病情稳定，能积极配合治疗及护理。

二、护理诊断

（一）术前护理问题，护理措施，效果评价

P1：疼痛：及腰椎间盘突出压迫神经有关；
I1：1、经常巡视病房，了解病人，观察疼痛的部位、性质和持续时间。理解、同情病人的感受，帮助病人调整舒适的体位，减少或消除引起疼痛的原因。
2、保持病室环境安静，清洁，整洁，减少刺激。
3、卧硬板床，予脊柱轴向翻身。即胸、腰、骶椎在同一直线水平。
4、指导运用放松技术，如看电视、谈心、听音乐等方法分散注意力。
5、必要时遵医嘱给予止痛剂或肌松剂，以便有效的控制疼痛。
O1：患者疼痛减轻。

P2：焦虑：及环境陌生、担心住院花费高、疾病预后情况等有关；
I2：1、入院后细心介绍科室环境以及科室的基本情况，主管医生及主管护士，增强病人安全感，信赖感，减轻紧张恐惧心理。
2、经常巡视病房，多及病人交谈，了解病人的心理情绪变化，有针对性的进行疏导、安慰、鼓励；解除病人忧虑心情，增强战胜疾病的信心。
3、举例相同病例通过手术已治愈，帮助其打消顾虑。
4、介绍“新农合”报账的优势、减少经济负担。
5、介绍有关治疗和护理的意义、方法，使其配合。
6、争取家人关心、安慰病人，给其信心，促进早日康复。
O2：患者焦虑情绪减轻。

P3、舒适的改变：及腰椎间盘突出压迫神经有关；
I3：1、经常巡视病房，耐心倾听患者诉说，正确指导患者调节情绪。
2、为患者提供舒适的环境，加强生活护理，保持舒适的姿势，定时协助翻身。
O3：患者感觉舒适。

P4：知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症相关知识；
I4：1、向患者及家属讲解疾病相关知识。如：卧床休息的目的，轴线翻身的方法及注意事项，主、被动功能锻炼的重要性等。
2、耐心地向病人做好本病的健康指导。
3、做好术前宣教。
4、术前训练床上大小便。
5、做好饮食指导，嘱其进食清淡，易消化，富有营养的食物。
O4：病人及家属能讲出疾病治疗、护理及预后的有关知识。

3-3医嘱定于04日10:06做经后路腰3椎体复位+ L3/4、L4/5椎间盘摘除+椎间植骨融合内固定术+ L5/S1髓核摘除内固定术。

P：恐惧：及害怕手术、担心手术成功有关；
I：1、加强沟通，向患者讲解有关手术方面的知识，争取患者的配合。
2、经常巡视病房，了解病人睡眠情况，予心理护理，必要时术前夜遵医嘱使用镇静药，促进睡眠。
O：患者恐惧感减轻。

患者于2012-03-04 08：55在静吸复合麻醉下行经后路L2/3、 L3/4、L4/5椎间盘摘除+植骨融合椎弓根螺钉内固定术，术中失血约600ml，术中输血400 ml，术毕于03-04 13：30平车推入病房，神志清楚，精神差，自主呼吸，腰背部切口包扎敷料干燥，腹带固定制动，伤口引流管通畅，术后共引出血性液体约476ml。双下肢痛觉及自主活动存在，血循环好。留置尿管通畅，引出尿液淡黄、清亮。患者受压部位皮肤完好。于03-07 09：00拔除血浆引流管，未诉特殊不适。03-08 13：00拔除尿管，患者自解小便。患者今日术后第十六天，病情稳定，能积极配合治疗及护理。

（二）术后护理问题，护理措施，效果评价

P1：疼痛：及术后切口疼痛有关
I1：、1、经常巡视病房，了解病人，观察疼痛性质，帮助病人调整舒适的体位，减少或消除引起疼痛的原因。
2、保持病室环境安静，清洁，整洁，减少刺激。
3、卧硬板床，予脊柱轴向翻身。即胸、腰、骶椎在同一直线水平。
4、运用放松技术，如交谈、看电视、听音乐等方法分散注意力。
5、患者于03-04 17：20诉伤口疼痛难忍。遵医嘱肌肉注射曲马多0.1g后疼痛减轻。
6、遵医嘱口服精氨酸布洛芬颗粒1包，必要时2次/天。
O1：患者疼痛感减轻或消失。

P2：躯体移动障碍∶及腰椎手术、卧床休息有关；
I2：1、定时协助轴线翻身；
2、指导并协助患者活动肢体，进行双下肢肌肉按摩及四肢各关节屈伸运动。
3、定时指导并协助患者行股四头肌的等长、等张收缩，踝关节的背伸和趾屈运动，防止足下垂；
4、观察双下肢感觉、运动，血循环情况。
O2：患者在疾病允许的限度内保持最大的活动量

P3：生活自理能力下降：及腰椎手术、卧床休息有关；
I3：1、做好生活护理，尽量使病人舒适满意。
2、注意病人营养，合理安排饮食，宜进食高热量、高蛋白、富含维生素、粗纤维食物，鼓励少食多餐，以增强体能，鼓励病人多吃新鲜的蔬菜水果，多饮水。
3、定时轴线翻身，行皮肤护理，主动进行功能锻炼，提高生活自理能力。
O3：患者日常生活需要的到满足。

P4：知识缺乏：缺乏功能锻炼方面知识
I4：1、向患者讲解术后功能锻炼对恢复腰背肌的功能及防止神经根粘连的重要性。
2、根据患者病情逐步讲解相关的知识，如：轴线翻身的方法及注意事项，腰背肌功能锻炼的方法。
2、指导并协助患者行双下肢股四头肌舒缩锻炼，直腿抬高，五点式腰背肌功能锻炼的方法、目的及意义。
O4：病人及家属能讲出疾病功能锻炼方面知识。

于03-07 09：00拔除血浆引流管后，3-8患者伤口渗出较多，无异味，渗出物行细菌培养+药敏检查结果示：2天无细菌生长。

P5：潜在并发症：感染 及术后免疫力低下有关
I5：1、观察敷料渗血渗液情况，及时换药，更换敷料。保持切口敷料干燥，
2、保持引流管通畅，并记录引流量、颜色、性质。发现异常随时向医生汇报。
3、指导患者床上练习深呼吸，有效咳嗽，排痰、锻炼肺部功能。
4、协助翻身叩背，帮助患者咳出痰液，必要时行雾化吸入治疗。
5、每日更换集尿袋，予会阴护理2次/天，膀胱冲洗2次/天，
6、、遵医嘱合理使用抗生素。
O5：患者无感染迹象。

P6：潜在并发症：压疮 及术后长期卧床有关
I6：1、保持床单清洁，整洁，干燥，无皱褶，渣屑，保持室内空气新鲜。
2、行皮肤护理2次/日，用温水擦浴。
3、定时翻身，防止局部皮肤长期受压。班班对患者皮肤进行一次全面检查及交接，及时清除发生压疮的危险因素。
4、增强营养，增强机体抵抗力。
5、注意防止摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽等形成的摩擦力和剪切力而损伤皮肤。
6、必要时骶尾部置水垫防褥疮形成；
O6：患者未发生压疮。

P7：潜在并发症：便秘 及术后卧床，肠蠕动减慢有关
I7：1、讲解便秘的危害性。
2、指导进食富含维生素、粗纤维食物，鼓励多吃新鲜蔬菜、水果，如芹菜、韭菜、香蕉、粗粮等。多饮水，200-300ml/日，预防大便干燥。
3、饭后30分钟以脐为中心，顺时针方向按摩下腹部，促进肠蠕动，帮助消化，防止便秘。
4、术前指导并训练床上大小便，术前夜于03-03 21：00给予清洁灌肠一次后患者已解大便，防止术后腹胀。
5、必要时予开塞露润便，灌肠或人工排便。
O7：患者目前无便秘发生。

P8：潜在并发症：深静脉血栓 及术后卧床，下肢血流缓慢，容易发生静脉血栓有关。
I8：1、讲解深静脉血栓形成的因素及危害性。
2、指导并协助环形按摩腓肠肌、股四头肌及主动活动膝、踝等关节，促进血流，防止肌肉萎缩
3、协助患者轴线翻身，鼓励并督促患者及早的行双下肢主、被动功能锻炼；
4、适当抬高双下肢，促进下肢静脉血液回流；
5、尽可能的早期离床活动，以利于改善下肢的血液循环
O8：患者未发生深静脉血栓。

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