循证病历--实例-2.doc

患者，刘振江，男，19岁，患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面水肿，无明显尿量减少，于当地中医院就诊，给予中药（具体用药及计量不详）治疗，未见明显好转，一周前自觉水肿加重 晨起出现颜面水肿 尿量减少 24小时尿量400-600ml 自觉尿中泡沫多 问诊化验尿蛋白++++遂以“蛋白尿入院” 尿常规：蛋白++++ 肝功能：白蛋白19g/l  24小时蛋白定量11.1g/d 低密度脂蛋白胆固醇略高 医生诊断为：肾病综合症 给予对症治疗时好时坏，为确诊一般可采取肾活检，但一般觉得有损伤。 我们是否能根据体征诊断肾病综合症呢？
构建临床问题
P：双下肢水肿5个月 加重半尿少 蛋白尿1周
I：临床体征
C：肾活检
O： 诊断肾病综合症
· 提出需要解决的临床问题
我们是否能根据体征诊断肾病综合症呢？
· 检索相关研究证据 
1.选择数据库
1. 首先检索经过评估或筛选的循证医学信息资源（二次文献数据库）：Cochrane library
2. 再考虑检索未经评估或筛选的信息资源（原始文献数据库）
        Pubmed
  2．确定检索词和检索策略
     （一）检索词
      根据构成临床问题的四要素，本病例检索可选择的检索词包括：nephrotic syndrome,diagnosis test ,,clinical examination,adults,
      (二)检索策略
     本病例采用检索词 nephrotic syndrome, nephrotic syndrome，adults，制定检索策略，{nephrotic syndrome}and {nephrotic syndrome}and{ adults },并根据检索的数据库相应调整
  3．检索相关数据库
首先检索二次文献数据库Cochrane library，未检出相关文献
再检索Pubmed,从页面左侧的“clinical queries”进入检索口“search by clinical study category”,输入”{ nephrotic syndrome,}AND{diagnostic test}AND {adults}”,在“category”下选择“diagnosis”,在“Scope”选择“broad.,sensitive search”检索出44篇文献，仔细阅读题目和摘要，发现5篇文献与我们的病例相关，结合本病案的具体情况，选择“The renal histopathological spectrum of patients with nephrotic 
syndrome: an analysis of 1523 patients in a single Chinese centre Advance Access publication 22 April 2011”一文回答了提出的临床问题。
 三、评价证据
    本研究文献“肾病综合征”一文从1993年至2007年纳入了1523个患者以“蛋白尿”为体征入院。排除了过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、糖尿病肾病、乙肝病毒相关肾炎、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病等。由此可见，该试验的纳入对象较为适当，它包括了各种可能引起蛋白尿、水肿，而又与肾病综合征相混淆的疾病，包括了蛋白尿、水肿可能由于肾功能不全引起的各种可能性。
    本研究文献“肾病综合征”一文中的金标准是肾活检评价患者的所有医疗资料，并根据肾活检组织学改变，来确定肾病综合征。 实验医师不知道患者诊断情况。由此可见，该研究选择金标准恰当，并且诊断性试验与金标准进行了独立盲法比较。
该研究纳入研究对象适当，包括了与临床实际相似的所有怀疑肾病综合征的疾病谱；与金标准进行了独立的盲法比较；不存在加合偏倚。总体印象：该研究真实性较好，研究结果值得进一步阅读。
· 临床决策
    鉴于不同医务人员体检结果的一致率差，不能单纯依靠患者体征诊断肾病综合征，需进一步行肾活检确诊。