纤支镜检查注意事项.doc

纤支镜检查注意事项
蚌埠医学院附属医院呼吸科 王安潮
一、准备
（一）患者的准备：
1、思想准备：
向患者说明检查的目的、重要性和安全性，解除患者顾虑，争取患者最大限度的合作。
2、术前全面检查
（1）全面体检
（2）各项必要的化验及特需检查。
（二）检查者：
1、充分了解患者全身情况（重点对FB的耐受性）
2、充分了解肺部病变情况，明确检查目的，以便选择FB检查的项目；
3、充分估计可能会出现的并发症及应对措施；
4、纤支镜检查室内应备有必需的急求药品与抢救设备。

二、麻醉
（一）术前用药问题：不千篇一律，因人而异，因病而异。
1、术前应用镇静剂：
（1）术前应用镇静剂，可缓解患者的紧张情绪、焦虑或恐惧，还有利于抑制喉反射和咳嗽反射及恶心呕吐；常用安定10mg，肌注，术前30分钟。
（2）年老体弱、COPD、对镇静剂高度敏感的患者，术前应用镇静剂，可诱发低氧血症及高碳酸血症，并增加纤支镜检查的并发症，因此，近年来许多人不主张术前应用镇静剂，我们也不用。
2、应用抑制呼吸道分泌物药物

（1）应用抑制呼吸道分泌的药物，可抑制粘液分泌，从而保持视野清晰、增加局麻药效果；但不能减少已有的气道分泌物；常用阿托品10mg,于术前1.5h,肌注。注射后即进行检查，达不到应有的效果；
（2）应用抑制呼吸道分泌的药物可引起口干、心率增快等副作用和心律失常、使气道分泌物粘稠等并发症。目前已有很多人不主张术前应用抑制呼吸道分泌的药物。我们认为，呼吸道分泌物十分影响纤支镜操作，无特殊情况，以应用为好。
（二）局麻药

1、利多卡因：
（1）浓度：2%
（2）剂量：2~4mg/kg/次
（3）起效时间：1~5min
（4）安全性：是目前最安全的气道局麻药，副作用少；
2、丁卡因（地卡因）：局麻起效快、效果好；
但毒副反应重，甚至可致心脏骤停和猝死。国内纤支镜检查所引起的死亡，在早期，几乎均由地卡因毒副反应所致，目前已基本不用。
（三）麻醉方法

1、鼻：肾上腺素（或麻黄素）利多卡因混合液浸泡棉纱条塞鼻，达到收缩血管和局麻双重作用；
2、咽喉部：2%利多卡因局部喷雾麻醉2~3次；
3、声带：2%利多卡因2ml滴注；
4、气管支气管：国内常用的方法有滴注法、雾化法、环甲膜穿剌法等，最常用的方法是滴注法；于左右主支气管各滴注2%利多卡因2ml；
5、活切和刷检的局部可追加2%利多卡因2ml。
利多卡因起效慢，滴注后需5min左右起作用。

三、术中监测
（一）纤支镜检查对机体的影响及对策：
1、对血气的影响：
（1）进行纤支镜检查时，病人的PaO2下降10~20mmHg，年龄越大影响越大；
（2） PaO2下降的原因：纤支镜部分阻塞管腔、 纤支镜损伤支气管粘膜、支气管痉挛、过分吸引、术前镇静药使用不当等；
（3）预防PaO2下降的措施：纤支镜检查时，操作要轻巧、尽量缩短操作时间、间断吸引分泌物、术前使用镇静药要慎重、行BAL最好用370C生理盐水、预防性吸氧；
2、术中吸氧指征：
病人吸室内空气PaO2 ＜70mmHg；
② PaCO2 ＞50mmHg；
③操作时间较长超过20min，或行BAL等特殊检查，估计PaO2下降较显著者；
④老年人、体弱或肺功能较差者，应常规在吸氧情况下行FB检查；
2、对心脏的影响及对策
（1）纤支镜检查术中心律紊乱发生率达24%~81%；表现为窦性心动过速或过缓、室早、室上性心动过速、传导阻滞、严重者发生心肌梗塞甚至心跳骤停；
（2）心律紊乱发生的危险因素：
①冠心病；
②心电图有缺血或传导阻滞改变；
③COPD疾患及FEV1 ＜50%者；
④服用心脏药物（如洋地黄）；
⑤使用氨茶碱；
⑥年龄＞60岁的患者；
（3） 心律紊乱发生的原因：
①使用阿托品；
②操作时间过长；
③低氧血症；
④碱血症；
（4）预防心律紊乱的措施：
①术前行心电图及血气分析；
②术中进行心电监护；
③术中供氧；
④ 减少操作时间；
⑤对高危人群尽量用其他方法替代。

四、纤支镜检查获取标本注意点
（一）纤支镜检查获取标本的方法：支气管活检、刷检、TBLB、BAL、经纤支镜针吸术。
1、不同部位病变采取不同的方法：
（1）支气管粘膜病变：活检、刷检及BAL；
（2）周围性肿块：TBLB、刷检及BAL；
（3）支气管外肿块及纵隔淋巴结：经纤支镜针吸术；
（4）两肺弥漫性病变：BAL 、TBLB和刷检。
2、支气管粘膜病变获取标本注意点：
（1）病变突向管腔：活检容易，应先活检，后刷检；
（2）病变沿支气管壁浸润，管壁僵硬，活检较困难，应先刷检，后活检；活检时，应使用带固定针的活检钳，活检钳尽量垂直管壁活检；
（3）粘膜下病变，粘膜表面充血水肿，较光滑，活检常表现为慢性炎症，此时活检可在同一部位进行，切去表面粘膜，可取到粘膜下深层病变组织。
3、周边性肿块获取标本注意点：
（1）采取各种方法，弄清病变确切部位，是准确取得合格标本的最基本条件；
（2）在荧光透视引导下进行检查，是活切取得成功的必要条件；
（3）通常取标本的顺序是活检→刷检→BAL；
（4）活检时，活检钳易从肿块旁边支气管滑过，不能进入肿块内，导致活检常常失败；因此，周边性肿块活检时，当活检钳抵达肿块边缘时，稍加力直刺进入肿块内活切，成功机会较多。
4、两肺弥漫性病变获取标本注意点：
（1）两肺弥漫性病变获取标本的顺序是BAL→活检→刷检；三者联合应用可提高阳性率；
（2）肺活检有在荧光透视下和无荧光透视下的“盲取” 两种方法；
（3） “盲式”肺活检，要求术者的纤支镜检查技术需十分熟练。活检通常选择在病变较密集的部位，以右下肺钳取标本最方便，但一般不选择中叶或舌段；当活检钳抵达肺边缘时，因触及胸膜，患者常感觉胸痛，此时，应将活检钳后撤2cm，于患者深吸气末张开活检钳，再嘱患者在深呼气末屏住气，活检钳向前进1 cm或遇阻力时，关闭活检钳，最大限度地钳取组织，后慢慢退出；“盲式”肺活检，通常只在一侧肺进行；
（4）在荧光透视下进行肺活检，其基本操作技术与 “盲式”肺活检相同；由于病变部位选择准确，容易获得成功；且活检钳进入深浅恰当，气胸发生率较低；
（5）BAL通常选择在中叶或舌段进行，或选择在病变密集处。
（6）刷检通常选择在病变较密集的部位进行，可重复操作。
5、纤支镜下针吸活检注意点

（1）纤支镜下针吸活检（TBNA）适应症：
①肺门、纵隔淋巴结肿大；
②气管、支气管粘膜增厚；
③气管、支气管外肿块。
（2）针吸方法

①纤支镜插入，到达针吸部位后，与胸部CT或胸片进行对比判断，确定针吸方位；
②用纤支镜专用活检针经纤支镜送入，待针头前端露出纤支镜后将针尖拔出针鞘，直视下以尽可能垂直于支气壁方向刺入病灶内，深度约0.5~1.2cm（根据CT判断进针深度），然后拔出针芯，接50ml注射器持续负压吸引，并将穿刺针上下往复穿刺抽吸3~5次，停止抽吸，将针尖退回鞘内，再退出穿刺针。将吸取物轻轻推在玻片上，涂片；如吸取物较多，让其堆集成块，送病理检查。
（3）注意点
①术者要掌握纤支镜检查技术，熟知纵隔解剖，十分了解穿刺肿块的解剖位置；
②穿刺针在到达穿刺部位前，一定先缩在外鞘内，以免损伤气管和纤支镜；
③穿刺针尽可能取垂直于支气管壁方向，从两个气管软骨环之间刺入；
④联合活检、刷检及冲洗等检查，以提高阳性率；
⑤TBNA虽较安全，但应注意气胸、出血等严重并发症发生。

五、老年人纤支镜检查注意事项
（一）老年人各器官的变化特点：
1、呼吸器官的特点：
（1）老年人呼吸道结构明显退化；
（2）呼吸功能减退：肺活量、肺总量、最大通气量及弥散功能均减低；而残气量及闭合气量逐渐增加、气道阻力增高；动脉氧分压下降。
2、老年人心血管变化：
（1）心脏增大、重量增加；
（2）心瓣膜、心内膜及乳头肌硬化→顺应性↓
（3）血管硬化及弹性↓ →冠状动脉硬化；
（4）血压↑
3、老年人免疫功能↓ →机体防御功能↓ 。
（二）老年人纤支镜检查注意事项
1、老年人纤支镜检查的安全性及并发症与年轻人比较虽无明显差异，但由于老年人上述各器官的变化特点，更易发生并发症；
2、禁忌症掌握更加严格：除纤支镜检查的一般禁忌症外，老年人容易出现下列情况，需特别注意，纤支镜检查要慎重：
①体弱、一般情况差不能耐受者；
②精神不正常，不能配合者；
③既往有慢性心血管疾病如冠心病、高血压、频发心律紊乱及主动脉瘤等；
④有慢性呼吸道疾病伴严重呼吸功能不全，PaO2 ＜60mmHg;
⑤有肺大泡、肺内动静脉瘘不宜进行检查；
3、老年人要详尽询问病史、全面仔细体检；
4、每位病人需作心电图及检查血小板、出凝血时间；有慢性呼吸系统疾病者，则需检查肺功能及动脉血气分析；
5、若发现有血压过高、心律紊乱、心电图明显异常、大咯血及上呼吸道急性感染等，应先给予相应的处理，力求符合检查要求时，才行检查；
6、患者需拍正侧位胸片，了解病变情况；若行肺活检，则术前必需作好定位，必要时拍胸部CT，协助定位；
7、操作前要向病人详细介绍检查的意义及要求，训练呼吸和屏气使患者消除顾虑，积极配合，减少因过度紧张引起的各种并发症；
8、术前必须禁食3小时以上，以防呕吐或食物返流→吸入性肺炎；
9、术前用药：因老年人对刺激反应较迟钝，若无精神紧张，可不用镇静剂，尤其是COPD患者，使用镇静药更应慎重，以防加重呼吸功能不全；老年人多年老体弱，肺功能不全，应尽量减少麻醉药用量；
10、老年人多有程度不同的心肺功能不全，纤支镜检查中需心电监护及血氧饱和度监测，一旦发现有不良反应，应立即停止操作；
11、老年人纤支镜检查最好在吸氧状态下进行；
12、进行BAL，生理盐水温度需370C左右，灌液量易偏少。
13老年人行纤支镜检查，术者操作要熟练、动作要轻柔、尽可能缩短操作时间。
5