失血性休克的麻醉(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,失血性休克患者的麻醉,苏州大学附属第一医院麻醉科,学生：沈英子,1,失血性休克的早期诊断,传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降,(,90mmHg,或较基础血压下降,40mmHg),或脉压差减少,(,20mmHg),、尿量,0.5ml/(kgh),、心率,100,min,、中心静脉压,(CVP),5mmHg,或肺动脉楔压,(PAWP),8mmHg,等指标。,2,失血性休克的早期诊断,1,、超声检查,2,、,CT,检查,3,、血常规、红细胞压积,(Hct),：,不推荐孤立地将,1,次,Hct,检测结果作为出血的评价指标。输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。,4,、血乳酸及碱缺失：,早期敏感指标。,3,大量输血,定义：大量输血是指一次输血量超过患者自身血容量的,1,到,1.5,倍，或,1,小时内输血大于,1/2,的自身血容量，或输血速度大于,1.5ml/(kg.min),。,并发症：,1.,抗凝血功能障碍,2.,低温,3.,枸橼酸中毒和低钙血症,4.,高血钾,5.,微血栓和呼吸功能不全,6.,酸碱平衡失调,7.,血型交配困难,8.,携氧功能障碍等。,4,输血指征参考标准,一、红细胞（14岁的成人标准）,内科：Hb60g/L或Hct0.20，慢性贫血患者,Hb70g/L或Hct70岁高龄），代谢率增高（高热、严重感染），严重缺氧（晕迷、各种休克），消化道活动性出血,5,输血指征参考标准,外科：Hb70g/L或Hct65岁高龄），严重缺氧（持续晕迷、难以纠正的休克），代谢率增高（高热、严重感染）,6,凝血功能的纠正,对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者,(PT,或,APTT,正常,1.5,倍,),建议输新鲜冰冻血浆,(FFP),治疗,初始剂量,10,15 ml/kg,可能需要追加剂量。,如果血浆纤维蛋白原浓度低于,1 g/L,伴明显出血,建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为,3,4 g,或冷沉淀,50mg/kg,大约相当,70 kg,成人,15,20,单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。,7,血小板的输注,推荐输血小板将血小板计数维持在,50 109/L(,等级,1C),。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在,100109/L,以上。推建初始剂量,4,8,单位浓缩血小板或,1,个单采血小板。,8,纤溶亢进,原发性纤溶亢进症时，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解，,D-,二聚体为阴性或不升高。,继发性纤溶亢进症，如血栓性疾病、,DIC,等，由于疾病前期凝血机制增强，纤维蛋白大量生成，继而引起纤溶亢进，因此,D,二聚体阳性或显著升高。,血浆,D-,二聚体这是纤维蛋白降解后的特异性产物，测定血浆,D-,二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成，从而为鉴别原发性和继发性纤溶亢进症提供重要依据。定性试验：阴性定量试验：,400g/L,。,9,液体复苏的目的,恢复有效循环血容量,保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗,维持正常止血功能,减轻,SIRS,和减少,MODS,维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡,作为多数临床治疗用药的载体,10,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,（,2008,）,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（,2006,）,低血容量休克复苏指南（,2007,）,复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。,国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。,液体复苏指南,11,心率,60mmHg,神志清楚,尿量,0.5ml/kg/h,氧输送（,600ml,）与氧消耗（,150ml,）,混合静脉氧饱和度,(SvO,2,),（,65%,）,血乳酸,3mmol/L,胃粘膜内,pH,（,pHi,）和胃粘膜内,CO,2,分压,(PgCO,2,),液体复苏目标,12,代谢性酸中毒,补碱指标：,PH,7.15,补碱原则：宁酸勿碱，少量分次,成年人,HCO3-,正常平均值按,24mmol/L,计算：补碱公式可简化为：实际补给,5%,（,m/v,）碳酸氢钠注射液（,ml,）,=24-HCO3-,测得值（,mmol/L,）,体重（,kg,）,/3,13,术后恢复,转入中心,ICU,进一步治疗：输血、血透、抗感染、补液、抑酸、加强营养、维持水电解质平衡。,14,15,