妊娠与肾脏专题知识讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠与肾脏专题知识讲座,妊娠与肾脏专题知识讲座,第1页,内 容,一,、,妊娠期肾脏解剖和生理功效改变,二、肾脏疾病妊娠问题,三、妊娠与高血压,妊娠与肾脏专题知识讲座,第2页,一、妊娠期肾脏解剖和生理功效改变,妊娠与肾脏专题知识讲座,第3页,肾脏解剖改变,肾脏长径增加约,1cm,，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧显著,与激素及机械性梗阻相关,妊娠,3,月内出现，连续至分娩后,12,周,Lindheimer MD,，,et al.Semin Nephrol 4,：,195,，,1984,妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高,妊娠与肾脏专题知识讲座,第4页,肾功效改变,妊娠早期,GFR,和,ERPF,增加,50%,Scr,及,BUN,下降,0.5mg/dl,及,9mg/dl,尿蛋白,/,尿酸盐,/,葡萄糖,/,氨基酸增加,肾血流量及集合系统容量增加,妊娠与肾脏专题知识讲座,第5页,血电解质改变,血渗透压,降低,10mosm/l,血钠,下降,5mEq/l,血钾,水平正常或低于非妊娠妇女,0.3mEq/l,血,HCO,3,-,下降约,4mEq/L,妊娠与肾脏专题知识讲座,第6页,特殊性,看似正常肾功效、血压，妊娠早期已属不正常,Scr70.7umol/L,、,Ccr,120ml/min,提醒可能存在肾脏疾病,血压,130/80mmHg,提醒可能存在高血压,妊娠与肾脏专题知识讲座,第7页,二、肾脏疾病妊娠问题,妊娠与肾脏专题知识讲座,第8页,妊娠对肾脏疾病患者影响,Katz,等对,89,名肾病妇女,121,次妊娠分析表明,孕前,肾功效正常或,SCr1.5mg/dl,大多转归良好,妊娠成功率达,95%,Katz AI.,Kidney Int 54,，,1998,，,2056,妊娠与肾脏专题知识讲座,第9页,孕前,Cr 1.5mg/dl3mg/dl,患者,不宜妊娠,胎儿,存活率仍可达,90%,但胎儿宫内发育迟缓、早产发生率,50%,孕妇,1/3,者肾功效进行性恶化，,25%,不可逆,妊娠中后期高血压发生率,30%,妊娠对肾脏疾病患者影响,妊娠与肾脏专题知识讲座,第10页,妊娠期肾病综合征,NS,患者标准,不宜妊娠,若已怀孕,-,孕早中期应及时,中止妊娠,-,晚期需定时监测,-,血浆白蛋白,/,血压、肾功效,/24h,尿蛋白定量,蛋白和钠盐摄入标准上不作严格限制,中小剂量激素治疗,禁用免疫抑制剂,适当支持疗法,妊娠与肾脏专题知识讲座,第11页,原发性肾小球肾炎与妊娠,微小病变患者妊娠过程通常顺利,局灶节段硬化性肾小球肾炎，妊娠后风险,与 受孕后患者血压、肾功效及蛋白尿相关,IgA,肾病早期已表现出显著高血压或是轻度,肾功效不全者，胎儿死亡率高,膜性肾病患者胎儿预后相对很好,膜增殖性肾小球肾炎预后较差,妊娠与肾脏专题知识讲座,第12页,建 议,以往有肾小球病变年轻妇女，若希望怀孕者，最好在孕前有肾脏病理和全方面肾功效检验（,Upro/24h,、,BP,、,Scr,、,Ccr,、,BUN,、,UA,等）。,肾小球源性血尿不是妊娠反指征,大量蛋白尿、未控制高血压、肾功效不全者不宜妊娠,妊娠与肾脏专题知识讲座,第13页,对肾脏影响,SLE,合并,LN,患者,病情加重,易并发先兆子痫,肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异,妊娠时疾病缓解,6,个月 发生率,7.3%,妊娠时疾病处于活动期 发生率,61-67%,LN,患者流产危险性增加,75%,疾病停顿活动最少,6,月以上,最好,2,年,!,SLE,及,LN,妊娠,妊娠与肾脏专题知识讲座,第14页,对妊娠流产影响,约有,20%30%,发生流产,危险原因,LN,伴低补体血症,抗,ds-DNA,抗体水平增高,抗磷脂抗体阳性,SLE,及,LN,妊娠,妊娠与肾脏专题知识讲座,第15页,抗心肌磷脂抗体（,+,）者,易重复早期流产,胎儿死亡率显著增加,抗,SS-A/SS-B,（,+,）者,胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大,新生儿狼疮,被动传递自体免疫性疾病,发生率为,5%,SLE,及,LN,妊娠,妊娠与肾脏专题知识讲座,第16页,妊娠期狼疮治疗,再三权衡,SLE,活动度及药品对母子不良影响,防止使用引发胎儿畸形药品,环磷酰胺和氨甲蝶呤 禁用,硫唑嘌呤尚可应用,MMF,、环孢素,A,尚无大组临床验证,亲密监测血清学指标,妊娠与肾脏专题知识讲座,第17页,妊娠期活动,LN,者,糖皮质激素标准疗法,孕前已停用者 孕期,5-10mg/d,孕前,5-15mg,者 孕期适当加量,严重恶化者 加强治疗及时终止妊娠,产后阶段激素应用,分娩当日静脉给地塞米松或甲强龙,产后激素剂量适当增加,2-4,周逐步减量,产后亲密监测血清指标，加强随访,妊娠期狼疮治疗,妊娠与肾脏专题知识讲座,第18页,血小板降低者,皮质类固醇,静脉应用免疫球蛋白,抗心肌磷脂抗体（,+,）者,肝素或,LMWH,小剂量阿司匹林,孕早期严密监护,血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗,妊娠期狼疮治疗,妊娠与肾脏专题知识讲座,第19页,DN,患者妊娠问题,妊娠期母体代谢改变,外周组织抗胰岛素作用增强,妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足,脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加,肝糖原异生作用减弱,胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低,妊娠与肾脏专题知识讲座,第20页,妊娠对糖尿病影响,妊娠加重糖尿病,胎儿摄取葡萄糖和氨基酸,胎盘激素抗胰岛素作用,妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加,70%,增殖性视网膜病变发生率增加（高达,25%,）,DN,患者妊娠问题,妊娠与肾脏专题知识讲座,第21页,糖尿病肾病,胎儿影响,可造成早产、先天性畸形、巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、,胎儿宫内发育停滞、胎儿低血糖症,对孕妇影响,流产率,15%,产科感染发生率,15%,肾功效恶化者较少,蛋白尿增多和高血压加重非常普遍，但往往可逆,妊娠与肾脏专题知识讲座,第22页,糖尿病肾病,妊娠与肾脏专题知识讲座,第23页,DN,患者中止妊娠指征,重度妊高症,/,子痫,酮症酸中毒,严重肝肾损害,恶性、进展性增殖性视网膜症,动脉硬化性心脏病,严重感染,妊娠与肾脏专题知识讲座,第24页,DM,患者妊娠提议,DM,无显著并发症者并非妊娠反指征，严格控制血糖,提议胰岛素治疗,DN,者不宜妊娠,妊娠与肾脏专题知识讲座,第25页,三、妊娠期高血压疾病,妊娠与肾脏专题知识讲座,第26页,妊娠,期高血压疾病,定 义,妊娠诱发,高血压和,妊娠前,已经存在高血压,分 类,妊高征,在妊娠,20,周后发生高血压,130,/,90,mmHg,或血压较孕前或孕早期升高,收缩压,30mmHg,和,/,或 舒张压,15mmHg,任何原因引发慢性高血压,在慢性高血压基础上合并先兆子痫,妊娠与肾脏专题知识讲座,第27页,判别诊疗,妊娠与肾脏专题知识讲座,第28页,判别诊疗,妊娠与肾脏专题知识讲座,第29页,首选药品,甲基多巴,中枢性突触前,2,受体,激动剂主要从肾脏代谢,可乐定,硝苯地平,3.,妊娠期高血压疾病治疗,二线药品,拉贝洛尔,用于高血压急症,肼苯哒嗪,主要用于先兆子痫治疗,口服已较少用,哌唑嗪,妊娠与肾脏专题知识讲座,第30页,慎用或禁用药品,-,利尿剂,孕期降低应用,孕 妇,加重血容量不足,电解质紊乱,婴 儿,新生儿黄疽,-,受体阻滞剂,在孕早中期均不宜使用,孕妇,可经过胎盘,降低子宫胎盘供血,胎儿,减慢胎儿心率,宫内发育迟缓,妊娠与肾脏专题知识讲座,第31页,转换酶抑制剂及血管担心素受体拮抗剂,妊娠期禁用,致子宫缺血,引发胎儿生长迟缓,羊水过少,先天畸形,新生儿肾衰,妊娠与肾脏专题知识讲座,第32页,快速终止妊娠,指征,发生严重高血压,视神经乳头病变,肾功效减退,Hellp,综合征,妊娠期高血压疾病治疗,妊娠与肾脏专题知识讲座,第33页,慢性肾脏病患者妊娠期管理,产前咨询,多学科合作,加强监测,平衡饮食,控制血压,监控先兆子痫,总 结,妊娠与肾脏专题知识讲座,第34页,THANKS,妊娠与肾脏专题知识讲座,第35页,（一）、先 兆 子 痫,定 义,（,preeclampsia,）,指孕中晚期出现高血压、蛋白尿、水肿,血压普通在产后,12,周,-6,个月内恢复。,妊娠与肾脏专题知识讲座,第36页,临床表现,头痛,/,视力含糊,/,腹痛,/,体重快速增加,/,旦白尿,并发左心衰、肺水肿,累及神经系统,血液系统受累表现为,血栓性血小板降低性紫癜,Hellp,综合征,先兆子痫伴溶血,肝酶升高,血小板降低,妊娠与肾脏专题知识讲座,第37页,肾脏病理,光 镜,肾小球毛细血管内皮细胞病,肾小球缺血，内皮,/,系膜细胞肿胀,基质扩张，见血栓、纤维素样物质和泡沫细胞,新月体罕见,电 镜,脂质在内皮细胞内聚集,免疫荧光,非特异性免疫球蛋白肾小球沉积,病理改变在分娩后,24,周快速消退并恢复正常,妊娠与肾脏专题知识讲座,第38页,glomerular capillary endotheliosis,肾小球缺血，内皮,/,系膜细胞肿胀,妊娠与肾脏专题知识讲座,第39页,脂质在内皮细胞内聚集,妊娠与肾脏专题知识讲座,第40页,（二）、慢性高血压,孕,20,周以前即出现高血压,25%,可能发生先兆子痫,早产,/,胎儿宫内生长迟缓,/,死胎发生率亦较高,多数为原发性高血压，亦可继发于其它情况,提议查继发原因以明确诊疗,妊娠与肾脏专题知识讲座,第41页,（三）、慢性高血压合并先兆子痫,在孕中后期血压有深入升高,若同时出现蛋白尿、水肿等症状,提醒并发先兆子痫,极易母体并发症并危及胎儿,需及早终止妊娠,妊娠与肾脏专题知识讲座,第42页,终止妊娠,唯一绝对有效,考虑母婴两方面,均相对稳定,尽可能延长胎儿在母体时间,促进肺成熟,先兆子痫预兆,终止妊娠,1.,先兆子痫治疗,妊娠与肾脏专题知识讲座,第43页,1,）解 痉,硫酸镁 预防治疗子痫最有效,用 法,：,4-6g,，总量不超出,30g/24h,注意事项,：,严密监测血镁浓度,2,）降 压,血压下降,不降低先兆子痫发生,可降低心脑血管各种并发症,控制目标,舒张压,90,100mmHg,血压下降过快、过低影响胎盘灌注，使胎儿缺血、缺氧,首选药品,硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔,1.,先兆子痫治疗,妊娠与肾脏专题知识讲座,第44页,2,、慢性高血压合并妊娠治疗,有慢性高血压孕妇,如孕前血压仅轻度升高且无并发症，孕早期停用任何降压药,血压生理性降低,降压药有可能会影响胎儿,舒张压在,110mmHg,以上则需治疗,选取对胎儿无害药品,妊娠与肾脏专题知识讲座,第45页,