尿失禁专题宣讲.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,尿失禁,第四人民医院泌尿外科,尿失禁专题宣讲,第1页,一、,定义,（国际泌尿学会）,尿失禁：是指客观上不自主漏尿，可引发社会或卫生健康问题。,尿道内尿失禁（即传统观念上尿失禁）：膀胱内尿液经尿道溢出。,尿道外尿失禁（尿漏）尿液经异常通道溢出。,尿失禁专题宣讲,第2页,尿失禁 (incontinence),小便在不由自主情形下由尿道流出,压力性尿失禁,紧迫性尿失禁,充溢性尿失禁,真性,尿失禁,incontinence,尿失禁专题宣讲,第3页,类型分类,1.年纪：小儿性、成年性、老年性尿失禁。,2.性别：男性、女性尿失禁。,3.尿失禁特点：连续性、间断性、完全性、夜间性尿失禁,4.病因：,神经原性,、梗阻性、创伤性、精神性、先天性尿失禁。,5.尿流动力学特征：真性压力性、逼尿肌反射亢进或不稳定、假性、先天性尿失禁等。,尿失禁协会,：,真性压力性尿失禁、反射性尿失禁、紧迫性尿失禁、过分充盈性尿失禁,尿失禁专题宣讲,第4页,类型一,1.真性压力性尿失禁,一个没有逼尿肌收缩不随意尿液排出。,常见于盆底物理性损伤，如分娩手术。（因为膀胱出口功效不良，使咳嗽、弯腰或抬重物时腹内压增加能超出尿道阻力而发生漏尿）。,尿失禁专题宣讲,第5页,类型二,2.反射性尿失禁（反射性神经源性膀胱）,是因为逼尿肌反射过分和或尿道不随意松弛而造成尿液排出。,常见于骶髓以上节段脊髓完全性损伤，造成上行感觉传导中止而使皮质无法感知膀胱进行性扩张，而且桥脑旁正中网状结构下行抑制排尿纤维也被中止。（尿便靠骶髓中枢反射活动控制）。当膀胱充盈到一定容积，骶神经传入纤维激活骶髓排尿中枢使逼尿肌无抑制性反射性收缩而造成尿失禁，所以时逼尿肌收缩很不连续故膀胱排空也不完全。,临床表现：无尿意，间歇性不自主排尿，不能自行控制，,“自动膀胱”,尿失禁专题宣讲,第6页,类型三,3.紧迫性尿失禁（无抑制性神经源性膀胱）,逼尿肌不稳定时发生,常见于,（1）,骶髓以上脊髓不完全损伤或者是广泛上运动神经元损伤（即皮质和锥体束病变使抑制减弱），造成了一个活动亢进或痉挛膀胱。如多发性硬化、痴呆、脑血管病和帕金森病。,（2）,局部受激惹也能够造成紧迫性尿失禁，以下尿道感染或膀胱炎。,临床表现：尿急、尿频和遗尿三联征。当担心、压力时出现紧迫排尿愿望，常与排尿不尽感觉相关联。与反射性尿失禁有显著不一样。,尿失禁专题宣讲,第7页,类型四,4.过分充盈性尿失禁（自主性、无张力性、运动麻痹性神经源性膀胱）,是与膀胱过分膨胀相关不随意尿液遗失。,常见于下运动神经元传导受阻（如脊髓受压），以及任何妨碍尿外流原因（如药品、肿瘤、良性狭窄和前列腺肥大造成尿道狭窄、受压，或括约肌协同失调排尿频率减低膀胱过分充盈）,临床表现：尿不完全排空。按压造成排尿，尿流相当慢并有中止，排空后仍有尿淋漓，与压力性尿失禁类似。紧迫性尿失禁出现在膀胱内压力超出尿道括约肌抵抗压力时。但过分充盈陛尿失禁出现在膀胱内基线压力增高，即膀胱过分充盈扩张。膀胱顺应性很差。,尿失禁专题宣讲,第8页,排尿解剖、生理学基础,排尿神经控制是复杂，包含自主神经和中枢神经通路。,在神经轴不一样水平有三个不一样排尿控制中枢，分别位于皮质、桥脑和脊髓，它们共同控制和协调排尿过程。,尿失禁专题宣讲,第9页,排尿解剖基础,2.桥脑排尿控制中枢，位于桥脑旁正中网状结构内，即桥脑喙部。包含两组神经元：,(1)中间部分为桥脑排尿中枢,(2)旁边包含桥脑存尿中枢,桥脑排尿中枢，接收来自脊髓相关膀胱担心程度感觉信息并与皮质排尿控制中枢联络。,桥脑排尿控制中枢是排尿反射枢纽，含有,控制逼尿肌反射,使其连续收缩以确保膀胱完全排空功效。,尿失禁专题宣讲,第10页,排尿解剖基础,1.皮质排尿控制中枢又包含两个部分：,(1)额叶中央上部和胼胝体膝部逼尿肌中枢；,(2)顶叶中央阴部感觉运动区(,控制尿道外括约肌中枢,),皮质排尿控制中枢搜集来自分散于其它皮质和丘脑广泛区域信息，这些信息帮助其确定适当排尿指令，也接收来自下级中枢相关膀胱膨胀信息，并对是否允许桥脑中枢公布膀胱排空指令做出决定。能够了解它为排尿通路最终决定者，受意识控制，控制随意排尿。,尿失禁专题宣讲,第11页,排尿解剖基础,以上三个排尿中枢也调整着排尿自主神经控制过程。自主神经感觉纤维传递关于膀胱壁担心度(副交感)和因为这种担心造成疼痛(交感)信息抵达脊髓排尿控制中枢。自主神经传出通路经过桥脑排尿中枢。,1.副交感神经：刺激逼尿肌收缩，抑制尿道平滑肌收缩，完成排尿。,2.交感神经：帮助尿道平滑肌收缩，松弛逼尿肌，抑制排尿。,在外周部分，阴部神经核团传出轴索经由阴部神经支配外尿道括约肌。阴部神经感觉成份传递着排尿相关感觉信息经过尿道抵达阴部神经核团，再经过桥脑排尿中枢抵达感觉皮质和皮质排尿中枢。,3.膀胱：膀胱壁包含着横纹肌，它一部分纤维在近端尿道内形成襻，起关闭近端尿道括约肌作用，这对没有内括约肌女性尤其主要。,尿失禁专题宣讲,第12页,排尿生理过程,尿量未达基线，尿道括约肌关闭（交感纤维及阴部神经元），膀胱壁担心度低（副交感传出纤维及交感神经抑制作用），控制逼尿肌运动神经元经过核上控制而被抑制 当尿液增多，刺激膀胱壁感受器,骶髓排尿中枢桥脑排尿中枢,额叶排尿中枢,排尿,桥脑排尿中枢,解除骶髓排尿中枢核上性抑制,排空开始,骶髓排尿中枢刺激逼尿肌收缩激活排尿动作并协调尿道括约肌兴奋性以保持尿流。逼尿肌收缩改变了一些逼尿肌纤维和尿道物理关系，造成了近端尿道物理性开放。尿道横纹肌收缩，深入开放了中段尿道逼尿肌收缩。最终预防尿失禁是经过皮质直接控制支配外尿道括约肌阴部神经核团。,尿失禁专题宣讲,第13页,病例分享,病史,额叶排尿中枢异常通常与精神失常相关联。,（,注意,皮质对外尿道括约肌随意控制并不经常受到精神状态失常影响，就像精神状态不影响运动皮质一样,）,。脑血管病或脑肿瘤包括了运动区，就会影响这个传导通路。,可疑,脊髓病变,，可见,反射性或紧迫性尿失禁,，,必须马上进行针对脊髓疾病检验,过长体力劳动、难产和腹部手术可提醒压力性尿失禁,许多药品治疗对膀胱功效含有临床效果，同时含有自主神经系统副作用。抗交感神经药品可造成压力性尿失禁。三环类抗抑郁药品和其它抗胆碱药品治疗可能引发排尿间隔延长和过分充盈性尿失禁。拟副交感(神经)药品可能造成逼尿肌不随意收缩和紧迫性尿失禁。,尿失禁专题宣讲,第14页,定位,体格检验,重点,是确定尿失禁患者是上运动神经元体征还是下运动神经元体征，以及感觉和自主神经系统通路是否完整,。,强调几个不是常规,检验方法,1.,肛门反射,：划肛门附近皮肤。,2.,球海绵体反射,：轻触压阴蒂；牵拉耻骨上或尿道内福氏尿,管,；,接触尿道或膀胱黏膜,。,以上两个发射,能够引出盆底肌肉和肛门括约肌收缩,，以了解,骶神经根情况,。,3.,肛门括约肌检验：对进入肛门检验指抵抗能力和患者随意收缩肛门括约肌能力。,尿失禁专题宣讲,第15页,定位,体格检验,肛门括约肌随意收缩能力不但是括约肌神经支配完整性表达，也是其与额叶排尿控制中枢联络表现。,括约肌随意收缩丧失但保留一定张力提醒骶髓以上病变，若张力也同时降低提醒骶髓或周围部分异常。,尿失禁专题宣讲,第16页,定位,辅助检验,（一）,括约肌肌电图,：因为尿道和肛门,括约肌神经支配是相同，受骶髓第一至第四节段神经根支配,，所以进行肌电图检验时惯用肛门括约肌代,替尿道括约肌,。,1.,运动皮质异常,：,表现为不能按指令随意收缩括约肌。,2.,额叶和脑干以上病变,：,表现为逼尿肌过分反射性收缩，伴随尿道括约肌松弛和肌电图上兴奋性降低。,尿失禁专题宣讲,第17页,定位,辅助检验,3.,在下位脑干和脊髓病变,：,括约肌肌电图表现为正常，而尿动力学检验可证实逼尿肌反射亢进。,4.,下运动神经元病变：在失神经支配2-3周后，括约肌肌电图表现为纤颤和巨大、多相电位。,如,排尿反射显著降低，普通不出现完全干扰相,，,这些现像常出现于多系统萎缩患者，因为他们骶髓节段前角细胞已经缺失。,（二）,尿动力学检测,尿失禁专题宣讲,第18页,治疗,（一）,物理治疗,1.,膀胱训练：定时排尿，适合用于反射尿失禁,（患者即使没有尿意，,放松和转移注意力有利于抑制排尿紧迫感,）,。,2.,盆底练习,、,肥胖患者减轻体重,、,降低含咖啡饮料摄取,、戒烟以防止其引发慢性咳嗽,：适合用于压力性尿失禁,。,3.,间断性留置导尿管：适合用于过分充盈性尿失禁,。,尿失禁专题宣讲,第19页,治疗,（二）,药品治疗,1.压力性尿失禁,（1）,肾上腺受体激动剂：,（,可使平滑肌收缩，,增加膀胱排空阻力,，,对严重压力性尿失禁患者是有益,。,),如假麻黄素和盐酸苯丙醇胺,。但,可造成高血压和心律失常,。,（2).,三环类抗抑郁药：,（,其,抗胆碱特征和肾上腺能作用可造成尿道阻力增加,，,对压力性尿失禁有益,。,）如,丙咪嗪,。但可引发心律失常和抗胆碱副作用如口干。,(3).雌激素与,肾上腺受体激动剂适用：可有效降低压力性尿失禁。机制可能是雌激素诱导节后a-2肾上腺受体增加。,尿失禁专题宣讲,第20页,治疗,（,二）,药品治疗,2.反射性尿失禁,经过抗胆碱药品降低膀胱收缩性以及,肾上腺受体激动剂(如假麻黄素)增加尿道阻力。,（1）,抗胆碱药品：,（能够降低亢进膀胱反射）如,托特罗定,。,适适用于反射性尿失禁及紧迫性尿失禁,。副作用,有口干和困倦，对老年人尤其显著。,（2）,CCB：能够增加膀胱容积,。对减轻尿,急感觉有效,。,临床受限,原因,是与抗抑郁和抗心律失常药适用时引发心律失常,。,3.过分充盈性尿失禁(目标改进排空困难。）,（1）胆碱能药品：如氨甲酰甲胆碱。,（2）a肾上腺受体拮抗剂：如酚苄明 可降低尿路阻力,尿失禁专题宣讲,第21页,临床诊疗流程,初始评定,外周病变：包含外周神经损伤，比如直肠、宫颈癌而行盆腔大手术之后去神经改变，也包含脊髓下段损伤(圆锥马尾病变)，如椎间盘突出等。,脑桥下中枢病变：骶上一脑桥下脊髓病变(如创伤),脑桥上中枢病变：如脑血管意外、中风、帕金森病、多发性硬化等,尿失禁专题宣讲,第22页,临床诊疗流程,临床评定,尿动力学(视需要考虑同时影像肌电图检验),尿路影像学：假如异常，肾扫描,尿失禁专题宣讲,第23页,临床诊疗流程,诊疗及治疗,压力性尿失禁,定时排尿,外部装置,填充剂治疗,吊带,尿失禁专题宣讲,第24页,临床诊疗流程,诊疗及治疗,尿失禁伴排空不良,间歇导尿,阻滞剂,膀胱内电刺激,膀胱压迫,尿失禁专题宣讲,第25页,临床诊疗流程,诊疗及治疗,反射性尿失禁,无DSD：触发排尿；抗胆碱药+间歇导尿；神经刺激+间歇导尿,有DSD：抗胆碱药+间歇导尿；外括约肌切断术；骶神经去传入术；自体膀胱扩大术；尿道改流术,尿失禁专题宣讲,第26页,临床诊疗流程,诊疗及治疗,反射性尿失禁、尿急综合症,能动：行为疗法；抗胆碱药；神经刺激；自体膀胱扩大术,不能动：外部装置；留置导尿抗胆碱药,尿失禁专题宣讲,第27页,